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La phlébite est aussi appelée la thrombose veineuse n’est pas à négliger car elle peut s’aggraver et entrainer la mort

1- Définition

Une phlébite (ou thrombose veineuse) désigne l’obstruction plus ou moins complète d’une veine par un thrombus (caillot sanguin).

Il existe deux types de thromboses veineuses :

  • La thrombose veineuse superficielle = atteinte d’une veine du réseau superficiel (sous la peau) aussi appelée paraphlébite, elle est souvent bénigne.
  • La thrombose veineuse profonde = atteinte d’une veine profonde (dans les muscles), il s’agit ici d’une urgence médicale

Les phlébites se situent le plus souvent dans les membres inférieurs mais peuvent parfois se situer dans les membres supérieurs ou au niveau abdominal.

2- Facteurs de risques et étiologies

  • Phlébite du membre supérieur
    • Action locale due à une chambre implantable utilisée pour les chimiothérapies.
    • Une perfusion mal posée ou restée trop longtemps.
    • Mauvaise position du muscle ou muscle trop important qui comprime la veine.
    • La fracture de la clavicule avec la formation de cal osseux qui va comprimer la veine.
  • Phlébite du membre inférieur
    • Opération de chirurgie récente
    • Immobilisation prolongée
    • Antécédent de phlébite
    • Insuffisance veineuse et varices
    • Grossesse
    • Voyage long (avion, voiture ou train)
  • Facteurs généraux
    • Age (risque augmenté à partir de 60 ans)
    • Facteurs génétiques (maladie de Leiden)
    • Cancer
    • Trouble de la coagulation
    • Traumatisme / Plâtre
    • Prise d’une contraception hormonale
    • Altération de la paroi veineuse

3- Symptômes

  • Douleur
  • Chaleur
  • Rougeur
  • Œdème
  • Dissociation pouls / température
  • Perte du ballottement au niveau du mollet
  • Douleur à la dorsiflexion  du pied
  • Lourdeur du membre
  • Coloration bleutée du membre

4- Diagnostic

  • Réalisation d’un échodoppler +/- TDM abdominal
  • Dosage des D-dimères > à 500 µg/L

5- Traitement

  • Administration d’anticoagulants (héparine, AVK, anticoagulants oraux directs) sur une durée de 6 mois environ. Si récidive, traitement à vie.
  • Port de bas de contention
  • Thrombolyse (peu fréquente)
  • Filtre cave lorsque les anticoagulants sont contre-indiqués.
  • L’immobilisation doit être la plus courte possible et la reprise des activités doit être progressive.

6- Prévention

  • Eviter les alitements prolongés si possible
  • Surélever les jambes
  • Eviter les sources de chaleur
  • Prévention par traitement anticoagulant
  • Port de bas de contention
  • Pratiquer une activité physique
  • Arrêt du tabac
  • Eviter les vêtements trop serrés
  • Avoir une bonne hydratation
  • Traitement des varices  

7- Complications

  • Embolie pulmonaire : obstruction d’une artère pulmonaire ou de l’une de ses branches par un caillot qui a migré
  • Apparition d’ulcère si la phlébite a été négligée, il se peut que la veine reste en partie obstruée
  • Récidive possible
  • Œdème persistant des membres

8- Rôle infirmier

  • Examen régulier si alitement prolongé de plus de 48h
  • Recherche de signes évocateurs
  • Administration des traitements préventifs et curatifs et surveillance des effets attendus
  • Prévention des complications liées au décubitus si repos strict au lit (nursing)  

SOURCES

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L’embolie pulmonaire est un évènement brusque touchant l’artère pulmonaire pouvant entrainer le décès

1- Définition

L’embolie pulmonaire résulte de l’obstruction brusque, partielle ou totale, d’une artère pulmonaire par un caillot de sang (thrombus).

2- Facteurs de risques et étiologies

  • Migration d’un thrombus suite à une thrombophlébite profonde
  • Formation d’un thrombus au niveau des cavités cardiaques
  • Facteurs de risque identiques à la phlébite :
    • Phlébite du membre supérieur
      • Action locale due à une chambre implantable utilisée pour les chimiothérapies
      • Une perfusion mal posée ou restée trop longtemps
      • Mauvaise position du muscle ou muscle trop important qui comprime la veine
      • La fracture de la clavicule avec la formation de cal osseux qui va comprimer la veine
    • Phlébite du membre inférieur
      • Immobilisation prolongée
      • Opération de chirurgie récente
      • Antécédent de phlébite
      • Insuffisance veineuse et varices
      • Grossesse
    • Facteurs généraux
      • Age (risque augmenté à partir de 60 ans)
      • Facteurs génétiques (maladie de Leiden)
      • Cancer
      • Trouble de la coagulation
      • Traumatisme
      • Prise d’une contraception hormonale

3- Symptômes

  • Dyspnée avec angoisse
  • Toux irritative
  • Tachycardie
  • Fébricule
  • Douleurs thoraciques
  • Hémoptysies
  • Cyanose des extrémités
  • Syncope / malaise au lever
  • Parfois douleurs abdominales
  • Arrêt cardiaque / mort subite
  • Signes de la phlébite
  • Marbrures

4- Diagnostic

  • Examen clinique peu révélateur : tachycardie, pas d’anomalie à l’auscultation pulmonaire
  • Radio pulmonaire 
  • ECG : peut être normal dans 25 % des cas
  • Dosage des D-Dimères : si taux normal = pas d’embolie, mais une augmentation ne signifie pas forcément qu’il y a embolie pulmonaire
  • Echo-doppler des membres inférieurs : à la recherche d’une thrombose veineuse
  • Scintigraphie pulmonaire
  • Angioscanner pulmonaire : permet un diagnostic de certitude
  • Gazométrie artérielle : révèle une hypoxie et une hypercapnie alcalose
  • Echographie cardiaque
  • IRM

Le diagnostic fait appel à différents examens dont il faudra comparer les résultats. Seule la scintigraphie pulmonaire et l’angio-scanner permettent un diagnostic de certitude car ils permettent de détecter la présence du thrombus dans l’arbre pulmonaire artériel.

5- Traitement

Le traitement de l’embolie pulmonaire nécessite une hospitalisation en urgence.

  • Oxygénothérapie de soutien
  • Traitement anticoagulant par héparine non fractionnée (Calciparine®, Héparine sodique®), ou HBPM (Fragmine®, Fraxiparine®, Fraxodi®, Innohep®, Lovenox®)
  • Traitement thrombolytique (streptokinase = Streptase®, urokinase = Actosolv®)
  • Embolectomie sous CEC (Circuit Extra-Corporel) = thrombectomie, embolectomie
  • Parfois interruption partielle ou totale de la veine cave inférieure
  • Relais par AVK ou anticoagulants oraux pour une durée de 3 à 6 mois voire à vie. Pour le relais, il y a un chevauchement de 48h entre les traitements IV et Per Os.
  • Décubitus dorsal strict

Sous traitement, l’évolution est généralement favorable.

6- Complications

  • Hypertension pulmonaire chronique
  • Dysfonctionnement du ventricule droit associé à une atteinte myocardique = cœur pulmonaire chronique embolique
  • Récidive
  • Décès

7- Prévention

  • Il s’agit de prévenir la survenue d’une phlébite
  • Anticoagulants à long terme  

SOURCES

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Quelques pistes pour écrire une lettre de motivation. Ce modèle n’est pas exhaustif, et vous devrez l’adapter aux circonstances.

1- La lettre de motivation

Une lettre se décompose en 3 parties : une entête, un corps de lettre, et une formule de politesse / signature. De préférence écrite de manière manuscrite, vous pouvez également la faire via un logiciel de traitement de texte. Sauf consigne contraire, cette lettre sera envoyée en recommandé avec accusé de réception.

2- L’entête

Exemple d’entête

3- Le corps de lettre

Il débute toujours par une nomination de la personne à qui vous adressez votre courrier. Le corps de votre lettre se décompose en plusieurs paragraphes. Voici un exemple ….

Exemple de corps de lettre

4- Formule de politesse et signature

Vous devez toujours finir sur une note où vous indiquez votre disponibilité à votre destinataire. Vous devez également signer votre lettre, en marquant votre nom et votre prénom et en signant. Eviter de seulement faire votre signature « manuscrite ».

Exemple de formule de politesse

Ce qui donne en version finale

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Nous vous avons posé une question sur notre page Facebook concernant les 3 grandes composantes de la triade létale en traumatologie. Celle-ci se rencontre essentiellement chez le polytraumatisé.

1- Définition

Le polytraumatisé correspond à « un blessé présentant deux ou plusieurs lésions traumatiques graves, dont au moins une engage directement le pronostic vital de ce blessé ». La plupart du temps, les polytraumatisés se rencontrent lors d’Accidents de la Voie Publique.

Cette triade est composée de :

  • HYPOTHERMIE
  • COAGULOPATHIE
  • ACIDOSE

2- Hypothermie

Elle est favorisée par le contexte (environnement, météo, ..) mais également par la perte de substance cutanée, le remplissage avec des solutés à température ambiante, des produits sanguins réfrigérés (Culots de sang, Plasma Frais Congelé,…).

L’hypothermie a pour conséquences d’inhiber l’efficacité des facteurs de coagulation et des plaquettes. La chute d’un degré Celsius équivaut à une baisse de 10% des fonctions d’hémostase.

Pour la prévenir, il faut réchauffer la victime en la protégeant du sol par exemple, en la couvrant avec une couverture isothermique, avec une couverture chauffante, en utilisant un accélérateur-réchauffeur pour les solutés… En pré-hospitalier, le réchauffage d’une victime est impossible : il faut alors diminuer les déperditions de chaleur.

3- Coagulopathie

Elle est favorisée par la perte de volume circulant, par la formation d’hématomes qui consomment les différents facteurs de coagulation, mais également par la dilution liée aux différents remplissages possibles, et aussi et surtout l’hypothermie & l’acidose.

La coagulopathie a pour conséquence une diminution de la capacité de coagulation, donc des hémorragies beaucoup plus difficiles à contrôler. Dès l’instant que le blessé possède une coagulopathie, son risque de  mortalité est multiplié par cinq !

Comment contrôler ces hémorragies ? En mettant en place les gestes vus lors des formations AFGSU/PSC1/PSE : compression manuelle directe, garrot, positions d’attente, couverture isothermique, O2 si disponible, Coussins Hémostatiques d’Urgence(CHU), pansements israéliens …

4- Acidose

Elle est favorisée par la diminution du volume circulant, et donc à l’hypoperfusion cellulaires des différents organes. L’acidose témoigne d’une souffrance organique.  Elle est directement due à la perte de volume.

Elle a pour conséquence de diminuer l’efficacité de quelques facteurs de coagulation, un allongement du TCA.

Comment la traiter ? Seul un médecin pourra vous dire quoi faire. En effet, les traitements de l’acidose sont multiples et relèvent du médecin.

Ces trois composantes sont extrêmement liées et dépendantes les unes des autres. Lorsque le processus est engagé, il est très difficile de revenir en arrière. Notre rôle est donc de limiter l’hypothermie, l’acidose et la coagulopathie.

SOURCES

Département anesthésie réanimation de l’hôpital E. Herriot, « Damage control ressuscitation » [En ligne] http://sofia.medicalistes.org/spip/IMG/pdf/Damage_control_resuscitation_Dr_Floccard_.pdf (consulté le 01/04/2021)

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Vous trouverez dans cet article un exemple (parmi tant d’autres) de CV. Il est destiné aux ESI afin de postuler pour un emploi, mais également aux IDE qui souhaiteraient changer de service, secteur, hôpital…

  • NOM Prénom
  • Adresse précise
  • Âge, situation familiale
  • Numéro de téléphone/adresse mail
Expérience(s) en entreprise(s)

Vous pouvez noter ici si vous avez déjà exercé une profession (par exemple ASHQ avant d’entrer à l’IFSI, ou Aide Soignant pendant les vacances,…). Si vous êtes IDE déjà en poste, vous pouvez noter le(s) service(s) où vous avez pratiqué l’art infirmier, ainsi que vos différentes implications dans ceux-ci. Notez vos expériences de la plus récente à la plus ancienne.

Exemple :

– Juillet 2015 – Aout 2015, Aide soignant, Lieu d’exercice et ville.

Vous pouvez rajouter un court commentaire si vous souhaitez préciser un point.

•Juillet 2014 – Aout 2014, Aide Soignant, Lieu d’exercice et ville.

Vous pouvez rajouter un court commentaire si vous souhaitez préciser un point.

Formations

Vous noterez ici votre cursus de formation. Comme pour les expériences en entreprises, notez de la plus récente à la plus ancienne (qui est généralement le collège/Brevet). Si vous êtes IDE déjà en poste, vous pouvez également noter les différentes formations effectuées, les DU, …

Exemple :

– Septembre 2010 – Juillet 2013, Formation en Soins Infirmiers, IFSI XXXXXX, Ville

Obtention du DEI.

OU

– Septembre 2019 – Actuellement, Formation en Soins Infirmiers, IFSI XXXXXX, Ville

Commentaire si nécessaire.

– Mois et année début / mois et année fin, Lycée LLLLLLLLLLLL, Ville

Obtention du baccalauréat spécilaité +/- mention, idem pour tout ce qui concerne les bac pro, …

– Mois et année début / mois et année fin, collège CCCCCCCCC, Ville

Obtention du brevet des collèges +/- mention.

Informations complémentaires
  • Permis
  • Possédez-vous un moyen de locomotion ?
  • Autres formations : AFGSU ? PSC1 ?
  • Avez-vous une ou des passions ?
  • Quels sont vos 2 ou 3 loisirs préférés ?
  • …
  • Rajoutez toute information qui peut vous sembler utile.

Eviter trop de fantaisie dans la mise en page de votre CV. Il est votre carte de visite. Les fautes d’orthographe sont à bannir, ainsi que les mensonges. Ces derniers peuvent être assimilés à une faute professionnelle.

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Les cancers colorectaux concernent en moyenne 42 000 personnes par an, et un peu plus de 17 000 en décèdent. Ils sont les cancers digestifs les plus fréquents, et sont au deuxième rang des cancers les plus fréquents.

1- Rappels anatomiques

Le gros intestin (côlon + rectum) correspond à la dernière partie du tube digestif. Il débute après l’intestin grêle et est composé de plusieurs segments :

  • Le caecum, au niveau de la fosse iliaque droite.
  • Le côlon droit ascendant, situé au niveau du flan droit.
  • Le côlon transverse, qui traverse de part en part l’abdomen, en partant de l’hypochondre droit jusqu’a l’hypochondre gauche, au niveau de la rate.
  • Le côlon descendant , qui débute au niveau de l’hypochondre gauche et qui se termine en fosse iliaque gauche.
  • Le sigmoïde, qui est une portion mobile entre le côlon descendant et le rectum.
  • Le rectum, qui est la partie terminale, entre le sigmoïde et l’anus.

Le côlon intervient dans la digestion. Il a un rôle essentiel dans l’absorption de certains électrolytes, et dans l’absorption d’eau.

2- Les cancers colorectaux

Les cancers colorectaux se situent au second rang dans les cancers les plus courants. Ils se positionnent après le cancer pulmonaire chez l’homme, et celui du sein chez la femme.

Environ 40% des cancers touchent le rectum, et 60% le côlon. Ils correspondent à une tumeur maligne de la muqueuse, qui fait suite dans 70% des cas environ à une tumeur bénigne (appelée polypes). Le délai entre l’apparition d’un polype et sa transformation en cancer est de 7 à 10 ans. Le cancer colorectal le plus fréquent est un adénocarcinome (tumeur maligne développée aux dépens d’un épithélium glandulaire).

Le cancer colorectal se développe de manière locale initialement. il est possible que des cellules cancéreuses migrent par la circulation lymphatique ou sanguine pour constituer des métastases.

5 stades pour le cancer colorectal existent :

  • Stade 0 = cellules cancéreuses au niveau de la muqueuse (épithélium)
  • Stade 1 = Cellules cancéreuses dans le tissus conjonctif qui entoure la muqueuse (musculeuse).
  • Stade 2 = cellules cancéreuses au-delà de la musculeuse.
  • Stade 3 = cellules cancéreuses dans les ganglions lymphatiques.
  • Stade 4 = cellules cancéreuses dans les autres organes (métastases).

Sites et fréquences des métastases

Foie35%
Poumons19%
Rétropéritoine13%
Os4%

3- Facteurs de risque

  • Âge : le risque augmente après 50 ans.
  • Présence de polypes.
  • Habitudes de vie (alimentation riche en viande rouge, charcuterie, pauvre en fibres, consommation d’alcool, tabagisme…).
  • Antécédents familiaux.
  • Antécédents de maladie inflammatoire chronique de l’intestin (recto-colite hémorragique, maladie de Crohn…).
  • Syndrome de Lynch (maladie génétique à transmission autosomique dominante responsable de l’augmentation du risque de cancers colorectaux, sujet <40ans, associé à d’autres cancers, touche essentiellement le côlon droit).
  • Diabète.
  • Surpoids ou obésité
  • …

4- Symptômes

  • Modifications du transit inhabituelles et soudaines : constipation, alternance de constipation/diarrhée…
  • Rectorragie, melaena ou sang présent dans les selles de manière plus discrète.
  • Anémie (liée à la perte de sang).
  • Douleurs abdominales.
  • Altération de l’état général, asthénie
  • Perte de poids, perte d’appétit
  • Effet de masse abdominale
  • Occlusion si la tumeur est sténosante, perforation digestive, hémorragie
  • …

5- Dépistage et diagnostic

  • Le dépistage repose sur la recherche de sang dans les selles (Test Hémocult). Test proposé tous les 2 ans à partir de 50 ans.
  • Le diagnostic est établi avec la coloscopie et par la réalisation d’une biopsie.
  • Le bilan d’extension repose sur un examen clinique approfondi. Une tomodensitométrie thoracique et abdominopelvienne est prescrite à la recherche de métastases.

6- Traitement

  • Le traitement se fait en équipe pluridisciplinaire (médecins, paramédicaux, psychologue, assistant socio-éducatif..), et doit s’adapter au mode de vie du patient. Le traitement est soit curatif, soit palliatif.
  • Chirurgical : c’est le seul traitement curatif. Il consiste à pratiquer une exérèse de la tumeur : ablation de polype, curage ganglionnaire, hémicolectomie droite (si atteinte du côlon droit, hémicolectomie gauche (si atteinte du côlon gauche), amputation du rectum et/ou de l’anus… Il consiste également à la réalisation d’une colostomie. La chirurgie sera aussi un traitement possible pour les métastases hépatiques par exemple.
  • Chimiothérapie : elle est proposée en adjuvant ou en palliatif.
  • Radiothérapie : elle est proposée en préopératoire dans les cancers du rectum pour diminuer le risque de récidive locale. Elle a également un effet antalgique lorsque celle-ci est utilisée en palliatif.

Le choix du traitement dépend du stade d’évolution. Parfois, un seul suffit ; mais la plupart du temps, la prise en charge du cancer colorectal nécessite l’association de plusieurs traitements.

Le suivi du cancer colorectal se fait pendant minimum 5 ans. Il permet de déceler les récidives locales ou à distance, d’évaluer et prendre en charge les séquelles, de rechercher et prendre en charge les complications tardives liées aux traitements, d’organiser les soins de support nécessaires et de faciliter la réinsertion professionnelle. Il consiste en un examen clinique (avec imagerie et dosage de l’antigène carcinome-embryonnaire (ACE)) tous les 3 mois, et une coloscopie tous les 3 ans.

7- Prévention

  • Réalisation du test de dépistage tous les 2 ans chez les sujets de plus de 50 ans.
  • Arrêt du tabac.
  • Éviter la sédentarité.
  • Limiter la consommation d’alcool.
  • Manger des fruits, des légumes et des céréales.
  • Limiter la consommation de viande rouge, charcuterie, grillades…

SOURCES

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L’analyse de pratique professionnelle permet à l’étudiant de se mettre en posture réflexive.

1- Objectif

L’objectif de l’analyse de pratique professionnelle (APP) est d’amener l’étudiant à réfléchir et organiser ses idées en vue de la réalisation d’un travail de fin d’études en dernière année. Chaque situation présentée peut-être potentiellement une introduction à votre TFE (situation de départ, questionnement naïf et question de départ). C’est pourquoi, il est important de comprendre l’enjeu de l’analyse de pratique professionnelle dès le début de la formation. Plus vous pratiquez, plus le schéma sera facile à reproduire en troisième année. La validation des analyses de pratiques professionnelles fait partie des éléments qui permettent l’attribution ou non des ECTS relatifs au stage (UE 5.8). Ceci est développé dans l’article 32 de l’Arrêté du 31 Juillet 2009.

2- Contenu

L’analyse de pratique doit se décliner en plusieurs parties :

– Tout d’abord, vous devez décrire objectivement une situation rencontrée ou une activité vue ou réalisée. N’hésitez pas a présenter au préalable le service, de façon succincte, pour que le lecteur comprenne un minimum le contexte. Pensez à bien conserver l’anonymat des patients évoqués et des différents professionnels.

– Retirez le superflu, ne gardez que ce qui a un réel intérêt pour le questionnement (cela vous permettra d’être concis lors de la rédaction de la situation de départ de votre TFE).

– Ensuite viennent les observations et étonnements. Vous pouvez les classer en fonctions de différents points ou les regrouper par thèmes. C’est vraiment ici que vous expliquez ce que vous avez ressenti, que vous décrivez vos émotions, ce qui vous a posé problème, interrogé, bloqué…

C’est une partie importante centrée sur le questionnement : qu’est-ce-que j’ai fait ? qu’est-ce-que je n’ai pas fait ? Qu’est-ce-que j’aurai du/pu faire ? Pourquoi ?

– Toutes ces questions, dites « naïves » , qui découlent de votre situation pourront vous orienter pour trouver une question de départ à votre TFE, plus complète, afin de traiter l’ensemble des éléments et thèmes que vous voulez aborder.

– Enfin, la dernière partie s’oriente sur les difficultés rencontrées et points à approfondir. Qu’est-ce-qui vous a manqué (connaissances théoriques ou pratiques, technique, expérience, maturité…)? Qu’est-ce-que vous pourriez améliorer dans une situation semblable dans votre carrière, par la suite ?

Cette partie est vraiment la remise en question du soignant : c’est un peu le bilan pour ne plus être pris au dépourvu si la situation se représente.

– Face à chaque difficulté dans le soin, il est important que le soignant se remette en question. En posant par écrit son raisonnement, le soignant développe sa curiosité professionnelle et intellectuelle, et facilite ainsi les raisonnement futur.

– Selon les IFSI, il se peut qu’on vous demande en fin d’analyse si vous vous sentez suffisamment autonome sur l’ensemble de ces activités pour les assurer seul. C’est juste un moyen pour vous de faire un bilan d’acquisition de compétences. Ce n’est pas obligatoire mais cela vous permettra de vous situer dans les attentes des soignants.

3- Exemple (une des façons de faire)

ContexteDécrivez ici le service où vous êtes en stage, le lieu en préservant l’anonymat, le moment et votre avancée dans la formation
QuiDécrivez ici les protagonistes principaux :  
– Patient : âge, motif d’hospitalisation/consultation, environnement, traitements significatifs
– Entourage du patient (si utile)
– Equipe pluridisciplinaire (IDE, AS, Interne, Médecin, Kiné, ESI,…)
Cadre législatif (optionnel)Notez ici les textes de loi en référence avec votre situation
Compétence(s) mobilisée(s)Notez ici les compétences mobilisées par votre situation
Déroulement de l’activité, de la situation rencontréeDécrivez ici la situation ou l’activité vécue. Pour les activités, détaillez pourquoi ; le déroulement chronologique factuel, et toutes les informations que vous jugez nécessaires, les modalités de réalisation (procédure, technique, matériel…).  

Notez également les éléments qui vont préciser vos limites d’actions et de prises de décisions/réactions.
Connaissances mobiliséesNotez ici vos savoirs théoriques, pratiques, relationnels et méthodologiques mobilisés.
Observations et étonnementsPosez-vous ici toutes les questions qui vous sont venues suite à cette situation, tous les étonnements et toutes les informations que vous jugerez nécessaires.
Difficultés rencontrées, points à approfondir et auto-évaluationExpliquez ici tout ce qui a pu vous gêner pour la réalisation et le déroulement de la  situation, et vos lacunes
Mesure(s) corrective(s) envisagée(s)Inscrivez ici ce que vous mettriez en oeuvre, ce que vous changeriez si la situation se représentait à vous. Que modifieriez-vous dans votre pratique quotidienne pour ne pas être confronté de nouveau à ces difficultés.
Une méthode possible….

SOURCES

  • Cours personnels IFSI
  • Portfolio
  • Recueil des principaux textes relatifs à la formation préparant au diplôme d’Etat et à l’exercice de la profession.
Fiche au format PDF
Fiche10_Analyse de pratique et fiche pathologie
A saisir !! Kit des 12 fiches !

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La défaillance organique du rein temporaire ou définitive…

1- Rappels anatomiques

Les reins sont au nombre de deux, et sont situés dans la partie postérieure de l’abdomen, de part et d’autre de la colonne vertébrale, sous les dernières côtes. Chaque rein mesure environ 11 cm, de long et est relié à l’artère aorte et à la veine cave inférieure par l’artère et la veine rénale. Le rein a pour fonction de former l’urine en filtrant le sang. L’urine formée est collectée au milieu du rein et s’écoule ensuite par l’uretère jusqu’à la vessie pour y être stockée avant d’être éliminée par le canal appelé urètre.

Les fonctions des reins sont :

  • La filtration/épuration : du sang afin d’éliminer les toxines produites par le fonctionnement normal du corps.
  • L’équilibration : du « milieu intérieur » essentiellement de l’eau et des sels minéraux (sodium, potassium, calcium, bicarbonate, magnésium) ;  régulation de l’équilibre acido-basique
  • La régulation de la pression artérielle : par la production d’hormones et la régulation de la quantité d’eau et de sodium de l’organisme
  • La sécrétion de vitamine D : rôle important dans la minéralisation de l’os et le maintien du taux sanguin de calcium (nécessaire pour la fixation de la vitamine D)
  • La sécrétion d’EPO (érythropoïétine) : qui stimule la production de l’hémoglobine et des globules rouges par la moelle osseuse
  • La fonction endocrinienne

2- Définitions

On distingue deux types d’insuffisances rénales :

  • L’insuffisance rénale aiguë (IRA) = dysfonctionnement transitoire et réversible des reins
  • L’insuffisance rénale chronique (IRC) = destruction progressive et irréversible des reins

3- L’insuffisance rénale aiguë

3.1- Définition

Baisse importante et subite du débit de filtration glomérulaire qui peut durer de quelques heures à quelques jours. Pour cela il faut effectuer un dosage du taux sanguin de créatinine (protéine éliminée normalement par les reins) qui se trouvera fortement augmentée (norme : homme= 8-13 mg/L, femme = 6-10 mg/L).

3.2- Signes cliniques
  • Oligurie/anurie
  • Œdème (des membres inférieurs ou OAP)
  • Altération de l’Etat Général (AEG)
  • Douleurs à la palpation
  • Troubles digestifs
  • Urémie
3.3- Étiologies
  • L’insuffisance rénale aiguë fonctionnelle = pré-rénale

Peut être causée par une hypovolémie (choc hémorragique ou anaphylactique), une déshydratation extracellulaire (digestive, cutanée, rénale par exemple avec l’utilisation de diurétiques) ou l’utilisation de certains médicaments (diurétiques, AINS, anesthésiques…). Pour confirmer la cause fonctionnelle il faut réaliser un ionogramme sanguin et urinaire.

  • L’insuffisance rénale aiguë obstructive

Il faut pour cela rechercher la présence d’un obstacle intra-vésicale (caillot, tumeur, lithiases), ou sous vésicale (hypertrophie de la prostate, lithiases, tumeur…). Pour confirmer la cause obstructive il faut réaliser une échographie rénale à la recherche de l’obstacle. Une tomodensitométrie abdomino-pelvienne peut aussi permettre le diagnostic.

  • L’insuffisance rénale aiguë organique

Plusieurs étiologies possibles : vasculaires (HTA maligne, emboles, occlusion aiguë de l’artère ou de la veine rénale…), glomérulaires (syndrome néphrotique aigu, glomérulonéphrite rapidement progressive), tubulaires (état de choc, toxique, rhabdomyolyse, obstruction intra-tubulaire…), interstitielles (infection, immuno-allergique, infiltration cellulaire). Pour confirmer la cause organique il faut réaliser un ECBU, analyse du sédiment urinaire, protéinurie des 24H, électrophorèse des protéines urinaires. Il peut aussi être réalisé une ponction biopsie rénale.

3.4- Traitements
  • Pour l’IRA obstructive : drainage en urgence des urines par sonde vésicale, cathéter sus-pubien, sonde JJ, néphrostomie et traitement de l’obstacle (lithotritie extra corporelle,…)
  • Pour l’IRA fonctionnelle : arrêt des traitements néphrotoxiques, correction du choc hypovolémique ou anaphylactique
  • Pour l’IRA organique : traitement de la cause

4- L’insuffisance rénale chronique (IRC) et terminale (IRT)

4.1- Définition

Diminution permanente et irréversible du débit de filtration glomérulaire (DFG), secondaire à une maladie rénale évoluant depuis plus de 3 mois et pouvant aboutir à une insuffisance rénale terminale. L’IRC se définit par un DFG < à 80ml/min et l’IRT par un DFG < à 15 ml/min (norme = 120 ml/min).

4.2- Signes cliniques
  • Signes biologiques : Augmentation de la créatinine, baisse de la clairance de la créatinine, protéinurie, hématurie, leucocyturie
  • Manifestations hématologiques : Anémie, troubles de l’hémostase, déficit immunitaire
  • Manifestations cardio-vasculaires : HTA, surcharge hydro-sodée, hypertrophie ventriculaire gauche, athérosclérose accélérée
  • Perturbations métaboliques : Hypocalcémie, hyperphosphorémie, acidose métabolique, dyslipidémie, malnutrition
  • Manifestations neurologiques : Troubles mnésiques, troubles du sommeil, polynévrite, impatiences
  • Manifestations digestives : Nausée, vomissement, anorexie, œsophagite
  • Manifestations cutanées : Prurit, calcifications cutanées, pigmentation cireuse
  • Manifestations endocriniennes : Dysménorrhées, hypofertilité, baisse de libido, dysfonction érectile
4.3- Étiologies
  • Néphropathies vasculaires et hypertensives
  • Néphropathie diabétique
  • Glomérulonéphrites chroniques
  • Néphropathies héréditaires (polykystoses rénales essentiellement)
  • Néphropathies interstitielles chroniques
  • Néphropathies d’origine indéterminée

4.4- Traitements

  • Règles diététiques : Régime hyposodé, hypoprotidique, pauvre en potassium ; Adaptation de la quantité de boisson à la diurèse.
  • Traitement de l’hypertension : Inhibiteurs du système rénine-angiotensine (Razilex®), diurétiques (Lasilix®, Esidrex®).
  • Traitement de l’anémie : EPO (Aranesp®, Eprex®, Mircera®,…), fer (Tardyferon®, Fumafer®, Venofer®,…).
  • Correction des troubles phosphocalciques : Vitamine D (Uvedose®, Dedrogyl®, Un Alfa®,…), calcium (Calcidia®, Cacit®,…), chélateur du phosphore = substance qui entoure la molécule du phosphore afin de l’éliminer dans les selles (Rénagel®, Renvela®, …).
  • Correction des troubles métaboliques : Kayexalate® pour l’hyperkaliémie, bicarbonates pour l’acidose métabolique, statines pour la dyslipidémie (Elisor®, Tahor®,…) et équilibrer le diabète.

4.5- Traitements de l’insuffisance rénale terminale

  • Hémodialyse : technique permettant d’épurer le sang par le biais d’un rein artificiel
  • Dialyse péritonéale : technique utilisant le péritoine comme filtre pour épurer le sang
  • Greffe rénale : consiste à implanter un greffon prélevé sur un donneur décédé, ou vivant, ou par le biais de dons croisés

SOURCES

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Quelques exercices pour s’entraîner. Des propositions de réponses se trouvent en bas de page.

Exercice 1

Paul, 6 ans, est sous PCA de morphine. Le médecin vous prescrit :

  • Débit continu de 0,5mg/h 
  • Bolus de 0,25mg si nécessaire
  • Période réfractaire 15minutes. (La période réfractaire correspond à l’intervalle minimum entre 2 bolus). 

Vous avez préparé la seringue de Morphine en mettant 5 ampoules de 10mg/ml de Chlorhydrate de Morphine et 45 mL de sérum physiologique.

  • Quelle est la concentration de la seringue de Morphine ?
  • Quelle quantité de morphine Paul peut-il avoir en 24h au maximum ?
Exercice 2

M. T. pèse 48kg. Vous devez lui administrer 15mg/kg de Paracétamol IV. Vous disposez de Paracétamol injectable 1000mg/100mL.

  • Quelle quantité en mg allez-vous injecter à Monsieur T. ?

N’ayant plus de pousse seringue à disposition, vous devez administrer ce traitement sans. Vous disposez de seringues de 20 et de 50mL.

  • Comment faites-vous ?
  • A quel débit, en gouttes/minute, administrez-vous ce traitement ? (Durée d’administration 20minutes)
Exercice 3

Le médecin prescrit au patient de la chambre 333 une perfusion de sérum physiologique 0.9%, 1 litre par 24h, avec 4g/L de NaCl , 2g/L de KCl et 1g/L de GlCa. Vous disposez de poches de sérum physiologique de 500mLl exclusivement, d’ampoules de NaCl de 10ml à 10%, d’ampoules de KCl de 10ml à 10% et d’ampoules de GlCa à 10% également.

  • Quelle quantité d’électrolytes en mL allez-vous mettre dans 500mL de sérum physiologique ?
Exercice 4

Vous devez passer 900mL de sérum physiologique à Mme Z. en 12h.

  • Quel est le débit en mL/h de cette perfusion ? en mL/min ? en gouttes/min ?
Exercice 5

Vous prenez en charge aux urgences Mme B. pour surdosage à la morphine dans le cadre d’un mésusage de sa PCA. A son arrivée, elle est Glasgow 9, bradypnéique à 6 mouvements/min, respiration superficielle. Le médecin vous demande de préparer l’antidote de la morphine : la naloxone. Elle se présente en ampoule de 0.4mg/1mL. Vous préparez votre seringue conformément à la prescription médicale : 1 ampoule de 0.4mg/1mL avec 9 mL de sérum physiologique. Le médecin vous demande de titrer ce médicament au rythme de 1mL toutes les minutes jusqu’à reprise d’une fréquence ventilatoire > 8 mouvements/min.

  • Combien de mg de Naloxone Mme B. aura-t-elle reçu au bout de 5 mL ?

Réponses

Exercice 1

Les ampoules de morphine sont dosées à 10mg/mL. Le médecin vous demande de mettre 5 ampoules, ce qui fait 50mg/5mL. Si nous ajoutons 45mL de sérum physiologique, nous avons donc une concentration de 50mg/50mL, soit 1mg/mL. 

Nous savons que le débit de base est de 0,5mg/h. En 24h, il aura reçu –> 0,5mg x 24 = 12 mg/24h.

Paul peut se faire des bolus de 0,25mg toutes les 15 minutes. Il y 4 fois 15 minutes par heure –> 0,25mg x 4 = 1mg/h maximum en bolus. Si nous multiplions ce chiffre par 24 (pour 24h, soit une journée) –> 24mg.

Paul peut donc avoir 12mg (base) + 24mg (bolus) = 36 mg par 24h. 

Exercice 2

A la dose de 15mg/kg, Monsieur T. recevra 15 x 48 = 720mg de Paracétamol.

Pour administrer la bonne dose sans pousse seringue éléctrique, je retire la quantité qu’il y a en trop dans le flacon/poche. Je prends donc une seringue de 50mL et je retire du produit. Pour pouvoir le faire, il faut que je calcule la quantité en mg à retirer :

  • 1000 – 720 = 280mg.
  • Le flacon étant dosé à 1000mg/100mL, je sais donc que 1mL = 10mg. Je retire donc 28 mL du flacon et j’administre 72mL.

Je convertis les 72mL en gouttes. Sachant que 1mL = 20 gouttes ==> 72 mL x 20 = 1 440 gouttes. 
J’ai 1 440 gouttes à administrer en 20 minutes. Je divise donc 1440 par 20 = 72 gouttes par minute.

Exercice 3

Le médecin a prescrit les électrolytes en g/L. Vous devez dans un premier temps divisez la quantité d’électrolytes par 2, puisque vous disposez de poches de 500ml (= ½ Litre). Il faut donc rajouter 2g de NaCl, 1g de KCl et 0,5g de GlCa par poche de 500mL.

Pour le NaCl :
1 ampoule de 10mL dosée à 10% contient 1 gramme de Na (10 grammes pour 100mL, donc 1 gramme pour 10mL). Il faudra donc ajouter 2 ampoules de NaCl soit 20mL. 

Pour le KCl :
Calcul identique. Nous souhaitons 1g, donc injection d’une seule ampoule, soit 10mL de KCl dans la poche.

Pour le GlCa :
Calcul identique. Nous souhaitons 0,5g, donc injection dans la poche de 5mL de GlCa. 

Exercice 4

La prescription est d’administrer 900mL en 12h. Pour obtenir le débit en mL/h, il faut diviser 900 par 12 = 75mL/h. Le débit est de 75 mL/h.
Il est demandé le résultat en mL/min. Pour rappel, 1h = 60min. Le calcul est donc le suivant : 75mL/h =75mL/60min. En divisant 75 par 60, le résultat est de 1,25mL/min.
Pour obtenir le résultat en gouttes/min. Sachant que 1mL = 20gouttes. Le calcul est donc de multiplier le nombre de mL/min par 20. Ce qui donne le calcul suivant 1,25 x 20 = 25 gouttes/min. 

Exercice 5

Pour commencer, il faut calculer la concentration de la seringue de naloxone. Nous avons 0,4mg de naloxone dans 10mL au total (1mL de naloxone + 9mL de sérum physiologique).

  • 0,4mg —> 10mL
  • X mg —> 1mL
  • X = (1×0,4)/10 = 0,04mg/mL.

Il y a donc 0,04mg de naloxone par mL de solution reconstituée. Pour obtenir la réponse à la question, il suffit de poser le calcul suivant :

  • 0,04mg —> 1mL
  • X mg. —> 5mL
  • X =(5×0,04)/1 = 0,2mg

Mme B. aura donc reçu 5mL de solution reconstituée soit 0,2mg de naloxone.

Une question ? une remarque ? des calculs à proposer ? Contactez nous à contact@entraide-esi-ide.com

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Quelques exercices pour s’entraîner. Des propositions de réponses se trouvent en bas de page.

Exercice 1

Vous devez administrer 750mg d’Amoxicilline Acide Clavulanique (AAC) en IVD chez Mme T. Vous disposez de flacon d’Amoxicilline Acide Clavulanique de 1g/200mg, d’une seringue de 20mL, de trocarts et d’ampoules de sérum physiologique de 10mL et 20mL.

  • Comment faites vous ?
Exercice 2

Vous devez donner de l’Amoxicilline 600mg à Thomas, 6 ans, per os. Vous disposez d’un flacon d’Amoxicilline 500mg/5mL.

  • Combien de mL devez vous administrer à Thomas ?
Exercice 3
  • Combien y-a-t-il de gramme(s) de NaCl dans une ampoule de 20mL dosée à 10% ?
  • Combien y-a-t-il de gramme(s) de KCl dans une ampoule de 20mL dosée à 20% ?
Exercice 4

Le médecin prescrit une perfusion de Polyionique G5% 2 Litres pour 24h.

  • Quel sera le débit en mL/heure ? et en gouttes/min ?
Exercice 5

Vous devez administrer 1/4 de Lexomil® à M. S. Sachant qu’une barrette sécable de Lexomil® fait 6 mg.

  • Combien de mg administrez-vous ?

Réponses

Exercice 1

Prendre 20mL de sérum physiologique. Diluer le flacon d’un 1g d’AAC avec les 20mL. Nous avons donc 1000mg dans 20mL.

  • 1000 mg   ——– 20mL
  • 750 mg ———–  X mL

X = (750×20) / 1000 = 15mL

Il faudra donc injecter 15mL de solution reconstituée.

Exercice 2
  • 500 mg ——- 5ml
  • 600 mg ——– X mL

X = (600 x 5) / 500 = 6mL

Il faudra administré à Thomas 6mL de la solution d’Amoxicilline

Exercice 3
NaCl

L’ampoule est dosée à 10%, c’est-à-dire qu’il y a 10g de NaCl pour 100mL de solution. Ce qui fait :

  • 10 g ——- 100mL
  • X g ——– 20mL

X = (10×20) / 100 = 2g

Il y a donc 2g de NaCl dans une ampoule de 20mL dosée à 10%

KCl

L’ampoule est dosée à 20%, c’est à dire qu’il y a 20g de KCl pour 100 mL de produit. Ce qui fait :

  • 20g ——- 100mL
  • X g ——- 20mL

X = (20×20) / 100 = 4g

Il y a donc 4g de KCl dans une ampoule de 20ml dosée à 20%.

Exercice 4

Administration de 2L / 24h = 2000mL / 24h = 83,33mL/H (arrondi par défaut à 83 mL/h, ou par excès à 84 mL/h).

Sachant que 1ml = XX gouttes et que 1heure = 60minutes ==> 83,33 x 20 = 1666,66 gouttes / heure.

1666,66gtes/ 60 minutes —-> Par minute = 1666,66 / 60 = 27, 77gouttes/minute (Arrondi à 28 par excès).

Exercice 5

1 barrette entière (= 4/4) est dosée à 6mg. Donc (1/4) x 6 mg = 1,5mg. En administrant 1/4 de la barrette de Lexomil®, vous donnez au patient 1,5mg.

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