La tomodensitométrie est aussi plus couramment appelée scanner.
1- Définition
Développé depuis les années 1970 à l’aide de l’informatique, le scanner (également appelé tomodensitométrie) est un examen d’imagerie permettant d’obtenir des images en 2D ou en 3D grâce à la superposition de coupes anatomiques. Les coupes anatomiques sont obtenues par rayon X. L’irradiation est 5 à 6 fois supérieure à une radiographie. Le scanner se décline en 3 grandes catégories. Il y a le scanner sans injection, avec injection de produit de contraste et le scanner vasculaire (angioscanner).
Scanner
2- Préparation du patient
Tenue adaptée (casaque/blouse d’opéré souvent dans les hôpitaux).
Bracelet d’identité sur le patient et sur le lit.
Le patient doit être perfusé, de préférence, avec un cathéter 18 ou 20 G. Pour un adulte, un cathéter 22G pose des soucis de pression avec le produit de contraste.
Ne videz pas la vessie sauf prescription (facilite l’identification de celle-ci sur les images).
Informer le patient, répondre à ses questions.
Repas normal ou léger, pas de nécessité d’être à jeun pour la plupart (sauf prescription).
ATTENTION aux patients diabétiques non insulinodépendant (metformine, januvia…), en cas de scanner injecté (élimination rénale)
…
3- TDM non injectée
Utilisé essentiellement dans la recherche d’accident vasculaire cérébral (AVC) au delà de 4h30 après apparition des signes. Avant et si pas de contre-indication, il est préférable d’effectuer une IRM en vue d’une thrombolyse. Elle ne nécessite pas de surveillance particulière.
4- TDM avec injection
C’est le scanner le plus souvent réalisé. Il touche la sphère ORL (traumatisme, cancer…), l’abdomen (cancer, infection, traumatisme…), les poumons (cancer, COVID,…), parfois le cerveau (hémorragie cérébrale, recherche de métastases, migraines…), les reins (cancer…), bodyscan pour les AVP,…
Surveillance :
hydratation pour éliminer le produit de contraste (élimination rénale)
réaction allergique
…
5- TDM vasculaire
Cette procédure de scanner vise les vaisseaux. On parle alors d’angioscanner dans la recherche d’embolie pulmonaire, de coroscanner avant la programmation éventuelle de coronarographie ou pour des bilans pré opératoires de cardiologie. Il est possible d’utiliser cette méthode pour la recherche d’anomalies du tronc supra-aortique ou de divers problèmes vasculaires (cérébraux, membres supérieurs ou inférieurs, poumons,…).
Pour le coroscanner:
Cathéter 18 G fortement conseillé
A jeun selon prescription
…
La surveillance sera la même que pour le scanner injecté.
Pour le scanner injecté et le scanner vasculaire, il est primordial de connaître la fonction rénale du patient. On évite également de faire deux fois l’examen dans la même semaine pour ne pas surcharger le rein. C’est d’autant plus vrai chez les sujets âgés ou diabétiques non insulino requérant.
Ci dessous, vous trouverez une planche d’images de scanner abdominal.
Pour le scanner, il existe une technique appelée VR : volume rendering. Cela ressemble à un traitement 3D de l’image reçue par le scanner. Ne vous emballez pas. Au mieux, cela donnera une reconstruction plus visuelle. Cette technique est souvent utilisée pour visualiser des fractures ou des traumatismes importants (arme à feu, avp…)
Ici nous voyons bien le traumatisme de la face et de la boîte crânienne.
Les antidépresseurs font partie des avancées majeures des dernières années.
1- Rappels concernant l’épisode dépressif majeur
L’épisode dépressif majeur (EDM) se définit comme étant un fléchissement durable de l’humeur avec la présence d’une douleur morale importante, d’une inhibition psychique, accompagnés d’idées noires et/ou suicidaires.
Les critères permettant son diagnostic sont référencés dans le DSM V(Manuel diagnostique de référence des maladies psychiques).
Au moins cinq des symptômes suivants doivent avoir été présents pendant une même période d’une durée de deux semaines et avoir représenté un changement par rapport au fonctionnement antérieur; au moins un des symptômes est soit une humeur dépressive, soit une perte d’intérêt ou de plaisir.
Humeur dépressive présente pratiquement toute la journée, presque tous les jours.
Diminution marquée de l’intérêt ou du plaisir pour toutes ou presque toutes les activités pratiquement toute la journée, presque tous les jours.
Perte ou gain de poids significatif en l’absence de régime, ou diminution ou augmentation de l’appétit tous les jours.
Insomnie ou hypersomnie presque tous les jours.
Agitation ou ralentissement psychomoteur presque tous les jours.
Fatigue ou perte d’énergie tous les jours.
Sentiment de dévalorisation ou de culpabilité excessive ou inappropriée presque tous les jours.
Diminution de l’aptitude à penser ou à se concentrer ou indécision presque tous les jours.
Pensées de mort récurrentes, idées suicidaires récurrentes sans plan précis ou tentative de suicide ou plan précis pour se suicider.
Les symptômes induisent une souffrance cliniquement significative ou une altération du fonctionnement social, professionnel ou dans d’autres domaines importants.
Les symptômes ne sont pas imputables aux effets physiologiques directs d’une substance ou d’une affection médicale générale.
2- Définitions et généralités
Les antidépresseurs sont des médicaments capables de corriger les dérèglements dépressifs de l’humeur.
Ce sont des stimulants psychiques(psychoanaleptiques) mais leur action sélective sur la régulation de l’humeur les distingue des autres stimulants de la vigilance (ex : amphétamines).
Schématiquement les antidépresseurs agissent :
sur l’humeur triste : action thymoanaleptique.
sur l’anxiété : action sédative et/ou anxiolytique.
sur l’inhibition : action psychotonique ou désinhibitrice, diminution de l’inhibition et de l’asthénie pouvant alors favoriser un passage à l’acte autoagressif en début de traitement (levée d’inhibition : c’est le risque de passage à l’acte suicidaire après environ une semaine de traitement, entre le 6ème et le 12ème jour, suite à une brusque inversion de l’humeur. Les symptômes dépressifs sont toujours là mais le patient a retrouvé une force physique suffisante pour passer à l’acte. Les antidépresseurs agissent en premier sur la fatigue et le ralentissement psychomoteur avant d’agir d’un point de vue thymique).
3- Physiopathologie
L’état de stress favorise la production d’hormones surrénaliennes qui vont entraîner une hausse du taux de glucocorticoïdes. Normalement, il existe un rétrocontrôle qui bloque cette production excessive. Chez les personnes déprimées, il ne fonctionne pas. La production se réalise alors en excès ce qui entraîne une altération des différents systèmes de neurotransmission.
La sérotonine, la noradrénaline, la dopamine sont des neurotransmetteurs impliqués dans les processus de la dépression, de l’humeur, de l’éveil ou encore de l’activité motrice.
Lors d’un épisode dépressif, ces neurotransmetteurs sont en quantité insuffisante.
Les antidépresseurs permettent une augmentation du taux de neurotransmetteurs dans les synapses. Cette augmentation résulte soit d’une inhibition de la recapture des neurotransmetteurs soit d’une augmentation de leur libération ou encore d’une diminution de la dégradation des neurotransmetteurs.
On distingue donc les antidépresseurs selon la sélectivité de leur action au niveau des neurotransmetteurs :
Les antidépresseurs imipraminiques ou tricycliques.
Les inhibiteurs de la monoamine oxydase (IMAO).
Les inhibiteurs sélectifs de la recapture de la sérotonine(ISRS).
les inhibiteurs de la recapture de la sérotonine et de la noradrénaline(IRSNA).
Les antidépresseurs noradrénergiques et sérotoninergiques spécifiques(NASSA).
4- Indications
Épisode dépressif majeur caractérisé, d’intensité modérée et sévère.
Prévention des attaques de panique, troubles phobiques.
Troubles obsessionnels compulsifs.
Psychoses chroniques, évolution des formes déficitaires de la schizophrénie en association avec un neuroleptique incisif par exemple.
Akinésies dans la maladie de Parkinson.
Énurésies, dysthymies et troubles du comportement chez l’enfant.
Algies rebelles neuropathiques ou cancéreuses.
5- Utilisation
L’administration est réalisée à des doses progressives, jusqu’à l’obtention d’une posologie efficace sur une période suffisante afin d’éviter une rechute (4 à 6 mois au minimum).
La posologie peut être modifiée en fonction d’une efficacité jugée insuffisante après 15 jours de traitement, de l’apparition d’effets indésirables trop handicapants, de la tolérance par le patient, de son état clinique…
L’arrêt du traitement est progressif afin de prévenir et d’éviter un effet rebond ou une rechute, il n’existe pas de dépendance physique.
Le choix de l’antidépresseur se fait en fonction des habitudes du prescripteur, du respect des indications et des contre-indications, des effets indésirables possibles, de l’état clinique et somatique du patient, de l’instauration en ambulatoire ou en milieu hospitalier, de la sévérité de l’épisode dépressif…
L’administration se fait le plus souvent per os mais peut aussi se réaliser en intraveineuse avec certaines thérapeutiques et si le besoin d’une efficacité très rapide est nécessaire. Les comprimés sont administrés en 1 à 3 prises quotidiennes en privilégiant les antidépresseurs sédatifs le soir et les psychotoniques le matin.
Si le traitement est initié en milieu hospitalier :
Les IRSNA sont utilisés en 1ère intention?
Si après 4 à 8 semaines le traitement est jugé efficace et la réponse complète , il est alors poursuivi entre 6 mois et 1 an à dose efficace puis arrêter progressivement en ambulatoire.
Si la réponse est insuffisante, alors il y a recours aux tricycliques.
Si la réponse est toujours insuffisante il pourra alors y avoir recours à l’électroconvulsivothérapie (ou sismothérapie) dans les formes mélancoliques ou si le risque suicidaire est trop élevé.
Si le traitement est initié en ambulatoire :
Les ISRS ou IRSNA seront utilisés en 1ère intention.
Si la réponse est insuffisante, essai d’une 2nde molécule similaire puis tricycliques.
6- Éducation patient
L’éducation thérapeutique peut permettre une amélioration de l’observance chez le patient, elle fait partie intégrante du rôle propre de l’infirmier.
Elle peut prendre la forme d’un rappel concernant les processus ayant amené à l’épisode dépressif majeur, les effets attendus des traitements mis en place, le délai d’action non immédiat, le risque d’apparition d’effets indésirables et la conduite à tenir s’ils apparaissent, les règles hygiéno-diététiques à respecter, l’importance de l’observance du traitement même au-delà de la rémission des symptômes, l’importance d’un suivi régulier avec un professionnel de santé. Le but étant de favoriser le meilleur confort de vie pour le patient prenant un traitement antidépresseur.
L’action antalgique se définit par tout procédé ayant pour principe d’activité la diminution de la douleur.
1- Rappels sur la douleur
Selon l’ISAP (Association internationale pour l’étude de la douleur), la douleur est définie par une expérience sensorielle et émotionnelle désagréable en réponse à une atteinte tissulaire réelle ou potentielle ou décrite en ces termes. La douleur repose sur le ressenti du patient ce qui rend son évaluation subjective.
Il existe deux types de douleurs :
Les douleurs aiguës : liées à une atteinte tissulaire brutale et de durée brève
Les douleurs chroniques : elles sont persistantes et récurrentes et évoluent depuis plus de 3 mois et qui ont une répercussion sur la vie quotidienne du malade.
2- Définition des antalgiques
Les antalgiques, aussi appelés analgésiques, sont des substances qui visent à lutter contre la douleur.
Selon l’OMS (Organisation Mondiale de la Santé), les antalgiques sont classés en 3 paliers :
Palier I : antalgiques périphériques (douleurs légères à moyennes)
Palier II : antalgiques centraux faibles (douleurs moyennes à intenses)
Palier III : antalgiques centraux forts (douleurs très intenses à rebelles)
3- Palier I : antalgiques non opiacés
a- Le paracétamol (Efferalgan®, Dafalgan®, Doliprane®, Perfalgan®,…)
Propriétés analgésiques et antipyrétiques
Prise toutes les 6 à 8 heures.
Pic d’action entre 30 minutes et 2 heures.
Contre-indications : insuffisance hépatique ou allergie connue.
Effets indésirables : hépatotoxicité si surdosage, rares allergies.
Contre-indications : allergie connue, asthme, insuffisances respiratoire et hépatique sévères, allaitement, enfants de moins de 12 ans.
Effets secondaires : constipation, somnolence, nausées, vomissements, vertiges, allergie, bronchospasmes, douleurs abdominales, risque de dépendance et de syndrome de sevrage.
Contre-indication : intolérance aux opiacés, insuffisance respiratoire et hépatique grave, épilepsie, enfant de moins de 15 ans, allaitement, grossesse.
Contre-indications : allergie, antécédents de convulsions, glaucome, adénome de la prostate, enfants de moins de 15 ans, insuffisances hépatique et rénale sévère
Mélange Equimolaire d’Oxygène et de Protoxyde d’Azote (Entonox®, Kalinox®..)
Analgésique de courte durée par voie respiratoire.
Prise au maximum pendant 60 minutes.
Pic d’action au bout de 3 minutes.
Contre-indications : hypertension intracrânienne, altération de la conscience, traumatisme crânien, pneumothorax, emphysème, embolie gazeuse, déficits en vitamine B12 et en acide folique non traités, anomalie neurologique d’apparition récente et inexpliquée, nécessité de ventilation pure, distension gazeuse abdominale, patient ayant reçu un gaz ophtalmique depuis moins de 3 mois, bébé de moins d’un mois.
Effets indésirables : troubles intestinaux, nausées, vomissements, troubles du système nerveux central (paresthésie, sédation excessive, modification des perceptions ), agitation, angoisse, euphorie.
Voie : inhalation
Antidote : oxygène.
Lidocaïne + Prilocaïne (EMLA®…)
Action anesthésique locale de la peau ou des muqueuses.
La prise dépend de la zone à anesthésier et de l’âge du patient. En règle générale, le temps de contact doit être de minimum 1heure 30 min ; Pour les peaux noires, le temps de contact doit être multiplié par deux.
L’effet persiste entre 1 et 2 heures après le retrait du patch
Effets indésirables : rougeurs ou pâleur locale, démangeaisons, sensation de brûlure, réaction allergique locale, bleuissement des lèvres et des ongles chez le nourrisson.
Voie : cutanée
Conseil : retirer le patch au moins 15 minutes avant le soin technique. En effet, une vasoconstriction est créée par le principe actif, et les veines peuvent être beaucoup moins visibles.
Solution sucrée (G30%, Sirop de sucre de canne + eau…)
Chez les prématurés et chez les nourrissons, jusqu’à 3 à 6 mois environ, il est possible d’utiliser une solution de saccharose par voie orale. La concentration doit être de minimum 20% afin d’être efficace. A donner minimum 2 minutes avant la réalisation d’un soin engendrant une douleur faible à modérée. Associée à la succion, l’effet antalgique est majoré.
Certains antidépresseurs et antiépileptiques peuvent avoir une action antalgique. Il n’est pas rare de les voir prescrits.
Lorsque les symptômes d’un AVC surviennent, il faut agir vite ! Il s’agit d’une urgence de prise en charge.
1- Généralités
Aussi appelé « attaque cérébrale », l’AVC est une perte soudaine de la fonction du cerveau suite à un défaut d’irrigation et donc une baisse de l’apport en oxygène entraînant la mort des cellules cérébrales.
Il existe deux types d’AVC :
Les AVC ischémiques : dus à un embole situé dans une artère irriguant le cerveau
Les AVC hémorragiques : dus à une hémorragie résultant de la rupture d’une artère cérébrale
On peut également parler de l’AIT (accident ischémique transitoire) qui correspond à un déficit neurologique brutal d’origine ischémique et dont les symptômes régressent spontanément de façon rapide (moins de 1 heure). Les AVC sont considérés comme des urgences vitales, leur gravité dépendant de l’étendue et de la zone touchée ainsi que de la rapidité de prise en charge.
2- Facteurs favorisants
Athérosclérose
HTA, diabète, arythmie, hypercholestérolémie,
Présence d’un anévrisme cérébral
Consommation de tabac et excès d’alcool
Personne souffrant de migraines
Âge
Antécédents d’infarctus du myocarde, d’AIT, de coagulopathie
Obésité
Apnée du sommeil
Sédentarité
Stress chronique
Contraceptifs oraux, hormonothérapie de la ménopause
3- Symptômes
Le patient peut présenter un ou plusieurs symptômes selon la zone touchée par l’hypoxie.
Dysarthrie (difficulté à émettre des sons, trouble de l’articulation) ou aphasie (perte passagère ou définitive de la faculté à s’exprimer)
Faiblesse d’un membre ou de la face
Maladresse d’un membre
Perte de la vision d’un œil ou diplopie
Paresthésie ou perte de sensibilité d’un membre ou de la face
Dysphagie (difficulté à avaler, ressentie entre la gorge et l’estomac)
Hémiplégie
Déformation ou paralysie de la face
Confusion soudaine
Céphalées intenses et inhabituelles accompagnées parfois de vomissements
Trouble de la vigilance pouvant aller jusqu’au coma
Décès
4- Diagnostic
Les examens d’imagerie (scanner et IRM) permettent de déterminer de quel type d’AVC il s’agit et l’étendu des lésions. Un ECG peut être demandé à la recherche d’un trouble cardiaque (Arythmie, AC/FA, …). Des examens biologiques peuvent être réalisés à la recherche de facteurs favorisants. Peuvent également être réalisées une angiographie ou une échographie à la recherche de l’origine d’un caillot.
5- Le traitement
AVC ischémiques
Thrombolyse (dans un délai de 3 à 6 heures et selon les cas)
Anticoagulation
Angioplastie
Endartériectomie de la carotide si nécessaire (intervention chirurgicale consistant à enlever une plaque d’athérome située dans la carotide).
Céline, 16 ans, a été renversée par un scooter ce matin à 8h en se rendant au lycée. Au service des Urgences, là où les pompiers l’ont conduite, le médecin diagnostique une fracture des deux os de l’avant bras droit, avec déplacement. Elle arrive en fauteuil roulant, accompagnée de ses parents, dans le service où vous êtes stagiaire.
Elle porte une attelle provisoire à l’avant bras droit.
La réduction orthopédique de la fracture sous anesthésie générale est suivie par l’immobilisation par un plâtre moulé (circulaire) brachio-antéro-palmaire pour 3 semaines est prévue pour 16 heures.
Céline pourra sortir le lendemain s’il n’y a aucune complication.
Questions
1- Nommez les os de l’avant bras. Situez l’olécrane par rapport à l’un d’eux.
2- Quel examen complémentaire a permis d’affiner le diagnostic médical?
3- Expliquez l’intérêt de l’attelle provisoire.
4- Définissez la réduction orthopédique.
5- Expliquez ce qu’est le syndrome de Wolkmann. Citez les circonstances qui le favorisent.
6- Citez et argumentez les recommandations à faire à Céline et ses parents au moment de la sortie.
1- Nommez les deux os de l’avant bras. Situez l’olécrane par rapport à l’un d’eux.
Les deux os sont le radius et le cubitus (ou Ulna). L’Olécrane est l’épiphyse proximale du cubitus.
2- Quel examen complémentaire a permis d’affiner le diagnostic médical ?
Une radiologie de l’avant bras a permis d’affiner le diagnostic médical.
3- Expliquez l’intérêt de l’attelle provisoire
L’attelle permet d’éviter les mobilisations de la fracture et possède également une visée antalgique.
4- Définissez la réduction orthopédique
La réduction correspond à la remise en place de la fracture.
Il existe 2 techniques : La technique orthopédique consiste à remettre en place à la main, par manipulation externe, les fragments osseux fracturés ou l’articulation luxée. Selon les cas, la réduction est pratiquée sans anesthésie (luxation) ou sous anesthésie locorégionale ou générale (fracture). Une fois la réduction obtenue, on immobilise solidement le membre (bandage, plâtre, fixateur externe) jusqu’à consolidation.
La technique chirurgicale (dite par « voie sanglante ») est employée quand la précédente n’est pas praticable, plus souvent sur des fractures que sur des luxations.
5- Expliquez ce qu’est le syndrome de Wolkmann. Citez les circonstances qui le favorise.
C’est une augmentation de la pression dans des loges inextensibles. C’est un syndrome ischémique lié à une compression vasculo-nerveuse entraînant une paralysie irréversible des muscles. Il s’agit de la complication du syndrome des Loges.
(Syndrome des Loges : ischémie des masses musculaires due à l’augmentation d’une pression dans une loge musculaire par un œdème ou un hématome (effet garrot) et apparaissant par une douleur à la contraction volontaire des muscles, une pâleur et un refroidissement du membre. Il s’agit d’une urgence chirurgicale).
Les circonstances qui le favorisent sont une mauvaise surveillance de plâtre, et un plâtre trop serré.
6- Citez et argumentez les recommandations à faire à Céline et ses parents au moment de la sortie.
Respecter le temps de séchage, soit 24 à 48 h selon l’épaisseur du plâtre, avant d’exercer toute sollicitation mécanique.
Ne pas vernir le plâtre, ce qui empêcherait l’évaporation naturelle et qui entrainerait une macération.
Ne pas mouiller ou immerger le plâtre ce qui le fragiliserait.
Ne pas introduire de corps étrangers sous le plâtre (aiguille à tricoter, …)
Surélever le membre immobilisé, les premiers jours, pour éviter l’oedème.
Effectuer des contractions isométriques régulières et mobiliser les articulations laissées libres, pour prévenir l’amyotrophie et les complications thromboemboliques.
Surveillance de la température des doigts, de leur motricité, sensibilité, couleur et oedème.
Surveillance de l’odeur du plâtre
Ne pas écrire sur le plâtre
CONSULTER A L’HOPITAL AU MOINDRE DOUTE ou APPELER LE CENTRE 15 POUR AVIS MEDICAL.
La phlébite est aussi appelée la thrombose veineuse n’est pas à négliger car elle peut s’aggraver et entrainer la mort
1- Définition
Une phlébite (ou thrombose veineuse) désigne l’obstruction plus ou moins complète d’une veine par un thrombus (caillot sanguin).
Il existe deux types de thromboses veineuses :
La thrombose veineuse superficielle = atteinte d’une veine du réseau superficiel (sous la peau) aussi appelée paraphlébite, elle est souvent bénigne.
La thrombose veineuse profonde = atteinte d’une veine profonde (dans les muscles), il s’agit ici d’une urgence médicale
Les phlébites se situent le plus souvent dans les membres inférieurs mais peuvent parfois se situer dans les membres supérieurs ou au niveau abdominal.
2- Facteurs de risques et étiologies
Phlébite du membre supérieur
Action locale due à une chambre implantable utilisée pour les chimiothérapies.
Une perfusion mal posée ou restée trop longtemps.
Mauvaise position du muscle ou muscle trop important qui comprime la veine.
La fracture de la clavicule avec la formation de cal osseux qui va comprimer la veine.
Phlébite du membre inférieur
Opération de chirurgie récente
Immobilisation prolongée
Antécédent de phlébite
Insuffisance veineuse et varices
Grossesse
Voyage long (avion, voiture ou train)
Facteurs généraux
Age (risque augmenté à partir de 60 ans)
Facteurs génétiques (maladie de Leiden)
Cancer
Trouble de la coagulation
Traumatisme / Plâtre
Prise d’une contraception hormonale
Altération de la paroi veineuse
3- Symptômes
Douleur
Chaleur
Rougeur
Œdème
Dissociation pouls / température
Perte du ballottement au niveau du mollet
Douleur à la dorsiflexion du pied
Lourdeur du membre
Coloration bleutée du membre
4- Diagnostic
Réalisation d’un échodoppler +/- TDM abdominal
Dosage des D-dimères > à 500 µg/L
5- Traitement
Administration d’anticoagulants (héparine, AVK, anticoagulants oraux directs) sur une durée de 6 mois environ. Si récidive, traitement à vie.
Port de bas de contention
Thrombolyse (peu fréquente)
Filtre cave lorsque les anticoagulants sont contre-indiqués.
L’immobilisation doit être la plus courte possible et la reprise des activités doit être progressive.
6- Prévention
Eviter les alitements prolongés si possible
Surélever les jambes
Eviter les sources de chaleur
Prévention par traitement anticoagulant
Port de bas de contention
Pratiquer une activité physique
Arrêt du tabac
Eviter les vêtements trop serrés
Avoir une bonne hydratation
Traitement des varices
7- Complications
Embolie pulmonaire : obstruction d’une artère pulmonaire ou de l’une de ses branches par un caillot qui a migré
Apparition d’ulcère si la phlébite a été négligée, il se peut que la veine reste en partie obstruée
Récidive possible
Œdème persistant des membres
8- Rôle infirmier
Examen régulier si alitement prolongé de plus de 48h
Recherche de signes évocateurs
Administration des traitements préventifs et curatifs et surveillance des effets attendus
Prévention des complications liées au décubitus si repos strict au lit (nursing)
Action locale due à une chambre implantable utilisée pour les chimiothérapies
Une perfusion mal posée ou restée trop longtemps
Mauvaise position du muscle ou muscle trop important qui comprime la veine
La fracture de la clavicule avec la formation de cal osseux qui va comprimer la veine
Phlébite du membre inférieur
Immobilisation prolongée
Opération de chirurgie récente
Antécédent de phlébite
Insuffisance veineuse et varices
Grossesse
Facteurs généraux
Age (risque augmenté à partir de 60 ans)
Facteurs génétiques (maladie de Leiden)
Cancer
Trouble de la coagulation
Traumatisme
Prise d’une contraception hormonale
3- Symptômes
Dyspnée avec angoisse
Toux irritative
Tachycardie
Fébricule
Douleurs thoraciques
Hémoptysies
Cyanose des extrémités
Syncope / malaise au lever
Parfois douleurs abdominales
Arrêt cardiaque / mort subite
Signes de la phlébite
Marbrures
4- Diagnostic
Examen clinique peu révélateur : tachycardie, pas d’anomalie à l’auscultation pulmonaire
Radio pulmonaire
ECG : peut être normal dans 25 % des cas
Dosage des D-Dimères : si taux normal = pas d’embolie, mais une augmentation ne signifie pas forcément qu’il y a embolie pulmonaire
Echo-doppler des membres inférieurs : à la recherche d’une thrombose veineuse
Scintigraphie pulmonaire
Angioscanner pulmonaire : permet un diagnostic de certitude
Gazométrie artérielle : révèle une hypoxie et une hypercapnie alcalose
Echographie cardiaque
IRM
Le diagnostic fait appel à différents examens dont il faudra comparer les résultats. Seule la scintigraphie pulmonaire et l’angio-scanner permettent un diagnostic de certitude car ils permettent de détecter la présence du thrombus dans l’arbre pulmonaire artériel.
5- Traitement
Le traitement de l’embolie pulmonaire nécessite une hospitalisation en urgence.
Oxygénothérapie de soutien
Traitement anticoagulant par héparine non fractionnée (Calciparine®, Héparine sodique®), ou HBPM (Fragmine®, Fraxiparine®, Fraxodi®, Innohep®, Lovenox®)
Embolectomie sous CEC (Circuit Extra-Corporel) = thrombectomie, embolectomie
Parfois interruption partielle ou totale de la veine cave inférieure
Relais par AVK ou anticoagulants oraux pour une durée de 3 à 6 mois voire à vie. Pour le relais, il y a un chevauchement de 48h entre les traitements IV et Per Os.
Décubitus dorsal strict
Sous traitement, l’évolution est généralement favorable.
6- Complications
Hypertension pulmonaire chronique
Dysfonctionnement du ventricule droit associé à une atteinte myocardique = cœur pulmonaire chronique embolique
Le bloc opératoire est une structure où se déroulent des interventions chirurgicales. C’est un espace propre et sécurisé auquel seuls les professionnels de santé habilités ont accès. Généralement placés au centre d’un hôpital ou d’un service, les blocs opératoires sont soumis à une réglementation stricte d’hygiène et d’asepsie et à de nombreux contrôles, afin de réduire au maximum les risques d’infection ou de contamination.
Population essentiellement rencontrée
Vous pouvez rencontrer tous les âges au bloc opératoire selon la spécialité.
Équipe professionnelle essentiellement rencontrée
Chirurgien
Médecin anesthésiste / réanimateur
Médecin radiologue
Manipulateur en radiographie
Interne
Cadre de santé
Infirmier Diplômé d’Etat
Infirmier(e) Anesthésiste Diplômé(e) d’Etat
Infirmier(e) de Bloc Opératoire Diplômé(e) d’Etat
Aide-soignant(e)
Brancardier
Agent de Service Hospitalier Qualifié(e)
Equipe de stérilisation
Cette liste est non exhaustive. Vous pouvez rencontrer, selon les services et habitudes de service, d’autres professionnels de santé, des agents des services techniques…
Soins essentiellement rencontrés
Ouverture et fermeture d’une salle d’intervention
Nettoyage et désinfection d’une salle d’intervention
Installation du patient
Installation du monitorage
Préparation du matériel selon la spécialité et le chirurgien
Pré-désinfection et stérilisation du matériel
Préparation des médicaments anesthésiants et drogues
Accueil du patient avec recueil de données / check-list pré-opératoire
Habillage en stérile de l’équipe chirurgicale
Masque pré-oxygénation, intubation du patient
Pose et surveillance de cathéter veineux périphérique
Pose et surveillance de sonde naso-gastrique
Pose et surveillance de sonde urinaire
Aide à la pose des drains
Réfection des pansements
Préparation et pose des pousse-seringues électriques
Respect des zones propres et stériles
Gestion du circuit des déchets
Traçabilité de l’intervention, du matériel utilisé
Instrumenter le matériel au chirurgien
Cette liste est non exhaustive et regroupe les principaux soins rencontrés.
Traitements essentiellement rencontrés
Sédatifs
Curares
Antalgiques
Anticoagulants
Antibiotiques
Cette liste est non exhaustive et regroupe les principaux traitements rencontrés
Chirurgie urologique (résection transurétrale de la prostate ou de la vessie, néphrectomie, prostatectomie, vasectomie, torsion testiculaire, adénomectomie, urétrotomie, greffe, circoncision, hydrocèle, lithotritie extra-corporelle, pose de sonde JJ…)
Cette liste est non exhaustive et regroupe les principales pathologies rencontrées.
Prérequis
Hygiène des mains (lavage simple, lavage hygiénique, lavage chirurgical)
Préparation du patient pour le bloc opératoire (check-list de sécurité)
Connaître les principales pathologies et spécialités du bloc-opératoire
Législation en vigueur
Surveillance per-opératoire
Dans tous les cas, l’ensemble de ces notions seront présentes tout au long de votre stage. Ces quelques conseils vous permettront seulement d’être un peu plus à l’aise lors du début de votre stage. N’hésitez pas à interpeller les professionnels de santé s’il y a des choses que vous ne comprenez pas ; mais essayez également de rechercher par vos propres moyens à l’aide des différents outils (ou ressources) à votre disposition dans le service. Nous vous souhaitons un très bon stage.
Epurer le sang artificiellement par la création d’un circuit de filtration extra-corporel…
1- L’insuffisance rénale terminale
L’évolution de la maladie rénale chronique, caractérisée par une destruction progressive et irréversible des reins, aboutit après plusieurs années à l’insuffisance rénale terminale. On parle d’insuffisance rénale terminale (IRT) lorsque la clairance de la créatinine est inférieure à 10 mL/min et inférieure à 15 mL/min pour les patients diabétiques. Il faut alors mettre en place un traitement de suppléance d’épuration extra-rénale soit par dialyse péritonéale, soit par hémodialyse.
Le second traitement de l’insuffisance rénale terminale est la greffe rénale.
Les principales causes de l’insuffisance rénale terminale sont le diabète, l’hypertension artérielle et les maladies rénales chroniques. Sans traitement de suppléance, l’IRT entraîne la mort du patient.
2- Hémodialyse
2.1- Définition
Technique d’épuration du sang qui permet d’éliminer l’eau et les déchets liés au fonctionnement normal du corps humain à travers une membrane artificielle appelée « rein artificiel » ou dialyseur.
2.2- Principes de la dialyse
Le sang va circuler dans le dialyseur via un circuit extra-corporel et être entraîné dans le circuit par la pompe du générateur d’hémodialyse.
Le dialyseur est formé de multiples fibres synthétiques dotées de pores microscopiques dans lesquels le sang circule. C’est à ce niveau que les échanges se font entre le dialysat (solution liquidienne préparée par le générateur dont la composition en sels minéraux est proche de celle du sang) et le sang.
Dialyseur
Les échanges se font selon deux principes :
La diffusion : le sang étant plus chargé en déchets que le dialysat, les deux milieux vont s’équilibrer et ainsi les déchets contenus dans le sang vont passer dans le dialysat pour être éliminés.
L’ultrafiltration : le générateur de dialyse va créer dans le dialyseur une pression négative du dialysat qui va permettre le passage de l’eau contenue dans le sang vers le dialysat pour être éliminée.
Le sang va être extrait puis réintégré au corps du patient, la plupart du temps via la fistule artério-veineuse. Le temps que celle-ci soit opérationnelle ou si elle ne peut être créée, la dialyse se fera sur cathéter central.
Les séances d’hémodialyse durent entre 2 et 8 heures, soit de façon quotidienne, soit la plupart du temps 3 fois par semaine.
3- La fistule artério-veineuse (FAV)
3.1- Définition
Une FAV est l’anastomose (« communication naturelle ou chirurgicale entre deux vaisseaux ») réalisée de manière chirurgicale, entre une veine et une artère afin d’augmenter le débit sanguin de la veine. Sous la pression sanguine de l’artère, la veine va se développer et ainsi augmenter son calibre. La fistule peut être utilisée en moyenne 1 mois après sa création. En règle générale, les FAV sont créées sur le membre supérieur non dominant.
Fistule artérioveineuse
3.2- Surveillance des FAV
Surveillance du thrill : à l’aide d’un stéthoscope et par palpation. Le thrill est le « bourdonnement » situé au niveau de l’anastomose.
Surveillance de la cicatrisation des points de ponction de la séance précédente.
Surveillance de la présence d’hématome, de rougeur, de chaleur, de douleur.
Surveillance de la présence d’œdème.
Il existe également trois examens pour vérifier le bon fonctionnement de la FAV :
Le transonic : examen réalisé en cours de séance par l’infirmière à l’aide de capteurs à ultrasons placés sur les lignes du circuit. Cet examen permet d’évaluer le taux de recirculation et le débit sanguin de la fistule.
L’écho-doppler de fistule : examen réalisé par un radiologue vasculaire et qui permet de visualiser l’anatomie de la fistule et de mesurer le débit sanguin.
La fistulographie : examen radiologique avec injection de produit de contraste afin de réaliser des radiographies. Cet examen permet de visualiser des sténoses et des thromboses. S’il existe une sténose de la fistule, il sera réalisé une angioplastie qui permet de dilater à l’aide d’un ballonnet ou d’un stent la veine sténosée.
3.3- Complications
Risque d’hématome
Risque de thrombose
Risque de sténose
Risque de rupture
Risque d’anévrisme
Risque d’infection
3.4- Ponction de la FAV
Afin de réaliser une séance d’hémodialyse il faut ponctionner la FAV à l’aide de deux cathéters de gros calibre : un dit « artériel » qui aspire le sang et l’autre dit « veineux » qui réinjecte le sang épuré. Afin de diminuer les douleurs liées à la ponction la plupart des patients utilisent une pommade anesthésiante de type Lidocaïne/Prilocaïne.
Parfois, il est impossible de ponctionner la fistule avec deux aiguilles. La séance se réalise donc en uniponcture et le seul cathéter aspire dans un premier temps le sang pour le traiter puis le réinjecte dans un deuxième.
4- Principes
Attention : la procédure suivante peut varier d’un centre à l’autre et d’un générateur à l’autre.
4.1- Préparation de la séance
Avant l’arrivée du patient dans le service, le générateur a été au préalable testé, monté et purgé. Les données de la séance prescrite par le médecin sont enregistrées dans le générateur. Il se peut que certains patients soient formés au montage et paramétrage du générateur ; ce sont donc eux qui s’en occupent à leur arrivée.
4.2- Pesée
A son arrivée, le patient doit se peser. Le poids d’arrivée (PA) sera comparé au poids sec aussi appelé poids d’hydratation normale (PHN).
PA – PHN = UF (ultrafiltration)
L’UF correspond à la perte de poids totale nécessaire au patient pendant la séance. Il convient d’ajouter à l’UF un certain volume correspondant au volume de restitution et à la collation que le patient va éventuellement prendre pendant la séance. Ce paramètre est ensuite enregistré dans le générateur.
A cette étape, l’IDE vérifie également l’ensemble des données enregistrées et prend la tension artérielle du patient.
4.3- Lavage de la FAV
Avant de s’installer le patient va faire un lavage au savon doux de la fistule s’il peut le faire sinon l’IDE s’en charge. Cette étape permet d’enlever la crème anesthésiante si le patient s’en ait appliqué et d’avoir une peau propre.
4.4- Préparation du matériel
Mettre un tablier, un masque et des lunettes de protection.
Ouvrir le set de branchement stérile
Suivant la composition des différents sets il faut rajouter un certain nombre d’éléments de façon stérile (aiguilles, clamps, seringue de sérum physiologique)
Imbiber les compresses avec un désinfectant (Biseptine®, alcool, Bétadine alcoolisée®,…)
Ouvrir les gants stériles
Mettre le circuit du générateur en circuit fermé (non obligatoire)
4.5- Asepsie de la FAV
Mettre en place le garrot sans le serrer si nécessaire (parfois le patient fait lui-même le garrot)
Lavage de mains
Mettre les gants stériles
Installer le champ stérile sous le bras du patient
Désinfecter chaque point de ponction avec des compresses imbibées d’antiseptique.
Sécher à l’aide de compresses sèches
Placer sur chaque point de ponction une compresse imbibée qui restera en place 30 secondes
Désinfecter les lignes avec deux compresses imbibées
Arrêter la pompe du générateur et clamper les lignes
4.6- Ponction de la FAV
Retirer les compresses du bras et les utiliser pour serrer le garrot
Ouvrir la première aiguille et ponctionner la fistule au point le plus bas (appelé point artériel) puis fixer à l’aide des collants
Ouvrir la deuxième aiguille et ponctionner la fistule au point le plus haut (appelé point veineux) puis fixer avec des collants
Retirer le garrot
Effectuer à ce moment là les bilans sanguins éventuels
4.7- Branchement du patient
Une fois les aiguilles solidement fixées vérifier leur fonctionnement à l’aide des seringues remplies de sérum physiologique
Clamper « l’artère » avec le clamp et prendre à l’aide d’une compresse imbibée la ligne artérielle et la relier au cathéter (c’est par ici que le sang va être aspiré pour être traité dans le générateur)
Clamper « la veine » avec le clamp et prendre à l’aide d’une autre compresse imbibée la ligne veineuse et la relier au cathéter (c’est par ici que le sang sera restitué au patient après traitement)
Déclamper les lignes
4.8- Lancement de la séance
Bien vérifier les connexions entre les cathéters et les lignes
Lancer la pompe du générateur
Régler le débit sur 100mL/min
Vérifier l’état du patient, l’absence de douleur, l’aspect de la fistule
Fixer une compresse sèche au niveau de chaque point de ponction
Une fois que le sang aura atteint le piège à bulle veineux du circuit la séance va démarrer
Augmenter le débit du générateur selon la prescription médicale (généralement entre 300 et 350 mL/min)
Vérifier la pression artérielle et veineuse
Si besoin faire l’injection d’anticoagulant ou faire le bolus d’héparine avec le pousse seringue du générateur
Eliminer les déchets
Retirer les gants
Prendre la tension artérielle du patient et relever les différentes données (heure de début, tension artérielle, pouls, glycémie capillaire si patient diabétique, débit de la pompe & pressions artérielle et veineuse, évaluer la douleur)
Planifier les éventuelles injections à faire en cours de séance selon prescription médicale
4.9- Surveillance en cours de séance
La fréquence de surveillance dépend du fonctionnement de chaque centre (toutes les 30 min, toutes les heures, une fois en milieu de séance, seulement au début et à la fin)
Vérifier l’état du patient
Prendre les constantes et faire le relevé des différentes données (idem que celles du début avec en plus le VP = volume plasmatique et qui correspond au pourcentage de plasma que l’on a retiré, et le K = clairance qui correspond à la clairance de l’urée du filtre c’est-à-dire la performance du dialyseur)
Surveiller la survenue d’éventuelles complications
Réaliser les injections selon la prescription médicale
4.10- Restitution
Quelques minutes avant la fin de la séance l’IDE reprend les constantes et relève les différentes données de fin de séance : pouls, TA, glycémie capillaire, VP, K, KT/V = correspond à la qualité de dialyse et qui doit généralement être supérieur a 1,20, KT = correspond à la clairance du dialyseur par rapport au temps de dialyse
Encore une fois les différentes données à relever dépendent de chaque centre
Lavage de mains
Mettre des gants non stériles
Prélever le bilan après rein si nécessaire
Ouvrir le set stérile
Mettre le champ stérile sous le bras du patient
Une fois le temps écoulé, lancer la restitution, cette étape permet de restituer un maximum de sang du patient contenue dans le circuit à l’aide de poches de sérum physiologique ou de l’eau extra-pure selon les générateurs. Pendant cette étape faire les injections si prescrites.
Dès que la restitution est terminée, clamper les lignes et les retirer des cathéters
Mettre des bouchons sur les cathéters
Retirer la première partie des adhésifs
4.11- Compression
Laver les mains du patient avec une solution hydro-alcoolique
Le patient peut également mettre un gant sur la main avec laquelle il va comprimer selon ses souhaits
La compression se fait généralement avec une compresse stérile mais on peut utiliser des pansements hémostatiques.
Appliquer la compresse sur le point de ponction et mettre le doigt du patient dessus puis retirer le cathéter et faire comprimer le patient puis faire pareil pour le deuxième cathéter
Le temps de compression est très variable d’un patient à l’autre mais doit être d’environ 10 minutes
Après la compression mettre des compresses propres et des pansements propres sur les points de ponction
Pendant la compression, l’IDE démonte le circuit et désinfecte le générateur
Eliminer les déchets
4.12- Pesée et transmissions
Faire peser le patient pour évaluer la perte de poids et vérifier l’efficacité de la dialyse. Effectuer les transmissions écrites et orales si besoin
5- Complications de l’hémodialyse
Hypotension
Malaise
Crampes
Nausées / vomissements
Hémorragies / hématomes
Céphalées
Asthénie
Œdème pulmonaire
Occlusion de la fistule
Risque infectieux
Coagulation du circuit
Arrêt cardio-respiratoire
Allergie
Hémolyse aiguë
6- Surveillance biologique des patients hémodialyses
Afin de prévenir la survenue de complications dues à l’évolution de l’IRT et d’évaluer la qualité de la dialyse, plusieurs surveillances biologiques sont effectuées de façon régulière (bilan hebdomadaire, mensuel, semestriel, annuel). La fréquence de la surveillance dépend du patient et du médecin prescripteur et des pathologies associées ou des traitements en cours.
La liste suivante reprend les éléments les plus surveillés et n’est donc pas exhaustive. Les bilans sont prélevés en début et en fin de séance afin de pouvoir évaluer la qualité de la dialyse.
6.1- Le potassium
Un des risques important de l’IR est l’hyperkaliémie.
Le taux avant séance doit être compris entre 3,5 et 5,2 mmol/L
La séance permet une baisse du potassium.
Signes d’alerte : faiblesse musculaire, fourmillement des extrémités, difficultés à marcher.
Afin de limiter le risque d’hypokaliémie le patient peut également prendre du Kayexalate® (sulfonate de polystyrène sodique).
6.2- Les protéines
Permet la surveillance d’une hydratation correcte et est un bon indicateur pour déterminer le poids sec.
Le taux de début de séance est entre 60 et 80 g/L
La séance augmente le taux car l’eau a été retirée de l’organisme, ce qui a pour conséquence une augmentation de la concentration.
6.3- Le calcium
Les reins ne fabriquant plus de vitamine D, le calcium a du mal à se fixer dans les os
Le taux en début de séance est entre 85 et 105 mg/L
La séance peut augmenter ou diminuer le taux selon les besoins du patient
Le taux en début de séance se situe entre 11,5 et 13 g/L
Ce taux ne varie pas en cours de séance
Signes d’alerte : fatigue, pâleur, essoufflement à l’effort
Afin de prévenir l’anémie le patient peut être traité par EPO (Aranesp®, Eprex® …)
6.6- La PTH (parathormone)
Par manque de calcium, les parathyroïdes vont sécréter l’hormone appelée PTH qui va récupérer du calcium dans les os et ainsi à long terme entraîner une destruction de l’os
Ce taux est surveillé généralement tous les 3 mois si celui-ci est normal ou plus régulièrement en cas de problème majeur.
Le taux toléré doit être compris entre 150 et 300pg/mL.
La plupart des patients sont asymptomatiques
Afin de faire baisser ce taux le patient peut être traité par Mimpara®, Parsabiv®
6.7- L’urée
L’urée est un déchet provenant de la dégradation des protéines
La norme est entre 2 et 8 mmol/L
Ce taux baisse en cours de séance
6.8- La réserve alcaline (RA)(ou bicarbonates)
L’IR peut entraîner une acidose (pH sanguin inférieur à la normale) d’où une chute de la RA
Afin d’éviter l’acidose, le patient peut être traité par gélules de bicarbonate
6.9- La créatinine
Résulte de la dégradation des protéines
L’IR entraîne une augmentation de ce taux
La norme oscille entre 70 et 110µmol/L mais prend en compte plusieurs facteurs tels que l’âge, le poids, la masse musculaire, le sexe…
Ce taux baisse avec la séance
6.10- TP/INR
Pour les patients traités par anticoagulants pour des pathologies associées
La cible dépend du patient et de sa pathologie
6.11- Typage HLA et Ac anti-HLA (antigènes d’histocompatibilité)
Examen réalisé tous les 3 mois pour les patients inscrits sur liste de greffe. Cela permet de faire correspondre au mieux le donneur et le receveur d’organe afin d’éviter une réponse du système immunitaire pouvant entrainer un rejet du greffon.
Les patients sont également suivis par des bilans plus communs tels que : ionogramme, NFS, bilan hépatique, fer sérique, CRP, …. Les sérologies VIH, hépatites… sont également vérifiées régulièrement.
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