1 – Dans quelle position installez-vous M.T ? Pourquoi ?
Compte tenu de la détresse respiratoire importante (Dyspnée, FR à 33mvts/min, SpO2 88%AA…), il est préférable d’installer M.T en position ½ assise, afin de faciliter sa ventilation. Il faudra conseiller également au patient de ne pas bouger, et de rester strictement au repos en regard de ses paramètres hémodynamiques.
La position ½ assise permet de faciliter les mouvements respiratoires, de diminuer la sensation de dyspnée et de favoriser l’expansion thoracique.
2 – Définissez la réaction allergique. Associez les différents aspects cliniques à la physiopathologie.
Une réaction allergique est une réponse immunitaire excessive et inappropriée de l’organisme lors d’un contact avec une substance reconnue comme allergène. Un contact avec cet allergène (cutané, alimentaire…) entraine l’activation des mastocytes et des basophiles, avec libération de médiateurs inflammatoires tels que l’histamine.
Ces médiateurs peuvent provoquer :
- Une vasodilatation.
- Une contraction des muscles bronchiques.
- Une augmentation des sécrétions bronchiques.
- Un oedème des tissus.
- Une augmentation de la perméabilité capillaire.
La réaction allergique devient une anaphylaxie (ou choc anaphylactique) lorsque celle ci devient systémique et engage le pronostic vital.
| Signes cliniques observés | Physiopathologie |
|---|---|
| Erythème généralisé | Vasodilatation cutanée provoquée notamment par les médiateurs inflammatoires. |
| Prurit | Action de l’histamine sur les terminaisons nerveuses cutanées en se fixant sur les récepteurs H1. |
| Oedème localisé au niveau de la piqûre / oedème labial | Augmentation de la perméabilité capillaire entraînant un oedème des tissus. |
| Macroglossie | Oedème des tissus des VAS par augmentation de la perméabilité capillaire. |
| Toux Rauque | Atteinte œdémateuse des voies aériennes supérieures |
| Sibilants | Bronchoconstriction liée à la libération de l’Histamine et de Leucotriènes (médiateurs libérés). |
| Dyspnée / Polypnée | Bronchospasme et atteinte des VAS. |
| SpO2 88% | Altération des échanges gazeux liée à la bronchoconstriction et au bronchospasme. |
| PA 65/44 mmHg | Vasodilation systémique + fuite capillaire = diminution du volume circulant efficace. |
| FC 140 Bpm | tachycardie qui compense la PA |
| Pâleur / Sueurs / Agitation | Réponse sympathique et hypoperfusion tissulaires. Etat de choc. |
3- Selon vous, quel est le traitement d’urgence à administrer à ce patient et pourquoi ? Quel est son mécanisme d’action ?
Le traitement de l’urgence de la réaction anaphylactique est l’Adrénaline par voie intramusculaire. Elle doit être administrée sans délai dans ce cas là, ne doit pas être retardée par la pose d’une VVP, par une injection d’antihistaminiques ou d’un corticoïde. Il s’agit d’une des premières actions à faire.
La raison de l’injection de ce médicament est directement liée à son mécanisme d’action. Elle agit sur les récepteurs adrénergiques et donc à plusieurs effets.
| Effet α1 | Effet β1 | Effet β2 |
|---|---|---|
| Vasoconstriction périphérique | Augmentation de la fréquence cardiaque et de la contractilité. | Bronchodilatation |
| Augmentation des résistances vasculaires | Amélioration du débit cardiaque | Amélioration du bronchospasme |
| Augmentation de la PA | Diminution de la libération de certains médiateurs par les mastocytes et les basophiles. | |
| Diminution de l’oedème des muqueuses |
4 – Comment préparez vous l’injection d’adrénaline ?
Après avoir respecté les règles de bonnes pratiques professionnelles (identitovigilance, prescription, médicament, péremption…), vous utiliserez une seringue de 1mL. Pour avoir 0,5mg d’adrénaline, il suffira de prélever :
1mg –> 1mL
0,5 mg –> X
X = (0,5×1) / 1 = 0,5 mL
| Pour aller plus loin : Le recommandation pour l’injection intramusculaire est le tiers moyen de la face antérolatérale de la cuisse. Une seconde injection d’adrénaline peut être réalisée 5min après en cas de persistance de la dyspnée et de l’état de choc (tachycardie / hypoTA). |
5 – Qu’est ce que le Methylprédnisolone ? Pourquoi est il prescrit dans cette situation ?
Le Méthylprédnisolone est un médicament appartenant à la famille des Glucocorticoïdes. Il possède une propriété anti-inflammatoire et une propriété immunomodulatrice.
Dans le cas de M. T., ce médicament est prescrit en traitement complémentaire de l’anaphylaxie, afin de limiter la réaction inflammatoire et ses manifestations prolongées. Son action est beaucoup plus lente que celle de l’adrénaline, c’est pourquoi, elle ne doit jamais retarder son administration.
6 – Qu’est ce que la dexchlorphéniramine? Pourquoi est elle prescrit dans cette situation ?
La dexchorphéniramine est un antihistaminique H1. Elle bloque les récepteurs H1 de l’histamine.
Elle est utilisée pour agir sur le prurit, l’urticaire, l’érythèmes et certaines manifestations cutanéomuqueuses.
Tout comme le méthylprédnisolone, la dexchlorphéniramine ne constitue pas le traitement de l’état de choc. Elle est donc complémentaire de l’adrénaline IM.
7 – Quelle surveillance effectuez-vous pour ce patient ?
M.T. nécessite une surveillance continue.
- Surveillance respiratoire
- SpO2
- FR
- Amplitude respiratoire
- Signes de luttes
- Bruits surajoutés (stridor, sibilants…)
- Toux
- Raucité de la voie
- Cyanose
- Capacité à faire une phrase
- Evolution de l’oedème labial, macroglossie….
- …
- Surveillance cardiovasculaire
- PA
- Pouls
- ECG
- Perfusion périphérique : Temps de Recoloration cutanée < 2 secondes, Marbrures…
- Signe de collapsus
- …
- Surveillance neurologique
- Etat de conscience : Echelle AVPU / Score de Glasgow
- Agitation
- Confusion
- Somnolence
- …
- Surveillance Cutanéomuqueuse
- Erythème
- Prurit
- oedème local au point de piqûre
- oedème labial et lingual
- …
- Surveillance de l’efficacité des traitements et des effets indésirables
- Adrénaline IM
- Amélioration de PA
- Diminution de la fréquence cardiaque (tout en sachant que l’effet indésirable est une tachycardie).
- Amélioration de la SpO2
- Diminution de la dyspnée
- Diminution du bronchospasme
- Amélioration de l’état de conscience
- Diminution de l’oedème des VAS
- Salbutamol
- Amélioration des sibilants
- Diminution de la dyspnée
- Amélioration de la SpO2
- Après le Méthylprédnisolone et la Dexchlorphéniramine
- Diminution du prurit
- Diminution de l’érythème
- Surveillance des autres manifestations cutanées
- Adrénaline IM
LES ELEMENTS ESSENTIELS A RETENIR
- Reconnaître rapidement l’anaphylaxie.
- L’adrénaline IM est le traitement prioritaire.
- Ne jamais retarder l’adrénaline au profit de l’antihistaminique ou du corticoïde.
- Surveiller en priorité les voies aériennes, la respiration et l’hémodynamique.
- Une anaphylaxie peut s’aggraver très rapidement : le patient ne doit pas être laissé seul et doit bénéficier d’une surveillance continue.
