Ce sont des substances qui entraînent une augmentation de la sécrétion urinaire de l’eau, du sodium, et qui sont utilisées pour traiter différentes pathologies comme l’hypertension (artérielle ou portale), l’insuffisance cardiaque, les œdèmes ou un trouble de la kaliémie par exemple.


1- Définition

Ce sont des substances qui entraînent une augmentation de l’élimination urinaire de l’eau et du sodium (effet natriurétique) et qui sont utilisées pour traiter différentes pathologies comme l’hypertension (artérielle ou portale), l’insuffisance cardiaque, les œdèmes ou un trouble de la kaliémie par exemple. Ils agissent en inhibant la réabsorption du sodium à différents niveaux du néphron (unité fonctionnelle du rein qui filtre le sang et le débarrasse de ses toxines et déchets).

Ils peuvent être classés en 2 grandes familles :

  • diurétiques hypokaliémiants (Diurétique de l’anse, les diurétiques thiazidiques & les antihypertenseurs faiblement diurétiques)
  • diurétiques hyperkaliémiants (antialdostérones, pseudo-antialdostérones et diurétiques osmotiques)

Certains traitements sont également composés d’une association d’un diurétique thiazidique (hypokaliémiant) et d’un diurétique hyperkaliémiant (attention, cela n’empêche pas le risque de trouble de la kaliémie).


2 – Diurétiques hypokaliémiants

2.1 – Diurétiques de l’Anse
  • Diurétiques les plus puissants.
  • Agissent au niveau de l’Anse de Henlé et inhibent la réabsorption du Sodium (Na) et du Chlore (Cl).
  • Actifs sur l’insuffisance rénale.
  • Délai d’action rapide (de quelques minutes à 30 min) et de durée brève (3 à 7heures).
  • Per os ou intraveineux (intra musculaire possible pour le Furosémide)
  • DCI Furosémide (Lasilix®), Bumétanide (Burinex®), Pirétanide (Eurelix® LP)
  • Indications : HTA, oedèmes de membres inférieurs/insuffisance cardiaque, oedème pulmonaire/ OAP
  • Effets indésirables : hyponatrémie, déshydratation, hypotension orthostatique, hyperglycémie, hypokaliémie, troubles gastro-intestinaux, hyperuricémie…
  • Surveillance : Ionogramme sanguin, poids, glycémie capillaire (essentiellement chez les sujets diabétiques)…
2.2 – Diurétiques thiazidiques
  • Inhibent la réabsorption du Sodium (Na) et du Chlore (Cl) au niveau du segment initial du tube distal (segment de dilution)
  • Contre-indiqué dans l’insuffisance rénale sévère.
  • Durée d’action de 8 à 24h
  • Voie per os uniquement.
  • DCI : Hydrochlorothiazide (Esidrex®), Chlortalidone (en association avec un bêtabloquant Trasitensine®)
  • Indications : HTA, oedème rénal, oedème hépatique, insuffisance cardiaque, hypercalciurie avec lithiases urinaires
  • Effets indésirables : hyponatrémie, déshydratation, hypotension orthostatique, hyperglycémie, hypokaliémie, troubles gastro-intestinaux, hyperuricémie…
  • Surveillance : Ionogramme sanguin, poids, glycémie capillaire (essentiellement chez les sujets diabétiques)…
2.3 – Antihypertenseurs faiblement diurétiques
  • Voie per os uniquement
  • DCI : Indapamide (Fludex®), Ciclétanine (Tenstaten®)
  • Indication : HTA
  • Effets indésirables : hypotension

3 – Diurétiques hyperkaliémiants

Ils découpés en 3 catégories : les antialdostérones (ou antagonistes de l’aldostérone), les pseudo-antialdostérones et les diurétiques osmotiques. Ils sont également nommés diurétiques distaux.

  • Inhibent l’absorption du Sodium (Na) et du Chlore (Cl) au niveau de la partie du tube distal et du tube collecteur cortical.
  • Diminuent la sécrétion du Potassium (K).
  • Per-os ou intraveineux.
  • Efficacité faible quand utilisés seuls. Souvent associés à un diurétique hypokaliémiant.
  • Diurétiques distaux antialdostérones :
    • Spironolactone (Aldactone®, Spiroctan®), Canréonate de potassium (Soludactone®), Eplérénone (Inspra®) ; en association spironolactone + altizide (Aldactazine®), spironolactone+furosémide (Aldalix®)
  • Diurétiques distaux pseudo-antialdostérones :
    • Amiloride (Modamide®) ; en association amiloride+hydrochlorothiazide (Modurédic®), amiloride+furosémide (Logirène®), triamtérène+méthyclothiazide (Isobar®), triamtérène+hydrochlorothiazide (Prestol®)
  • Indications : HTA, hyperaldostéronisme primaire, insuffisance cardiaque, syndrome néphrotique
  • Effets indésirables : gynécomastie, troubles gastro-intestinaux, hyperkaliémie sévère, érythème….
  • Surveillance : ionogramme sanguin (surtout kaliémie)

Le diurétique osmotique utilisé le plus couramment est le Mannitol® 10 ou 20%. C’est un élément ultrafiltré mais non réabsorbé. Il augmente, par effet osmotique, le volume de l’eau et donc le volume urinaire. Il est contre-indiqué dans l’insuffisance rénale. Son utilisation est essentiellement pour diminuer la pression intracrânienne et la pression intraoculaire. Voir intraveineuse exclusivement.


4- Rôle IDE et surveillance

  • Sur prescription médicale : ionogramme sanguin, glycémie, urée, créatinine
  • Surveillance de la pression artérielle et recherche d’hypotension orthostatique
  • Surveillance du poids
  • Surveillance de la diurèse
  • Surveillance des œdèmes
  • Mise en place d’un régime alimentaire hyposodé voir sans sel (sur prescription)
  • Surveillance des effets indésirables  
  • Traitement administré le matin si possible, en prise unique pour éviter les levers nocturnes.
  • Favoriser l’hydratation
  • Conseil de consommer des aliments riches en potassium pour les diurétiques hypokaliémiants (banane, fruits secs…)
  • Éduquer le patient sur les signes de déshydratation : soif, sècheresse de la bouche, somnolence, faiblesse générale, asthénie, crampes….


SOURCES

  • http://www.besancon-cardio.org/cours/63-diuretic.php
  • http://www.pifo.uvsq.fr/hebergement/cec_mv/176.pdf
  • Cours personnels IFSI
  • GERVAIS R., WILLOQUET G, Guide Pharmaco, 12ème édition, Edition Lamarre, 2017.

Quelques exercices pour s’entraîner. Des propositions de réponses se trouvent en bas de page.



Exercice 1

Le médecin a vu M.T. qui consulte pour une douleur thoracique avec un ECG modifié. Il vous prescrit 250mg d’Aspegic® à réaliser en IVD, un bolus de 5000UI d’Héparine Sodique en IVD, un pousse seringue d’Héparine Sodique 20000UI/24h. Pour réaliser le soin, vous disposez d’Aspegic® 500mg en poudre en flacon à reconstituer, de l’Héparine Sodique 25000UI/5mL , de Sérum Physiologique 0,9% 10mL et 100mL, de seringues de 1 ; 5 ; 10 et 60mL et de trocarts.

  • Expliquez la préparation de ces traitements.

Exercice 2

Mme Z. revient du bloc opératoire suite à une fracture tibiale. Elle est porteuse d’un cathéter périphérique sur lequel est administré de la Morphine en continu.

Sur la seringue il est noté : Morphine 20mg dans 40mL de sérum physiologique. La vitesse du pousse seringue est 4mL/h. Il reste 34mL de solution dans la seringue.

  • Combien de mg de Morphine Mme Z. reçoit-elle par heure ? Combien de mg de Morphine a-t-elle déjà reçu via cette seringue ? Depuis combien de temps la seringue est-elle en place ?

Exercice 3

Vous recevez pour M. G. qui consulte pour saignement digestif, la prescription suivante : Esoméprazole 40mg IVDL sur 3min puis relai par en pousse seringue d’Esoméprazole à 8mg/h. Vous préparerez cette dernière pour une administration pendant 10h.

Vous disposez de flacons en poudre d’Esoméprazole de 40mg, de poches de sérum physiologique 0,9% de 100mL, de trocarts, de seringues de 10 ; 20 et 60mL.

  • Comment préparez-vous ces traitements ?

Exercice 4

M. A. est en fibrillation auriculaire rapide. Le médecin vous prescrit l’administration d’Amiodarone 300mg en 30 min au pousse seringue électrique avec du G5% QSP 20mL. Vous disposez d’ampoules d’Amiodarone 150m/3mL, d’ampoules de de G5% de 20mL, de trocarts et d’une seringue 60mL.

  • Comment préparez-vous votre seringue d’Amiodarone ? Quelle sera sa concentration ? A quelle vitesse devra-t-elle être administrée pour respecter la prescription médicale ?

Exercice 5

Mme O. présente une réaction allergique nécessitant l’administration d’Adrénaline 0,3mg en intramusculaire (IM). Vous disposez d’ampoules d’adrénaline de 5mg/5mL et 1mg/1mL, de seringues de 1 ; 2,5 et 5mL, de sérum physiologique 0,9% en ampoules de 10mL, de trocarts et d’une aiguille à IM.

  • Comment préparez-vous cette injection ?



Réponses


Exercice 1
  • Aspégic® 250mg IVD

Vous disposez d’un flacon de 500mg d’Aspegic®, d’un flacon de 10mL de sérum physiologique 0,9%, et des dispositifs médicaux mentionnés. Il faut prélever la totalité des 10mL de sérum physiologique 0,9% à l’aide d’une seringue de 10mL et d’un trocart et reconstituer l’Aspegic®. Vous obtenez donc un concentration de 500mg/10mL soit 50mg/mL.

Pour obtenir 250mg d’Aspegic®, il vous suffit de faire le calcul suivant :

500mg —-10mL

250mg —- X

X = (250×10)/500 = 5mL.

Il vous suffit d’injecter 5mL de la solution reconstituée d’Aspégic® IVD au niveau de l’abord veineux du patient.

  • Héparine 5000UI IVD en bolus

Il faut prendre le flacon d’Héparine Sodique 25 000UI/5mL, prélever avec une seringue adaptée (1 ou 5mL) et avec un trocart la quantité suivante :

25000UI —- 5mL

5000UI —- X

X = (5000×5)/25000 = 1mL.

Il faut donc prélever et injecter 1mL en IVD. La dilution n’est pas nécessaire.

  • Héparine sodique 20000UI/24h en pousse seringue électrique

Il faut commencer par calculer la quantité d’Héparine nécessaire. La dosage du calcul précédent nous permet d’utiliser le même flacon d’Héparine sodique.

Pour obtenir 20000 UI, il faut prélever :

25000UI —- 5mL

20000UI —- X

X = (20000×5)/25000 = 4mL soit le reste du flacon d’Héparine (en s’assurant que la quantité restante fasse bien 4mL).

Pour obtenir une vitesse sans virgule lors de l’administration d’un traitement en continu sur 24h, il faut diluer dans une quantité équivalente à un multiple de 24 (24 ou 48).

Pour ce calcul, nous choisissons d’avoir une solution finale de 48mL. Il faut donc prélever 48 – 4 = 44mL de sérum physiologique 0,9%.

En ce qui concerne la vitesse, nous avons 48mL à passer en 24h. Les débits de pousse seringue sont en mL/h. Le calcul suivant donnera la vitesse :

48mL —- 24h

X —- 1h

X= (1×48)/24 = 2mL/h.

La vitesse du pousse seringue sera de 2mL/h avec une dilution de 20000UI/48mL.


Exercice 2
  • Nombre de mg de Morphine reçu par heure

Nous savons que la seringue à un concentration de 1mg/2mL. La vitesse de la seringue est de 4mL/h.

1mg —- 2mL

X —- 4mL

X= (4×1)/2 = 2mg.

En une heure, la patiente reçoit 2mg de morphine.

  • Nombre de mg de morphine administrés à la patiente depuis le début de la seringue

La concentration de la seringue est de 1mg/2mL. La seringue était remplie à 40mL. Elle a donc reçu 40 – 34 (ce qu’il reste dans la seringue) = 6mL. Pour connaitre l’équivalence en mg de ces 6mL, il faut faire le calcul suivant :

1mg —- 2mL

X —- 6mL

X = (6×1)/2 = 3mg.

Depuis le début de la seringue, la patiente a reçu 3mg de morphine.

  • Depuis combien de temps la seringue est-elle en place ?

Nous savons que la seringue a un débit de 4mL/h soit 4mL/60min.

Il manque 6mL dans la seringue.

4mL —- 60min

6mL —- X

X = (6×60)/40 = 360 / 40 = 90min.

La seringue est en place depuis 90min soit 1h30.


Exercice 3
  • Esoméprazole 40mg en IVD sur 3min

Il faut prendre un flacon d’Esoméprazole 40mg en poudre et du sérum physiologique 0,9%.

Prélever 10mL de serum physiologique 0,9% à l’aide d’un trocart et d’une seringue de 10mL. Reconstituer le flacon d’Esoméprazole et injecter la totalité de la solution reconstituée.

  • Esoméprazole 8mg/h en continu pendant 10h

Commençons par calculer la quantité d’Esoméprazole reçue en 10h.

8mg —- 1h

X —- 10h

X = (10×8)/1 = 80mg en 10h.

Il faut donc prendre 2 flacons d’Esoméprazole 40mg, un seringue de 60 mL, un trocart et du sérum physiologique 0,9%.

Afin de faciliter le calcul, il faudra reconstituer une solution équivalente à un multiple de 10 : 10/20/30…

Nous choisissons de diluer les 2 flacons de 40mg dans 40mL de serum physiologiques 0,9%. Nous avons donc 80mg/40mL. Pour obtenir une débit à 8mg/h, il faut faire le calcul suivant :

80mg —- 40mL

8mg —- X

X = (8×40)/80 = 4mL.

Le débit de la seringue sera donc de 4mL/h.


Exercice 4
  • Préparation de la seringue de 300mg d’Amiodarone avec G5% QSP 20ml

Pour obtenir 300mg d’Amiodarone, il faut prendre 2 ampoules de 150mg/3mL et les prélever à l’aide d’un trocart et d’une seringue de 60mL. Vous avez donc 3×2 = 6mL dans la seringue. Il faut compléter votre seringue avec du G5% jusqu’à 20mL. Vous devez donc prélever 20 – 6 = 14 mL de G5%. Et vous obtiendrez 300mg d’Amiodarone dans 20mL.

  • Concentration de la seringue

Une concentration s’exprime le plus souvent en mg/mL (=mg/1mL). Nous avons 300mg d’Amiodarone dans 20mL.

300 mg —- 20 mL

X —- 1mL

X = (1×300)/20 = 15mg/mL. La concentration de la seringue est de 15mg d’Amiodarone pour 1mL.

  • Calcul de la vitesse d’administration

Nous avons 20mL à administrer en 30min.

Le pousse seringue électrique est paramétré pour administrer un traitement en mL/h. Pour rappel, 1h = 60min.

20 mL —- 30min

X —- 60 min

X = (60×20)/30 = 40mL/h.

La vitesse du pousse seringue sera de 40mL/h.


Exercice 5

1 barrette entière (=

Il vous faut prendre une seringue de 10mL. Dans un soucis d’économie, prendre une ampoule de 1mg/1mL d’Adrénaline. Prélever la totalité de l’ampoule (soit 1mL) et compléter avec 9mL de serum physiologique 0,9%. Nous avons donc 1mg/10mL soit 0,1mg/mL. Pour injection 0,3mg il vous faudra administrer 3mL.

Il est également possible de compléter avec 4mL de sérum physiologique et administré 1,5mL (deux fois moins puisque la concentration de la solution sera alors de 1mg/5mL soit 0,2mg/1mL).



Une question ? une remarque ? des calculs à proposer ? Contactez nous à contact@entraide-esi-ide.com


Le sondage nasogastrique consiste en l’introduction d’une sonde au sein de l’estomac par la voie nasale soit pour permettre d’en évacuer son contenu soit dans le but d’administrer directement dans l’estomac diverses thérapeutiques (traitements, alimentation…).


1- Objectifs

  • Acquérir des notions concernant le cadre législatif de la pose d’une sonde nasogastrique, son changement, sa surveillance.
  • Définir ce qu’est un sondage nasogastrique, quelles sont les indications, les contre-indications, les objectifs ainsi que les surveillances et complications.
  • Connaître le matériel nécessaire à la pose d’une sonde naso-gastrique ainsi que le déroulement du soin.

2- Définition

Le sondage nasogastrique consiste en l’introduction d’une sonde au sein de l’estomac par la voie nasale soit pour permettre d’en évacuer son contenu, soit dans le but d’administrer directement dans l’estomac diverses thérapeutiques (traitements, alimentation…).


3- Rappels anatomiques

Anatomie du système digestif

4- Cadre législatif

  • La pose d’une SNG est légiférée par l’Article R.4311-7, décret 2004-802 du 29 juillet 2004 du référentiel de compétences.
    • C’est un acte sur prescription médicale

  • Le changement et la surveillance d’une SNG sont légiférés par l’Article R.4311-5, décret 2004-802 du 29 juillet 2004 du référentiel de compétences.
    • C’est un acte du rôle propre infirmier

5- Objectifs du soin

  • Aspiration gastrique
  • Lavage gastrique
  • Administration de traitements
  • Alimentation entérale et hydratation

6- Indications

  • L’aspiration gastrique va permettre de prévenir la dilatation de l’estomac, les risques d’inhalation des patients intubés, elle empêche les vomissements (lors d’occlusion intestinale par exemple), les tensions des sutures digestives…
  • L’alimentation entérale : lorsque l’alimentation devient impossible ou lorsque les apports sont insuffisants par voie orale (anorexie mentale, trachéostomie, maladie de l’appareil digestif haut…) ;  elle permet aussi l’hydratation du patient.
  • Le lavage d’estomac : permet de vider l’estomac, en général, lors de la prise, volontaire ou non, de substances toxiques.
  • L’administration des thérapeutiques : une fois écrasés et dilués les médicaments peuvent être injectés par la sonde (à condition que la pharmacologie soit respectée).

7- Contre-indications

  • Présence d’une douleur importante lors de la pose de la SNG.
  • Lésions hémorragiques et varices œsophagiennes.
  • Si antécédents ORL connus, privilégier la pose par le médecin.
  • Traumatisme crânien.

8- Matériel nécessaire à la pose

  • Une sonde
  • Un sparadrap
  • Un stéthoscope
  • Un lubrifiant siliconé +/- anesthésiant local
  • Un verre d’eau (optionnel)
  • Un haricot
  • Une paire de gants non stériles à usage unique
  • Des compresses non stériles
  • Un système d’aspiration : manomètre, bocal de recueil ou pompe d’alimentation selon la prescription médicale
  • Une seringue de 60mL avec embout conique
  • Un sac poubelle
  • Des mouchoirs
  • Un marqueur indélébile (non obligatoire)
  • Un désinfectant de surface
  • Une lingette
  • Nécessaire à l’hygiène des mains (savon doux ou solution hydro alcoolique)

9- Réalisation du soin

  • Vérification de la prescription médicale
  • Consentement du patient
  • Prévenir du caractère désagréable mais peu douloureux du soin
  • Hygiène des mains
  • Mettre la présence dans la chambre
  • Préparation du matériel en vérifiant les dates de péremption ainsi que l’intégrité des emballages
  • Faire moucher le patient
  • Installation du patient en position assise, tête inclinée vers l’avant
  • Hygiène des mains
  • Mettre des gants non stériles
  • Mesure en 2 temps afin de déterminer la longueur de la sonde à introduire
    • Mesure de la distance narine → lobe d’oreille
    • Puis du lobe d’oreille à l’appendice xiphoïde (base inférieure du sternum)
  • Faire une marque grâce au marqueur après avoir ajouté les deux distances (non obligatoire)
  • Lubrification de la sonde afin de faciliter l’insertion
  • Introduire la sonde horizontalement, la tenir avec une compresse et faire progresser doucement
  • Stopper quand le repère est à la narine
  • Après vérification du bon positionnement de la sonde (cf. IX), la fixer avec le sparadrap
  • Clamper la sonde ou la brancher en fonction de la prescription médicale puis régler les débits
  • Réaliser les transmissions concernant la pose, prévoir une radio de contrôle selon habitudes du service

Astuce : En cas de nausées, stopper la progression et faire boire de l’eau doucement, insérer la sonde lorsque le patient déglutit afin de faciliter la progression.


10- Vérifier le bon positionnement

La vérification du bon positionnement est propre à chaque service. Elle peut se faire à l’aide d’une radiographie ou avec le test à l’air.

  • Prendre la seringue à embout conique de 60 mL et la remplir d’air (SURTOUT PAS D’EAU)
  • Positionner le stéthoscope en dessous du sternum, au niveau de l’estomac.
  • Insuffler l’air de façon rapide ; si la sonde est en place correctement alors des borborygmes seront entendus
  • Retirer le maximum d’air injecté

11- Risques et complications

  • Obstruction de la sonde
  • Escarres et lésions (au niveau des narines principalement)
  • Pharyngite – mastoïdite 
  • Perforation d’ulcère
  • Déshydratation lorsque la sonde est branchée en aspiration
  • Encombrement pulmonaire

12- Surveillance

  • Bon positionnement de la sonde (repère à la narine).
  • Remplacer les fixations de manière journalière
  • Surveillance de l’état cutané avec mobilisation de la sonde
  • Surveillance d’éventuels saignements
  • Soins de nez, soins de bouche

13- Différents types de sondes

Sonde de Salem

  • La sonde de Salem :
    • Sonde transparente à double courant
    • Sonde de drainage
Sonde de Salem
  • La sonde de nutrition entérale
    • Sonde souple de petite taille
    • Plus connue sous le nom de « nouille » ou  « spaghetti » 
    • Permet aussi l’hydratation 
Sonde Nutrition entérale
  • La sonde naso – duodénale 
    • Alimentation entérale
    • Posée par le médecin
  • Le tube de Faucher : 
    • Sonde de gros calibre
    • Par voie oropharyngée dans l’estomac
    • Lavages gastriques
Tube de Faucher


SOURCES

  • Soins-infirmiers.com : la sonde naso gastrique
  • Google image : sonde naso gastrique
  • Slideplayer.fr/slide/503888/
  • Cours personnels IFSI 2010-2013

Récapitulatif des principales normes biologiques


1- Hématologie

ExamenHommeFemmeEnfantNouveau né
Hématies (G. rouges)4,3 à 5,8 x106/mm34 à 5,3 x106/mm33,7 à 5,2 x106/mm34,8 à 6 x106/mm3
Hémoglobine14 à 18 g/dL12 à 16 g/dL11,5 à 15 g/dL14 à 20 g/dL
Hématocrite40 à 53 %37 à 46 %35 à 44 %47 à 64 %
Vol. Globulaire moyen (VGM)82 à 97 fL82 à 97 fL70 à 87 fL100 à 115 fL
Leucocytes (PNN + PNE + PNB + Lymphocytes + Monocytes)4 à 10 G/L4 à 10 G/L5 à 12 G/L10 à 25 G/L
Polynucléaires neutrophiles (PNN)2 à 8 G/L(50-80% )2 à 8 G/L(50-80%)1 à 4,8 G/L(20-40%)4 à 20 G/L(40-80%)
PN éosino-philes  (PNE)< 500 G/L< 500 G/L< 500 G/L< 1 000 G/L
PN basophiles (PNB)< 100 G/L< 100 G/L< 150 G/L< 150 G/L
Lymphocytes0,8 à 4 G/L(20-40%)0,8 à 4 G/L(20-40%)3 à 8,4 G/L(60 -70%)2 à 10 G/L(20-40%)
Monocytes0,1 à 1 G/L(2-10%)0,1 à 1 G/L(2-10%)0,1 à 1,2 G/L(2-10%)0,2 à 2,5 G/L(2-10%)
Plaquettes 150 à 450 G/L150 à 450 G/L150 à 450 G/L150 à 450 G/L


2- Hémostase

ExamenNormes
TP (Taux de prothrombine)70 à 100 % (13 à 15s)
TCA (Temps de céphaline activé)30 à 40 secondes
INR (International Normalized Ratio)Patient sain : 1Traitement thrombose ou prévention : 2 à 3Prothèses cardiaques mécaniques : 3 à 4,5
Fibrinogène2 à 4 g/L
D-Dimères< 450 μg/L


3- Gaz du sang

ExamenArtérielVeineux
pH (Potentiel Hydrogène)7,35- 7,457,32 – 7,42
PO2 (Pression partielle exercée par l’O2)80 – 100 mmHg35 – 40 mmHg
PCO2 (Pression partielle exercée par le CO2)35 – 45 mmHg42 – 48 mmHg
HCO3- (Ions Bicarbonates)22 – 28 mmol/L24 – 30 mmol/L
Sat O2 (Saturation en O2)95 – 100 %70 – 80 %
Excès de bases0 +/- 20 +/- 2

4- Ionogramme sanguin

ExamenNormes
Sodium (Na)135 – 145 mmol/L
Potassium (K)3,5 – 4,5 mmol/L
Chlore (Cl)100 – 110 mmol/L
Bicarbonates (HCO3)23 – 28 mmol/L
Calcium (Ca)2,2 – 2,6 mmol/L
Magnésium (Mg)0,7 – 0,9 mmol/L
Phosphore (P)0,8 – 1,3 mmol/L

5- Fonction rénale

ExamenNormes
Urée2,5 – 9 mmol/L
CréatinineHomme 70 – 110 μmmol/LFemme 60 – 100 μmmol/L
Clairance de la créatinine80 – 110 mL/min

6- Bilan glycémique

ExamenNormes
GlycémieA jeun : 3,8 –  6,1 mmol/L (0,70 – 1,10 g/L)
Hémoglobine GlyquéePatient sain : 4,5 – 6%Patient diabétique < 7%

7- Bilan infectieux

ExamenNormes
CRP< 6 mg/L
Procalcitonine (PCT)< 0,5 ng/mL 

8- Bilan enzymatique

ExamenNormes
ASAT (SGOT)5 – 50 UI/L
ALAT (SGPT)5 – 50 UI/L
Amylase10 – 50 UI/L
CPK20 – 171 UI/L
Gamma-GT< 55 UI/L
LDH< 350 UI/L
Lipase< 160 UI/L
Phosphatases alcalines (PAL)5 – 140 UI/L

9- Bilan lipidique

ExamenNormes
Cholestérol5 mmol/L (2 g/L)
HDLHomme 1 – 1,3 mmol/L (0,4 à 0,5 g/L)Femme 1,3 – 1,6 mmol/L (0,5 à 0,6 g/L)
LDL< 4,1 mmol/L (< 1,60 g/L)
TriglycéridesHomme < 1,6 mmol/L (< 1,3 g/L)Femme < 1,3 mmol/L (< 1,2 g/L)

10- Autres examens

ExamenNormes
Albumine40 – 50 g/L
Bêta-HCGNégatifs si < 5 UI/L
Bilirubine totale< 20 μmol/L (< 12 mg/L)
Bilirubine libre< 17 μmol/L (< 10 mg/L)
Bilirubine conjuguée< 4 μmol/L (< 2 mg/L)
BNPSujet < 75 ans : < 75 pg/mLSujet > 75 ans : < 100 pg/mL
FerritineHomme et femme ménopausée 80 – 250 μg/LFemme non ménopausée : 30 – 120 μg/L
Fer sériqueHomme 12 – 30 μmol/LFemme 11 – 28 μmol/L
Lactate0,5 –  2,2 mmol/L
NT-Pro-BNPSujet < 75 ans : < 125 pg/mLSujet > 75 ans : < 350 pg/mL
Troponine< 0,05 ng/mL

Retrouvez ces différentes normes en fiches plastifiées dans notre boutique ! Ces fiches, à glisser dans la poche, vous seront très utiles !

L’ECBU, ou examen cytobactériologique des urines, recherche la présence de germes dans les urines


1- Définition

L’ECBU ou examen cytobactériologique des urines est un acte sur prescription médicale qui permet d’identifier la présence ou non de germes dans les urines. Pour optimiser le traitement de ces germes, un antibiogramme peut découler de l’ECBU afin de trouver le traitement le plus adapté aux germes du patient.

C’est l’un des examens les plus demandés en analyse microbiologique.


2- Contexte de réalisation

Un ECBU est réalisé dans la majorité des cas en présence de signes cliniques d’affection urinaire, avec hyperthermie associée : pollakiurie, dysurie, hématurie, incontinence, douleurs lombaires, cystites récidivantes,…

Mais, un ECBU peut également être prescrit dans les cas suivants :

  • en cas de signes infectieux sans porte d’entrée.
  • chez une personne âgée présentant une altération de l’état général.
  • d’une bandelette urinaire positive (aux leucocytes ou nitrites).
  • systématiquement chez le nourrisson de moins d’un mois avec fièvre, même en cas de BU négative.
  • pour rechercher une protéinurie.
  • chez un patient diabétique, une femme enceinte pour un suivi régulier.
  • en pré ou post-opératoire (affection urologique ou gynécologique).
  • pour contrôler l’efficacité d’un traitement.
  • en cas d’épidémie.

3- Recommandations

  • Examen à réaliser de préférence le matin et avant la mise sous antibiothérapie. En effet, le matin les urines sont concentrées (la dilution diminue de façon artificielle le nombre de germes) et les bactéries ont eu le temps de se coloniser pendant la nuit.
  • Une bandelette urinaire correctement effectuée a un bon pouvoir prédictif de dépistage des infections urinaires
  • Attention à la simplicité de réalisation apparente de l’ECBU, un respect rigoureux des règles d’asepsie est nécessaire pour que le prélèvement soit utilisable (contamination vaginale fréquente chez la femme).

4- Réalisation du prélèvement

  • Vérification de l’identité du patient et recueil des informations cliniques sur la fiche annexe : elle comprend les modalités et heure du recueil, les signes cliniques, les caractéristiques du sujet (personne âgée, femme enceinte), la prise ou non d’un traitement antibiotique.
  • Hygiène des mains / Gants à usage unique non stériles.
  • Toilette intime au savon puis rinçage ou utilisation d’un antiseptique (Povidone Gynécologique) ou d’une lingette antiseptique fournie pour l’examen : nettoyage de la zone vulvaire chez la femme d’avant en arrière pour éviter la contamination fécale, du méat chez l’homme et du pubis pour les nourrissons.
  • Utilisation d’un flacon de recueil stérile
  • Réalisation de l’examen ou explications au patient des conditions du recueil
    • Eliminer le premier jet d’urine
    • Récolter au minimum 20ml d’urine
    • Ne pas toucher les bords du flacon
  • Fermeture du flacon hermétiquement OU remplissage du tube de prélèvement spécifique.
  • Identification du flacon/tube, heure, date
  • Elimination des déchets, retrait des gants
  • Hygiène des mains
  • Transfert du prélèvement au laboratoire

5- Cas particuliers

a- Patient avec une sonde urinaire

  • Ne pas déconnecter la sonde (système clos).
  • Clamper en aval 15 à 30 min avant le prélèvement.
  • Hygiène des mains / Gants à usage unique non stériles.
  • Désinfecter la chambre de prélèvement (compresses stériles, antiseptique alcoolique).
  • Prélever avec une seringue et une aiguille stériles dans la chambre de prélèvement.
  • Transvaser dans le flacon stérile/tube de prélèvement.
  • Ne pas oublier de déclamper la sonde.

b- Sondage évacuateur

  • Pour les personnes incontinentes.
  • A l’aide d’une sonde urinaire évacuatrice (stérile et lubrifiée) et de gants stériles, ou après pose d’un étui pénien stérile.
  • Evacuation du premier jet d’urine et recueil directement dans le flacon stérile/tube.
  • Attention à la réalisation rigoureuse de la toilette intime car risque de contamination +++ lors d’un sondage évacuateur.

c- Nourrisson

  • Poche stérile à coller sur le pubis préalablement désinfecté (attention pas plus d’une heure de pose ou changement de poche si prélèvement non réalisé).
  • Transvaser dans le flacon stérile/tube.

NB : Ou saisie à la volée lors du change pour les plus chanceux !

d- Urétérostomie

  • Poche stérile à coller autour de la stomie après désinfection préalable (attention pas plus d’une heure de pose, comme pour les nourrissons).
  • Transvaser dans le flacon stérile/tube.

6- Conservation du prélèvement

L’ECBU peut être conservé dans le flacon d’origine à température ambiante moins de 2h. Si le prélèvement est conservé au réfrigérateur, il peut se garder jusqu’à 24h à 4°C. En cas de mise en tube boraté, il peut être conservé jusqu’à 48h à température ambiante.


7- Mise en culture et antibiogramme

En cas de présence avérée de germes, la mise en culture dure entre 24 et 48h afin de quantifier les bactéries et de dénombrer les micro-organismes. La réalisation de l’antibiogramme passe par le choix des molécules à tester. Il résulte d’un compromis entre le spectre de sensibilité attendu et la diffusion de l’antibiotique au site de l’infection. Connaître les antibiotiques utilisés dans l’infection du tractus urinaire permet de composer le meilleur antibiogramme.


8- Résultats


9- Conditions particulières

Recueil du premier jet : recherche mycobactéries (mycoplasme, chlamydiae), infection urétrale ou prostatique.




SOURCES

  • Réseau des Hygiénistes du Centre.
  • http://bacterioweb.univ-fcomte.fr/bibliotheque/remic/02-ECBU.PDF
  • CAQUET René, 250 examens de Laboratoire, prescription et interprétation, 11ème édition, Masson, Juin 2011.
  • Cours IFSI personnels

L’angioplastie coronaire, également nommée dilatation coronaire, est précédée de la coronarographie diagnostique qui permet de mettre en évidence le ou les rétrécissements coronaires.


1- Définition

Examen invasif à visée diagnostique ou curative effectué en imagerie interventionnelle permettant d’avoir accès aux coronaires. Plusieurs points de ponction sont possibles, le choix est réalisé par l’angiologue : radiale droite ou gauche, fémorale droite ou gauche. L’examen est réalisé avec un produit de contraste iodé et sous rayons X.


2- Rappels anatomiques

Coronaires : artères recouvrant et irriguant le muscle cardiaque, qui naissent au niveau de l’aorte.

L’artère coronaire gauche se divise en deux :

  • L’artère interventriculaire antérieure (IVA) : passe dans le sillon interventriculaire antérieur
  • L’artère circonflexe : passe dans le sillon auriculo-ventriculaire postérieur

L’artère coronaire droite suit généralement la forme du cœur ou dessine un « C » pour irriguer le ventricule droit et la partie basse du ventricule gauche. Elle donne naissance à de nombreuses petites artères.

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3- Préparation à l’examen

⦁ Fait par le patient :

Le patient doit réaliser quelques jours avant l’examen, un bilan biologique (NFS, CRP, ionogramme, urée, créatinine, TP, TCA, INR, hémostase). Certains cardiologues demandent un complément avec une recherche de perturbations du bilan hépatique et pour les patients diabétiques une hémoglobine glyquée.

Prendre la prémédication anti-allergique pour les patients pouvant réagir à l’iode injectée. C’est une prescription médicale.

⦁ Fait dans le service :

L’équipe soignante explique l’examen et fait signer les consentements au patient. Il est ensuite procédé à la dépilation et préparation cutanée, à la pose d’une perfusion au bras opposé de la zone d’examen. Suivant le centre hospitalier, un électrocardiogramme peut être réalisé à l’arrivée du patient.

Dépilation : zone de la peau où les poils sont coupés au plus court à l’aide d’une tondeuse (pas de rasoir mécanique ou d’épilateur électrique car risque de micro lésion cutanée). La dépilation prend en compte les habitudes des angiologues du CH ou de la clinique où vous êtes. Pour une ponction en radiale, il faut monter de la main à  mi-avant-bras. Pour la fémorale, il faut dépiler en short de bain les deux fémorales. Il est nécessaire de préparer toutes les voies d’abord dans le service.

Préparation cutanée : douche iodée type povidone avant et après dépilation, la première pouvant être réalisée au domicile du patient. Si le patient est allergique, un produit non iodé type Chlorhexidine peut être préconisé.

Pose de la perfusion : elle doit être sur le bras opposé à la zone de ponction en radiale. Si cela n’est pas possible (capital veineux pauvre, fistule artério-veineuse etc…), il faut effectuer la pose aussi loin que possible du point de ponction de l’artère radiale (proche du coude ou au niveau du triceps).


4- La coronarographie

L’examen se réalise dans une salle identifiée et respectant des normes fixées (normes HAS, ANAP, ISO comme les blocs…). Le patient est  installé dans la salle et recouvert d’un champ stérile. L’angiologue est habillé en stérile avec tabliers de plomb (jupe, casaque et protège thyroïde). Il peut décider d’être seul ou avec un second angiologue ou un infirmier (selon les centres hospitaliers et les cliniques), en stérile et avec tabliers de plomb. Il commencera par ponctionner l’artère choisie (radiale ou fémorale) afin de monter un guide jusqu’aux coronaires (passage par la coronaire gauche souvent prioritaire mais reste en fonction de l’anatomie). A ce moment, diffusion du produit de contraste sous rayon X.

Si rien de particulier, l’examen est arrêté et le patient remonte en chambre pour surveillance.

Si plaque d’athérome peu importante, un traitement médical peut être débuté ou continué.

Si nécessaire, pose d’un stent, sorte de ressort que l’on place dans l’artère afin d’assurer un flux sanguin efficace. Il existe plusieurs types de stents.

Stent actif : stent ayant une substance anti proliférative qui limite la resténose.

Stent nu : stent sans substance.

Schéma stent

Il est parfois nécessaire d’utiliser d’autres techniques :

  • Le kissing balloon utilisé dans les bifurcations
  • Le rotablator : fraise rotationnelle permettant de réaliser des athérectomie
  • Mise en place d’une contre pulsion intra-aortique : dispositif temporaire d’assistance myocardique mécanique.

Durant tout l’examen, le patient est conscient et a un suivi de ses constantes en permanence.


5- Surveillance

La surveillance post interventionnelle est réalisée dans un service de médecine de cardiologie ou une unité de soins continus de cardiologie (USC cardio) ou une unité de soins intensifs de cardiologie (USIC). Le choix du service est fait en fonction du motif de coronarographie et du déroulement de l’examen.

La surveillance est souvent protocolée sur 4 heures (mais peut varier d’un centre hospitalier à l’autre).

  • H0 : ECG, constantes, douleur, recherche du pouls vers le point de ponction, dégonflage du bracelet en radial de 2 cc.
  • H+1 : constantes, douleur, recherche du pouls vers le point de ponction, dégonflage du bracelet en radial de 2 cc.
  • H+2 : constantes, douleur, recherche du pouls vers le point de ponction, dégonflage du bracelet en radial de 2 cc.
  • H+3 : constantes, douleur, recherche du pouls vers le point de ponction, dégonflage du bracelet en radial de 2 cc.
  • H+4 : constantes, douleur, recherche du pouls vers le point de ponction, ablation du bracelet en radial, reprise de l’alimentation, autorisation de lever.

En fémoral : autorisation de lever 24h après l’examen, recherche du pouls pédieux et tibial.

Durant les 4 heures, le patient doit boire 2 litres d’eau afin de faciliter l’élimination rénale du produit iodé.

Pour une coronarographie normale le patient entré le matin peut avoir l’autorisation de sortir le soir au domicile. Si pose d’un ou plusieurs stents, la sortie ne se fera que le lendemain matin dans les meilleurs des cas.


6- Autres examens en salle d’imagerie interventionnelle

Il est possible de réaliser d’autres examens durant une coronarographie. 

  • OCT : tomographie  permettant de visualiser les structures micrométriques interne aux tissus biologiques.
  • Cathétérisme droit : examen permettant une évaluation de débit cardiaque, régime de pression, oxymétrie étagée, étude du trajet à la recherche de shunts.

7- Risques

  • Infectieux : ponction artérielle
  • Hémorragique : ponction artérielle, dose de charge d’antiagrégants plaquettaires, thérapeutique du patient, hématome au point de ponction.
  • Allergique : au produit iodé

SOURCES

  • Cours IFSI
  • Société Française de Cardiologie

Geste symbolique du métier d’infirmier, la prise de sang reste le geste technique le plus pratiqué par ces professionnels de santé !


1- Définition

Le prélèvement sanguin est un acte technique réalisé par un technicien de laboratoire ou un infirmier en vue de récolter un échantillon de sang. Cet échantillon sera ensuite analysé en laboratoire pour exprimer des résultats pour chaque examen biologique prescrit.

Au niveau législatif, ce geste s’inscrit dans le Code de la Santé Publique, article R4311-7, alinéa 35. C’est donc un acte sur prescription médicale.


2- Ordre des tubes (peut varier d’un laboratoire à l’autre)

  • Hémoculture aérobie
  • Hémoculture anaérobie
  • Tube citrate de sodium (bleu) (+/- après un tube de purge si aiguille à ailettes)
  • Tube sec (rouge)
  • Tube sec avec gel séparateur (jaune)
  • Tube hépariné avec gel séparateur (vert)
  • Tube EDTA (violet)
  • Tube fluoré (gris)

Pour les tubes spécifiques (rose, rouille, ….), n’hésitez pas à contacter le laboratoire.


3- Faut-il être à jeun ?

Un jeûne de 12h est nécessaire principalement pour le dosage de la glycémie et du bilan lipidique. La Haute Autorité de Santé (HAS) recommande cependant d’être à jeun pour les examens immunologiques, enzymatiques et le dosage en fer.


4- Matériel nécessaire

Lorsque vous vous préparez à réaliser une prise de sang il vous faut :

  • Chariot de soins ou plateau au préalable désinfecté
  • Solution hydro alcoolique
  • Gants à usage unique non stériles
  • Boîte à aiguilles
  • Garrot
  • Aiguille de prélèvement
  • Corps de pompe
  • Tubes nécessaires
  • Compresses stériles
  • Antiseptique
  • Sac DASRI / DAOM
  • Pansement sec
  • La prescription médicale
  • Étiquettes permettant l’identification du patient
  • Document de recueil de données nécessaire à certains examens

5- Réalisation du soin

Après vous être lavés les mains, vous vous rendez auprès du patient avec le matériel ci-dessus.

Vous vérifiez l’identité du patient (identitovigilance également avec les étiquettes, bracelet, dires du patient…) et s’il a bien respecté les conditions nécessaires pour l’examen (jeûn si nécessaire). Vous installez le patient dans une position confortable (assis ou allongé) et ergonomique pour vous (chariot ou tablette à disposition, hauteur du lit adaptée…) et vous préparez votre matériel (antiseptique sur les compresses, tubes dans l’ordre du prélèvement, adapter l’aiguille sur le corps de pompe…)

Vous positionnez ensuite le garrot sur le bras du patient afin de repérer les veines. Il est conseillé de poser le garrot 8 à 10 cm au-dessus de la veine que vous souhaitez prélever. Pour faciliter l’apparition des veines, vous pouvez demander à votre patient de serrer le poing. A l’aide de l’index, essayez d’identifier le chemin de la veine et tapotez-là doucement au besoin pour la faire apparaître.

Mettez vos gants à usage unique après une friction à l’aide de la solution hydro alcoolique.

Attention, veillez à ne pas laisser le garrot en place plus d’une minute lors de la préparation du soin.

Désinfectez en deux passages la zone de prélèvement (de bas en haut ou en escargot, en respectant le temps de contact de l’antiseptique utilisé). Cette étape peut varier en fonction du protocole de chaque service.

Lorsque vous piquez dans la veine (biseau vers le haut), respectez un angle de 45° par rapport au bras. Une fois que vous êtes sûrs d’être dans la veine, insérez les tubes un à un dans l’ordre évoqué plus haut en fonction des examens que vous avez à réaliser. Le tube est plein lorsque le sang arrive jusqu’au témoin. Détachez le garrot dès que le niveau de sang dans le dernier tube est suffisant.

Après avoir retiré les tubes du corps de pompe, mélangez doucement en faisant des retournement les tubes contenant des additifs une dizaine de fois (ne pas secouer vigoureusement).

Demandez ensuite au patient de ré-ouvrir sa main, retirez l’aiguille et pressez quelques minutes avec une compresse sèche la zone de ponction. Jetez l’aiguille dans le container et le matériel usagé dans les sacs DASRI et DAOM au fur et à mesure.

Une fois le saignement arrêté, disposez un pansement sec sur le point de ponction et demandez au patient de le garder une vingtaine de minutes.

Identifiez les tubes à l’aide des étiquettes du patient et remplissez le document de recueil de données si nécessaire (poids, prise d’antibiotiques, signes cliniques, date et heure de prélèvement, nom du préleveur…).

Au retour dans la salle de soins, désinfectez votre matériel et chariot et pensez à envoyer le bilan prélevé.


6- Informations et conseils

  • Attention, il est déconseillé d’utiliser de l’alcool comme antiseptique car celui-ci est bactériostatique.
  • Le tube citraté (bleu) doit forcément être rempli jusqu’au témoin pour que l’examen soit réalisable.
  • Veillez à ne pas laisser le garrot inutilement pendant plusieurs minutes sur le bras du patient. Ceci rend l’acte désagréable, les prélèvements peuvent être hémolysés et le patient peut avoir ensuite le bras engourdi.
  • Lorsque le patient a des veines qui roulent, n’hésitez pas à tirer sa peau avec votre main (celle qui ne pique pas) afin de bien la tendre et de faciliter le prélèvement.
  • Quand vous ne sentez pas la veine du patient au pli du coude, demandez au patient de fléchir légèrement le coude : parfois la veine est cachée derrière l’os quand le bras est en hyper-extension.
  • Ne pas appuyer avec la compresse sèche sur le point de ponction avant d’avoir retiré l’aiguille. Ceci est douloureux et inutile.
  • Ne jamais piquer un bras perfusé, dans un hématome, sur une éruption cutanée, sur une zone sale, dans un oedème, dans un bras hémiplégique, en zone inflammatoire, dans une fistule artérioveineuse, du même côté qu’un curetage ganglionnaire.

7- Complications possibles

  • Hématome au point de ponction
  • Douleur
  • Malaise
  • Hémolyse
  • Non conformité de l’identité du patient avec les étiquettes


SOURCES

  • HAS
  • http://fr.wikihow.com/faire-une-prise-de-sang
  • Cours personnels IFSI

La tomodensitométrie est aussi plus couramment appelée scanner.


1- Définition

Développé depuis les années 1970 à l’aide de l’informatique, le scanner (également appelé tomodensitométrie) est un examen d’imagerie permettant d’obtenir des images en 2D ou en 3D grâce à la superposition de coupes anatomiques. Les coupes anatomiques sont obtenues par rayon X. L’irradiation est 5 à 6 fois supérieure à une radiographie.
Le scanner se décline en 3 grandes catégories. Il y a le scanner sans injection, avec injection de produit de contraste et le scanner vasculaire (angioscanner).

Scanner

2- Préparation du patient

  • Tenue adaptée (casaque/blouse d’opéré souvent dans les hôpitaux).
  • Bracelet d’identité sur le patient et sur le lit.
  • Le patient doit être perfusé, de préférence, avec un cathéter 18 ou 20 G. Pour un adulte, un cathéter 22G pose des soucis de pression avec le produit de contraste.
  • Ne videz pas la vessie sauf prescription (facilite l’identification de celle-ci sur les images).
  • Informer le patient, répondre à ses questions.
  • Repas normal ou léger, pas de nécessité d’être à jeun pour la plupart (sauf prescription).
  • ATTENTION aux patients diabétiques non insulinodépendant (metformine, januvia…), en cas de scanner injecté (élimination rénale)

3- TDM non injectée

Utilisé essentiellement dans la recherche d’accident vasculaire cérébral (AVC) au delà de 4h30 après apparition des signes. Avant et si pas de contre-indication, il est préférable d’effectuer une IRM en vue d’une thrombolyse. Elle ne nécessite pas de surveillance particulière.


4- TDM avec injection

C’est le scanner le plus souvent réalisé. Il touche la sphère ORL (traumatisme, cancer…), l’abdomen (cancer, infection, traumatisme…), les poumons (cancer, COVID,…), parfois le cerveau (hémorragie cérébrale, recherche de métastases, migraines…), les reins (cancer…), bodyscan pour les AVP,…

Surveillance :

  • hydratation pour éliminer le produit de contraste (élimination rénale)
  • réaction allergique

5- TDM vasculaire

Cette procédure de scanner vise les vaisseaux. On parle alors d’angioscanner dans la recherche d’embolie pulmonaire, de coroscanner avant la programmation éventuelle de coronarographie ou pour des bilans pré opératoires de cardiologie. Il est possible d’utiliser cette méthode pour la recherche d’anomalies du tronc supra-aortique ou de divers problèmes vasculaires (cérébraux, membres supérieurs ou inférieurs, poumons,…).

Pour le coroscanner:

  • Cathéter 18 G fortement conseillé
  • A jeun selon prescription

La surveillance sera la même que pour le scanner injecté.

Pour le scanner injecté et le scanner vasculaire, il est primordial de connaître la fonction rénale du patient. On évite également de faire deux fois l’examen dans la même semaine pour ne pas surcharger le rein. C’est d’autant plus vrai chez les sujets âgés ou diabétiques non insulino requérant.

Ci dessous, vous trouverez une planche d’images de scanner abdominal. 

Pour le scanner, il existe une technique appelée VR : volume rendering. Cela ressemble à un traitement 3D de l’image reçue par le scanner. Ne vous emballez pas. Au mieux, cela donnera une reconstruction plus visuelle. Cette technique est souvent utilisée pour visualiser des fractures ou des traumatismes importants (arme à feu, avp…)

Ici nous voyons bien le traumatisme de la face et de la boîte crânienne.


SOURCES

  • Cours personnels IFSI

Les antidépresseurs font partie des avancées majeures des dernières années.


1- Rappels concernant l’épisode dépressif majeur

  • L’épisode dépressif majeur (EDM) se définit comme étant un fléchissement durable de l’humeur avec la présence d’une douleur morale importante, d’une inhibition psychique, accompagnés d’idées noires et/ou suicidaires.
  • Les critères permettant son diagnostic sont référencés dans le DSM V (Manuel diagnostique de référence des maladies psychiques).
  • Au moins cinq des symptômes suivants doivent avoir été présents pendant une même période d’une durée de deux semaines et avoir représenté un changement par rapport au fonctionnement antérieur; au moins un des symptômes est soit une humeur dépressive, soit une perte d’intérêt ou de plaisir.
    • Humeur dépressive présente pratiquement toute la journée, presque tous les jours.
    • Diminution marquée de l’intérêt ou du plaisir pour toutes ou presque toutes les activités pratiquement toute la journée, presque tous les jours.
    • Perte ou gain de poids significatif en l’absence de régime, ou diminution ou augmentation de l’appétit tous les jours.
    • Insomnie ou hypersomnie presque tous les jours.
    • Agitation ou ralentissement psychomoteur presque tous les jours.
    • Fatigue ou perte d’énergie tous les jours.
    • Sentiment de dévalorisation ou de culpabilité excessive ou inappropriée presque tous les jours.
    • Diminution de l’aptitude à penser ou à se concentrer ou indécision presque tous les jours.
    • Pensées de mort récurrentes, idées suicidaires récurrentes sans plan précis ou tentative de suicide ou plan précis pour se suicider.
    • Les symptômes induisent une souffrance cliniquement significative ou une altération du fonctionnement social, professionnel ou dans d’autres domaines importants.
    • Les symptômes ne sont pas imputables aux effets physiologiques directs d’une substance ou d’une affection médicale générale.

2- Définitions et généralités

  • Les antidépresseurs sont des médicaments capables de corriger les dérèglements dépressifs de l’humeur.
  • Ce sont des stimulants psychiques (psychoanaleptiques) mais leur action sélective sur la régulation de l’humeur les distingue des autres stimulants de la vigilance (ex : amphétamines).
  • Schématiquement les antidépresseurs agissent :
    • sur l’humeur triste : action thymoanaleptique.
    • sur l’anxiété : action sédative et/ou anxiolytique.
    • sur l’inhibition : action psychotonique ou désinhibitrice, diminution de l’inhibition et de l’asthénie pouvant alors favoriser un passage à l’acte autoagressif en début de traitement (levée d’inhibition : c’est le risque de passage à l’acte suicidaire après environ une semaine de traitement, entre le 6ème et le 12ème jour, suite à une brusque inversion de l’humeur. Les symptômes dépressifs sont toujours là mais le patient a retrouvé une force physique suffisante pour passer à l’acte. Les antidépresseurs agissent en premier sur la fatigue et le ralentissement psychomoteur avant d’agir d’un point de vue thymique).

3- Physiopathologie

  • L’état de stress favorise la production d’hormones surrénaliennes qui vont entraîner une hausse du taux de glucocorticoïdes. Normalement, il existe un rétrocontrôle qui bloque cette production excessive. Chez les personnes déprimées, il ne fonctionne pas. La production se réalise alors en excès ce qui entraîne une altération des différents systèmes de neurotransmission.
  • La sérotonine, la noradrénaline, la dopamine sont des neurotransmetteurs impliqués dans les processus de la dépression, de l’humeur, de l’éveil ou encore de l’activité motrice.
  • Lors d’un épisode dépressif, ces neurotransmetteurs sont en quantité insuffisante.
  • Les antidépresseurs permettent une augmentation du taux de neurotransmetteurs dans les synapses. Cette augmentation résulte soit d’une inhibition de la recapture des neurotransmetteurs soit d’une augmentation de leur libération ou encore d’une diminution de la dégradation des neurotransmetteurs.

  • On distingue donc les antidépresseurs selon la sélectivité de leur action au niveau des neurotransmetteurs :
    • Les antidépresseurs imipraminiques ou tricycliques.
    • Les inhibiteurs de la monoamine oxydase (IMAO).
    • Les inhibiteurs sélectifs de la recapture de la sérotonine (ISRS).
    • les inhibiteurs de la recapture de la sérotonine et de la noradrénaline (IRSNA).
    • Les antidépresseurs noradrénergiques et sérotoninergiques spécifiques (NASSA).

4- Indications

  • Épisode dépressif majeur caractérisé, d’intensité modérée et sévère.
  • Prévention des attaques de panique, troubles phobiques.
  • Troubles obsessionnels compulsifs.
  • Psychoses chroniques, évolution des formes déficitaires de la schizophrénie en association avec un neuroleptique incisif par exemple.
  • Akinésies dans la maladie de Parkinson.
  • Énurésies, dysthymies et troubles du comportement chez l’enfant.
  • Algies rebelles neuropathiques ou cancéreuses.

5- Utilisation

  • L’administration est réalisée à des doses progressives,  jusqu’à l’obtention d’une posologie efficace sur une période suffisante afin d’éviter une rechute (4 à 6 mois au minimum).
  • La posologie peut être modifiée en fonction d’une efficacité jugée insuffisante après 15 jours de traitement, de l’apparition d’effets indésirables trop handicapants, de la tolérance par le patient, de son état clinique…
  • L’arrêt du traitement est progressif afin de prévenir et d’éviter un effet rebond ou une rechute, il n’existe pas de dépendance physique.

  • Le choix de l’antidépresseur se fait en fonction des habitudes du prescripteur, du respect des indications et des contre-indications, des effets indésirables possibles, de l’état clinique et somatique du patient, de l’instauration en ambulatoire ou en milieu hospitalier, de la sévérité de l’épisode dépressif…
  • L’administration se fait le plus souvent per os mais peut aussi se réaliser en intraveineuse avec certaines thérapeutiques et si le besoin d’une efficacité très rapide est nécessaire. Les comprimés sont administrés en 1 à 3 prises quotidiennes en privilégiant les antidépresseurs sédatifs le soir et les psychotoniques le matin.

  • Si le traitement est initié en milieu hospitalier :
    • Les IRSNA sont utilisés en 1ère intention?
    • Si après 4 à 8 semaines le traitement est jugé efficace et la réponse complète , il est alors poursuivi entre 6 mois et 1 an à dose efficace puis arrêter progressivement en ambulatoire.
    • Si la réponse est insuffisante, alors il y a recours aux tricycliques.
    • Si la réponse est toujours insuffisante il pourra alors y avoir recours à l’électroconvulsivothérapie (ou sismothérapie) dans les formes mélancoliques ou si le risque suicidaire est trop élevé.

  • Si le traitement est initié en ambulatoire :
    • Les ISRS ou IRSNA seront utilisés en 1ère intention.
    • Si la réponse est insuffisante, essai d’une 2nde molécule similaire puis tricycliques.

6- Éducation patient

  • L’éducation thérapeutique peut permettre une amélioration de l’observance chez le patient, elle fait partie intégrante du rôle propre de l’infirmier.
  • Elle peut prendre la forme d’un rappel concernant les processus ayant amené à l’épisode dépressif majeur, les effets attendus des traitements mis en place, le délai d’action non immédiat, le risque d’apparition d’effets indésirables et la conduite à tenir s’ils apparaissent, les règles hygiéno-diététiques à respecter, l’importance de l’observance du traitement même au-delà de la rémission des symptômes, l’importance d’un suivi régulier avec un professionnel de santé. Le but étant de favoriser le meilleur confort de vie pour le patient prenant un traitement antidépresseur.

7- Les différentes classes d’antidépresseurs



SOURCES

  • Psychiatrie infirmière, Dr Olive Louis, éditions Frison – Roche
  • 11ème guide pharmaco, collectif Talbert, Willoquet, Gervais, éditions Lamarre
  • http://www.gemmlearning.com/wp-content/uploads/2013/06/synaptic-pruning-header.jpg
  • Psychiatrie, mémo stage infirmier, Lim – Sabbah, éditions Elsevier Masson
  • Cours IFSI du Rouvray
  • Cours IFSI Montluçon

L’action antalgique se définit par tout procédé ayant pour principe d’activité la diminution de la douleur.


1- Rappels sur la douleur

Selon l’ISAP (Association internationale pour l’étude de la douleur), la douleur est définie par une expérience sensorielle et émotionnelle désagréable en réponse à une atteinte tissulaire réelle ou potentielle ou décrite en ces termes.  La douleur repose sur le ressenti du patient ce qui rend son évaluation subjective.

Il existe deux types de douleurs :

  • Les douleurs aiguës : liées à une atteinte tissulaire brutale et de durée brève
  • Les douleurs chroniques : elles sont persistantes et récurrentes et évoluent depuis plus de 3 mois et qui ont une répercussion sur la vie quotidienne du malade.

2- Définition des antalgiques

Les antalgiques, aussi appelés analgésiques, sont des substances qui visent à lutter contre la douleur.

Selon l’OMS (Organisation Mondiale de la Santé), les antalgiques sont classés en 3 paliers :

  • Palier I : antalgiques périphériques (douleurs légères à moyennes)
  • Palier II : antalgiques centraux faibles (douleurs moyennes à intenses)
  • Palier III : antalgiques centraux forts (douleurs très intenses à rebelles)

3- Palier I : antalgiques non opiacés

a- Le paracétamol (Efferalgan®, Dafalgan®, Doliprane®, Perfalgan®,…)
  • Propriétés analgésiques et antipyrétiques
  • Prise toutes les 6 à 8 heures.
  • Pic d’action entre 30 minutes et 2 heures.
  • Contre-indications : insuffisance hépatique ou allergie connue.
  • Effets indésirables : hépatotoxicité si surdosage, rares allergies.
  • Voies : per os, IV, intrarectale.
  • Antidote : N-Acétylcystéine (Fluimucil®, Hidonac®...)
b-Salicylés : aspirine (Aspégic®, Aspirine®…)
  • Propriétés analgésiques, antipyrétiques, anti-inflammatoires à fortes doses, antiagrégant plaquettaire.
  • Prise toutes les 6 à 8 heures.
  • Pic d’action entre 20 minutes et 4 heures.
  • Contre-indications : allergie connue, risque hémorragique, ulcère gastrique, grossesse au-delà de 6 mois.
  • Effets indésirables : allergies, troubles digestifs, hémorragie.
  • Voies : per os, IV.  
c- Anti-inflammatoires non stéroïdiens (Ibuprofène : Advil®, Nureflex®, Nurofen® / Ketoprofène : Profénid® / Diclofénac : Voltarene®…)
  • Propriétés analgésiques, antipyrétiques, anti-inflammatoire à fortes doses.
  • Prise toutes les 6 à 8 heures.
  • Pic d’action entre 30 minutes et 2 heures.
  • Contre-indications : allergie connue, ulcère gastroduodénal, insuffisance hépatique ou rénale sévère, grossesse.
  • Effets indésirables : allergie, troubles digestifs, vertiges, céphalées.
  • Voies : per os, IV, IM, intra-rectal, transcutanée.

4- Palier II : antalgiques opioïdes faibles (centraux faibles)

a- Codéine / Codéine + paracétamol (Codenfan®, Codoliprane®, Dalfalgan Codéiné®, Efferalgan Codéiné®…)
  • Propriété antalgique.
  • Prise toutes les 6 à 8 heures.
  • Pic d’action entre 30 minutes et 2 heures.
  • Contre-indications : allergie connue, asthme, insuffisances respiratoire et hépatique sévères,  allaitement, enfants de moins de 12 ans.
  • Effets secondaires : constipation, somnolence, nausées, vomissements, vertiges, allergie, bronchospasmes, douleurs abdominales, risque de dépendance et de syndrome de sevrage.
  • Voie : per os.
b- Tramadol / Tramadol + paracétamol (Contramal®, Topalgic®, Ixprim®…)
  • Propriété antalgique.
  • Prise toutes les 4 à 6 heures.
  • Contre-indication : intolérance aux opiacés, insuffisance respiratoire et hépatique grave, épilepsie, enfant de moins de 15 ans, allaitement, grossesse.
  • Effets secondaires : nausées, vomissements, vertiges, constipation, sueurs, céphalées, somnolence, douleurs abdominales, diarrhée, palpitation, hypotension orthostatique, allergie, dépendance, syndrome de sevrage, dépression respiratoire.
  • Voies : per os, IV
c- Opium + paracétamol / opium + paracétamol + caféine (Lamaline®, Izalgy®…)
  • Propriétés antalgiques et antipyrétiques.
  • Prise toutes les 4 à 8 heures.
  • Contre-indications : insuffisance hépatique grave, enfant de moins de 15 ans, grossesse, allaitement.
  • Effets secondaires : constipation , palpitations, insomnie, allergie, somnolence, dépendance, épistaxis.
  • Voies : per os, intrarectale.

5- Palier III : antalgiques opioïdes

Ils se prescrivent sur une ordonnance sécurisée.

a- Morphine (Actiskénan®, Morphine®, Moscontin LP®, Skenan LP®, Oramorph®…)
  • Propriété analgésique majeure.
  • Prise entre 1 et 12h selon la substance choisie.
  • Prise d’action entre 45 minutes et 1 heure (plus rapide pour la morphine IV titrée).
  • Contre-indications : allergie, insuffisance respiratoire, traumatisme  crânien, convulsions, insuffisance hépatique sévère, alcoolisme aigu, delirium tremens, allaitement, grossesse sauf nécessité absolue, toxicomanie.
  • Effets secondaires : dépression respiratoire, apnée, constipation, nausées, vomissements, rétention urinaire, bradycardie, hypotension, somnolence, confusion, vertiges, hallucinations.
  • Voies : IV, SC, per os, péridurale.
  • Antidote : Naloxone (Narcan®)
b- Fentanyl (Durogésic®, Effentora®, Actiq®, Abstral®, Instanyl®…)
  • Propriété antalgique supérieure à la morphine.
  • Prise : pour la forme transdermique, 1patch / 72 heures.
  • Pic d’action entre 24 et 72 heures.
  • Contre-indications : perturbation du système nerveux central, allergie, insuffisance respiratoire sévère, douleurs post-opératoire.
  • Effets secondaires : somnolence, nausées, vomissements, constipation, sueurs, démangeaisons, confusion, excitation, difficultés à uriner, troubles du rythme cardiaque, dépression respiratoire, dépendance, vertiges.
  • Voie : transdermique, per os, inhalation, IV
  • Antidote : Naloxone (Narcan®)
c- Oxycodone (Oxycontin LP®, Oxynorm®, Oxynormoro®…)
  • Propriété antalgique égale à la morphine.
  • Prise toutes les 4 à 6 heures ou 12 heures pour LP.
  • Pic d’action entre 1 et 4 heures.
  • Contre-indications : insuffisance hépatique et rénale sévère, asthme, cœur pulmonaire, occlusion intestinale, enfants de moins de 18 ans, allaitement.
  • Effets secondaires : constipation, somnolence, confusions, vertiges, céphalées, allergie, nausées, vomissements, anxiété, dépression, hallucinations, cauchemars, tremblements, douleurs abdominales, diarrhée, troubles érectiles et baisse de la libido, difficultés à uriner, hypotension orthostatique, dépendance, syndrome de sevrage.
  • Voie : per os, IV
  • Antidote : Naloxone (Narcan®)
d- Buprénorphine (Temgésic®…)
  • Propriété analgésique d’action plus longue que la morphine, utilisé chez les toxicomanes pour supprimer le syndrome de manque.
  • Prise une fois par jour.
  • Contre-indications : insuffisance hépatique et respiratoire grave, état d’ivresse aiguë, enfant de moins de 15 ans.
  • Effets secondaires : constipation, nausées, vomissements, céphalées, fatigue, somnolence, insomnie, malaise, vertiges, sueurs, hypotension orthostatique.
  • Voie : per os
  • Antidote : Naloxone (Narcan®)

Cette liste est non exhaustive. D’autres antalgiques existent, tels que le Sufentanyl par exemple…


6- Les inclassables

  • Nalbuphine (Nubain®)
    • Propriété analgésique d’action identique à la morphine.
    • Prise à adapter en fonction des patients.
    • Contre-indications : douleurs abdominales d’origine inconnues, traumatisme crânien, insuffisance respiratoire, hépatique ou rénale, traitement par codéine ou morphine, allaitement, allergie.
    • Effets secondaires : somnolence, vertiges, nausées, vomissements, bouche sèche, céphalées, sueurs, dépendance.
    • Voies : IM, IV, SC, Intra rectale.

  • Néfopam (Acupan®)
    • Propriété analgésique
    • Prise toutes les 4 à 6 heures
    • Pic d’action entre 10 et 30 minutes
    • Contre-indications : allergie, antécédents de convulsions, glaucome, adénome de la prostate, enfants de moins de 15 ans, insuffisances hépatique et rénale sévère
    • Effets indésirables : sueurs, somnolence, nausées et vomissements, palpitations, vertiges, rétention urinaire, hallucinations, convulsions, allergies
    • Voies : IV, per os

  • Mélange Equimolaire d’Oxygène et de Protoxyde d’Azote (Entonox®, Kalinox®..)
    • Analgésique de courte durée par voie respiratoire.
    • Prise au maximum pendant 60 minutes.
    • Pic d’action au bout de 3 minutes.
    • Contre-indications : hypertension intracrânienne, altération de la conscience, traumatisme crânien, pneumothorax, emphysème, embolie gazeuse, déficits en vitamine B12 et en acide folique non traités, anomalie neurologique d’apparition récente et inexpliquée, nécessité de ventilation pure, distension gazeuse abdominale, patient ayant reçu un gaz ophtalmique depuis moins de 3 mois, bébé de moins d’un mois.   
    • Effets indésirables : troubles intestinaux, nausées, vomissements, troubles du système nerveux central (paresthésie, sédation excessive, modification des perceptions ), agitation, angoisse, euphorie.
    • Voie : inhalation
    • Antidote : oxygène.

  • Lidocaïne + Prilocaïne (EMLA®…)
    • Action anesthésique locale de la peau ou des muqueuses.
    • La prise dépend de la zone à anesthésier et de l’âge du patient. En règle générale, le temps de contact doit être de minimum 1heure 30 min ; Pour les peaux noires, le temps de contact doit être multiplié par deux.
    • L’effet persiste entre 1 et 2 heures après le retrait du patch
    • Contre-indications : antécédent d’allergie, porphyrie,
    • Effets indésirables : rougeurs ou pâleur locale, démangeaisons, sensation de brûlure, réaction allergique locale, bleuissement des lèvres et des ongles chez le nourrisson.
    • Voie : cutanée
    • Conseil : retirer le patch au moins 15 minutes avant le soin technique. En effet, une vasoconstriction est créée par le principe actif, et les veines peuvent être beaucoup moins visibles.

  • Solution sucrée (G30%, Sirop de sucre de canne + eau…)
    • Chez les prématurés et chez les nourrissons, jusqu’à 3 à 6 mois environ, il est possible d’utiliser une solution de saccharose par voie orale. La concentration doit être de minimum 20% afin d’être efficace. A donner minimum 2 minutes avant la réalisation d’un soin engendrant une douleur faible à modérée. Associée à la succion, l’effet antalgique est majoré.

  • Certains antidépresseurs et antiépileptiques peuvent avoir une action antalgique. Il n’est pas rare de les voir prescrits.


SOURCES