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L’analyse de pratique professionnelle permet à l’étudiant de se mettre en posture réflexive.

1- Objectif

L’objectif de l’analyse de pratique professionnelle (APP) est d’amener l’étudiant à réfléchir et organiser ses idées en vue de la réalisation d’un travail de fin d’études en dernière année. Chaque situation présentée peut-être potentiellement une introduction à votre TFE (situation de départ, questionnement naïf et question de départ). C’est pourquoi, il est important de comprendre l’enjeu de l’analyse de pratique professionnelle dès le début de la formation. Plus vous pratiquez, plus le schéma sera facile à reproduire en troisième année. La validation des analyses de pratiques professionnelles fait partie des éléments qui permettent l’attribution ou non des ECTS relatifs au stage (UE 5.8). Ceci est développé dans l’article 32 de l’Arrêté du 31 Juillet 2009.

2- Contenu

L’analyse de pratique doit se décliner en plusieurs parties :

– Tout d’abord, vous devez décrire objectivement une situation rencontrée ou une activité vue ou réalisée. N’hésitez pas a présenter au préalable le service, de façon succincte, pour que le lecteur comprenne un minimum le contexte. Pensez à bien conserver l’anonymat des patients évoqués et des différents professionnels.

– Retirez le superflu, ne gardez que ce qui a un réel intérêt pour le questionnement (cela vous permettra d’être concis lors de la rédaction de la situation de départ de votre TFE).

– Ensuite viennent les observations et étonnements. Vous pouvez les classer en fonctions de différents points ou les regrouper par thèmes. C’est vraiment ici que vous expliquez ce que vous avez ressenti, que vous décrivez vos émotions, ce qui vous a posé problème, interrogé, bloqué…

C’est une partie importante centrée sur le questionnement : qu’est-ce-que j’ai fait ? qu’est-ce-que je n’ai pas fait ? Qu’est-ce-que j’aurai du/pu faire ? Pourquoi ?

– Toutes ces questions, dites « naïves » , qui découlent de votre situation pourront vous orienter pour trouver une question de départ à votre TFE, plus complète, afin de traiter l’ensemble des éléments et thèmes que vous voulez aborder.

– Enfin, la dernière partie s’oriente sur les difficultés rencontrées et points à approfondir. Qu’est-ce-qui vous a manqué (connaissances théoriques ou pratiques, technique, expérience, maturité…)? Qu’est-ce-que vous pourriez améliorer dans une situation semblable dans votre carrière, par la suite ?

Cette partie est vraiment la remise en question du soignant : c’est un peu le bilan pour ne plus être pris au dépourvu si la situation se représente.

– Face à chaque difficulté dans le soin, il est important que le soignant se remette en question. En posant par écrit son raisonnement, le soignant développe sa curiosité professionnelle et intellectuelle, et facilite ainsi les raisonnement futur.

– Selon les IFSI, il se peut qu’on vous demande en fin d’analyse si vous vous sentez suffisamment autonome sur l’ensemble de ces activités pour les assurer seul. C’est juste un moyen pour vous de faire un bilan d’acquisition de compétences. Ce n’est pas obligatoire mais cela vous permettra de vous situer dans les attentes des soignants.

3- Exemple (une des façons de faire)

ContexteDécrivez ici le service où vous êtes en stage, le lieu en préservant l’anonymat, le moment et votre avancée dans la formation
QuiDécrivez ici les protagonistes principaux :  
– Patient : âge, motif d’hospitalisation/consultation, environnement, traitements significatifs
– Entourage du patient (si utile)
– Equipe pluridisciplinaire (IDE, AS, Interne, Médecin, Kiné, ESI,…)
Cadre législatif (optionnel)Notez ici les textes de loi en référence avec votre situation
Compétence(s) mobilisée(s)Notez ici les compétences mobilisées par votre situation
Déroulement de l’activité, de la situation rencontréeDécrivez ici la situation ou l’activité vécue. Pour les activités, détaillez pourquoi ; le déroulement chronologique factuel, et toutes les informations que vous jugez nécessaires, les modalités de réalisation (procédure, technique, matériel…).  

Notez également les éléments qui vont préciser vos limites d’actions et de prises de décisions/réactions.
Connaissances mobiliséesNotez ici vos savoirs théoriques, pratiques, relationnels et méthodologiques mobilisés.
Observations et étonnementsPosez-vous ici toutes les questions qui vous sont venues suite à cette situation, tous les étonnements et toutes les informations que vous jugerez nécessaires.
Difficultés rencontrées, points à approfondir et auto-évaluationExpliquez ici tout ce qui a pu vous gêner pour la réalisation et le déroulement de la  situation, et vos lacunes
Mesure(s) corrective(s) envisagée(s)Inscrivez ici ce que vous mettriez en oeuvre, ce que vous changeriez si la situation se représentait à vous. Que modifieriez-vous dans votre pratique quotidienne pour ne pas être confronté de nouveau à ces difficultés.
Une méthode possible….

SOURCES

  • Cours personnels IFSI
  • Portfolio
  • Recueil des principaux textes relatifs à la formation préparant au diplôme d’Etat et à l’exercice de la profession.
Fiche au format PDF
Fiche10_Analyse de pratique et fiche pathologie
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La défaillance organique du rein temporaire ou définitive…

1- Rappels anatomiques

Les reins sont au nombre de deux, et sont situés dans la partie postérieure de l’abdomen, de part et d’autre de la colonne vertébrale, sous les dernières côtes. Chaque rein mesure environ 11 cm, de long et est relié à l’artère aorte et à la veine cave inférieure par l’artère et la veine rénale. Le rein a pour fonction de former l’urine en filtrant le sang. L’urine formée est collectée au milieu du rein et s’écoule ensuite par l’uretère jusqu’à la vessie pour y être stockée avant d’être éliminée par le canal appelé urètre.

Les fonctions des reins sont :

  • La filtration/épuration : du sang afin d’éliminer les toxines produites par le fonctionnement normal du corps.
  • L’équilibration : du « milieu intérieur » essentiellement de l’eau et des sels minéraux (sodium, potassium, calcium, bicarbonate, magnésium) ;  régulation de l’équilibre acido-basique
  • La régulation de la pression artérielle : par la production d’hormones et la régulation de la quantité d’eau et de sodium de l’organisme
  • La sécrétion de vitamine D : rôle important dans la minéralisation de l’os et le maintien du taux sanguin de calcium (nécessaire pour la fixation de la vitamine D)
  • La sécrétion d’EPO (érythropoïétine) : qui stimule la production de l’hémoglobine et des globules rouges par la moelle osseuse
  • La fonction endocrinienne

2- Définitions

On distingue deux types d’insuffisances rénales :

  • L’insuffisance rénale aiguë (IRA) = dysfonctionnement transitoire et réversible des reins
  • L’insuffisance rénale chronique (IRC) = destruction progressive et irréversible des reins

3- L’insuffisance rénale aiguë

3.1- Définition

Baisse importante et subite du débit de filtration glomérulaire qui peut durer de quelques heures à quelques jours. Pour cela il faut effectuer un dosage du taux sanguin de créatinine (protéine éliminée normalement par les reins) qui se trouvera fortement augmentée (norme : homme= 8-13 mg/L, femme = 6-10 mg/L).

3.2- Signes cliniques
  • Oligurie/anurie
  • Œdème (des membres inférieurs ou OAP)
  • Altération de l’Etat Général (AEG)
  • Douleurs à la palpation
  • Troubles digestifs
  • Urémie
3.3- Étiologies
  • L’insuffisance rénale aiguë fonctionnelle = pré-rénale

Peut être causée par une hypovolémie (choc hémorragique ou anaphylactique), une déshydratation extracellulaire (digestive, cutanée, rénale par exemple avec l’utilisation de diurétiques) ou l’utilisation de certains médicaments (diurétiques, AINS, anesthésiques…). Pour confirmer la cause fonctionnelle il faut réaliser un ionogramme sanguin et urinaire.

  • L’insuffisance rénale aiguë obstructive

Il faut pour cela rechercher la présence d’un obstacle intra-vésicale (caillot, tumeur, lithiases), ou sous vésicale (hypertrophie de la prostate, lithiases, tumeur…). Pour confirmer la cause obstructive il faut réaliser une échographie rénale à la recherche de l’obstacle. Une tomodensitométrie abdomino-pelvienne peut aussi permettre le diagnostic.

  • L’insuffisance rénale aiguë organique

Plusieurs étiologies possibles : vasculaires (HTA maligne, emboles, occlusion aiguë de l’artère ou de la veine rénale…), glomérulaires (syndrome néphrotique aigu, glomérulonéphrite rapidement progressive), tubulaires (état de choc, toxique, rhabdomyolyse, obstruction intra-tubulaire…), interstitielles (infection, immuno-allergique, infiltration cellulaire). Pour confirmer la cause organique il faut réaliser un ECBU, analyse du sédiment urinaire, protéinurie des 24H, électrophorèse des protéines urinaires. Il peut aussi être réalisé une ponction biopsie rénale.

3.4- Traitements
  • Pour l’IRA obstructive : drainage en urgence des urines par sonde vésicale, cathéter sus-pubien, sonde JJ, néphrostomie et traitement de l’obstacle (lithotritie extra corporelle,…)
  • Pour l’IRA fonctionnelle : arrêt des traitements néphrotoxiques, correction du choc hypovolémique ou anaphylactique
  • Pour l’IRA organique : traitement de la cause

4- L’insuffisance rénale chronique (IRC) et terminale (IRT)

4.1- Définition

Diminution permanente et irréversible du débit de filtration glomérulaire (DFG), secondaire à une maladie rénale évoluant depuis plus de 3 mois et pouvant aboutir à une insuffisance rénale terminale. L’IRC se définit par un DFG < à 80ml/min et l’IRT par un DFG < à 15 ml/min (norme = 120 ml/min).

4.2- Signes cliniques
  • Signes biologiques : Augmentation de la créatinine, baisse de la clairance de la créatinine, protéinurie, hématurie, leucocyturie
  • Manifestations hématologiques : Anémie, troubles de l’hémostase, déficit immunitaire
  • Manifestations cardio-vasculaires : HTA, surcharge hydro-sodée, hypertrophie ventriculaire gauche, athérosclérose accélérée
  • Perturbations métaboliques : Hypocalcémie, hyperphosphorémie, acidose métabolique, dyslipidémie, malnutrition
  • Manifestations neurologiques : Troubles mnésiques, troubles du sommeil, polynévrite, impatiences
  • Manifestations digestives : Nausée, vomissement, anorexie, œsophagite
  • Manifestations cutanées : Prurit, calcifications cutanées, pigmentation cireuse
  • Manifestations endocriniennes : Dysménorrhées, hypofertilité, baisse de libido, dysfonction érectile
4.3- Étiologies
  • Néphropathies vasculaires et hypertensives
  • Néphropathie diabétique
  • Glomérulonéphrites chroniques
  • Néphropathies héréditaires (polykystoses rénales essentiellement)
  • Néphropathies interstitielles chroniques
  • Néphropathies d’origine indéterminée

4.4- Traitements

  • Règles diététiques : Régime hyposodé, hypoprotidique, pauvre en potassium ; Adaptation de la quantité de boisson à la diurèse.
  • Traitement de l’hypertension : Inhibiteurs du système rénine-angiotensine (Razilex®), diurétiques (Lasilix®, Esidrex®).
  • Traitement de l’anémie : EPO (Aranesp®, Eprex®, Mircera®,…), fer (Tardyferon®, Fumafer®, Venofer®,…).
  • Correction des troubles phosphocalciques : Vitamine D (Uvedose®, Dedrogyl®, Un Alfa®,…), calcium (Calcidia®, Cacit®,…), chélateur du phosphore = substance qui entoure la molécule du phosphore afin de l’éliminer dans les selles (Rénagel®, Renvela®, …).
  • Correction des troubles métaboliques : Kayexalate® pour l’hyperkaliémie, bicarbonates pour l’acidose métabolique, statines pour la dyslipidémie (Elisor®, Tahor®,…) et équilibrer le diabète.

4.5- Traitements de l’insuffisance rénale terminale

  • Hémodialyse : technique permettant d’épurer le sang par le biais d’un rein artificiel
  • Dialyse péritonéale : technique utilisant le péritoine comme filtre pour épurer le sang
  • Greffe rénale : consiste à implanter un greffon prélevé sur un donneur décédé, ou vivant, ou par le biais de dons croisés

SOURCES

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Quelques exercices pour s’entraîner. Des propositions de réponses se trouvent en bas de page.

Exercice 1

Paul, 6 ans, est sous PCA de morphine. Le médecin vous prescrit :

  • Débit continu de 0,5mg/h 
  • Bolus de 0,25mg si nécessaire
  • Période réfractaire 15minutes. (La période réfractaire correspond à l’intervalle minimum entre 2 bolus). 

Vous avez préparé la seringue de Morphine en mettant 5 ampoules de 10mg/ml de Chlorhydrate de Morphine et 45 mL de sérum physiologique.

  • Quelle est la concentration de la seringue de Morphine ?
  • Quelle quantité de morphine Paul peut-il avoir en 24h au maximum ?
Exercice 2

M. T. pèse 48kg. Vous devez lui administrer 15mg/kg de Paracétamol IV. Vous disposez de Paracétamol injectable 1000mg/100mL.

  • Quelle quantité en mg allez-vous injecter à Monsieur T. ?

N’ayant plus de pousse seringue à disposition, vous devez administrer ce traitement sans. Vous disposez de seringues de 20 et de 50mL.

  • Comment faites-vous ?
  • A quel débit, en gouttes/minute, administrez-vous ce traitement ? (Durée d’administration 20minutes)
Exercice 3

Le médecin prescrit au patient de la chambre 333 une perfusion de sérum physiologique 0.9%, 1 litre par 24h, avec 4g/L de NaCl , 2g/L de KCl et 1g/L de GlCa. Vous disposez de poches de sérum physiologique de 500mLl exclusivement, d’ampoules de NaCl de 10ml à 10%, d’ampoules de KCl de 10ml à 10% et d’ampoules de GlCa à 10% également.

  • Quelle quantité d’électrolytes en mL allez-vous mettre dans 500mL de sérum physiologique ?
Exercice 4

Vous devez passer 900mL de sérum physiologique à Mme Z. en 12h.

  • Quel est le débit en mL/h de cette perfusion ? en mL/min ? en gouttes/min ?
Exercice 5

Vous prenez en charge aux urgences Mme B. pour surdosage à la morphine dans le cadre d’un mésusage de sa PCA. A son arrivée, elle est Glasgow 9, bradypnéique à 6 mouvements/min, respiration superficielle. Le médecin vous demande de préparer l’antidote de la morphine : la naloxone. Elle se présente en ampoule de 0.4mg/1mL. Vous préparez votre seringue conformément à la prescription médicale : 1 ampoule de 0.4mg/1mL avec 9 mL de sérum physiologique. Le médecin vous demande de titrer ce médicament au rythme de 1mL toutes les minutes jusqu’à reprise d’une fréquence ventilatoire > 8 mouvements/min.

  • Combien de mg de Naloxone Mme B. aura-t-elle reçu au bout de 5 mL ?

Réponses

Exercice 1

Les ampoules de morphine sont dosées à 10mg/mL. Le médecin vous demande de mettre 5 ampoules, ce qui fait 50mg/5mL. Si nous ajoutons 45mL de sérum physiologique, nous avons donc une concentration de 50mg/50mL, soit 1mg/mL. 

Nous savons que le débit de base est de 0,5mg/h. En 24h, il aura reçu –> 0,5mg x 24 = 12 mg/24h.

Paul peut se faire des bolus de 0,25mg toutes les 15 minutes. Il y 4 fois 15 minutes par heure –> 0,25mg x 4 = 1mg/h maximum en bolus. Si nous multiplions ce chiffre par 24 (pour 24h, soit une journée) –> 24mg.

Paul peut donc avoir 12mg (base) + 24mg (bolus) = 36 mg par 24h. 

Exercice 2

A la dose de 15mg/kg, Monsieur T. recevra 15 x 48 = 720mg de Paracétamol.

Pour administrer la bonne dose sans pousse seringue éléctrique, je retire la quantité qu’il y a en trop dans le flacon/poche. Je prends donc une seringue de 50mL et je retire du produit. Pour pouvoir le faire, il faut que je calcule la quantité en mg à retirer :

  • 1000 – 720 = 280mg.
  • Le flacon étant dosé à 1000mg/100mL, je sais donc que 1mL = 10mg. Je retire donc 28 mL du flacon et j’administre 72mL.

Je convertis les 72mL en gouttes. Sachant que 1mL = 20 gouttes ==> 72 mL x 20 = 1 440 gouttes. 
J’ai 1 440 gouttes à administrer en 20 minutes. Je divise donc 1440 par 20 = 72 gouttes par minute.

Exercice 3

Le médecin a prescrit les électrolytes en g/L. Vous devez dans un premier temps divisez la quantité d’électrolytes par 2, puisque vous disposez de poches de 500ml (= ½ Litre). Il faut donc rajouter 2g de NaCl, 1g de KCl et 0,5g de GlCa par poche de 500mL.

Pour le NaCl :
1 ampoule de 10mL dosée à 10% contient 1 gramme de Na (10 grammes pour 100mL, donc 1 gramme pour 10mL). Il faudra donc ajouter 2 ampoules de NaCl soit 20mL. 

Pour le KCl :
Calcul identique. Nous souhaitons 1g, donc injection d’une seule ampoule, soit 10mL de KCl dans la poche.

Pour le GlCa :
Calcul identique. Nous souhaitons 0,5g, donc injection dans la poche de 5mL de GlCa. 

Exercice 4

La prescription est d’administrer 900mL en 12h. Pour obtenir le débit en mL/h, il faut diviser 900 par 12 = 75mL/h. Le débit est de 75 mL/h.
Il est demandé le résultat en mL/min. Pour rappel, 1h = 60min. Le calcul est donc le suivant : 75mL/h =75mL/60min. En divisant 75 par 60, le résultat est de 1,25mL/min.
Pour obtenir le résultat en gouttes/min. Sachant que 1mL = 20gouttes. Le calcul est donc de multiplier le nombre de mL/min par 20. Ce qui donne le calcul suivant 1,25 x 20 = 25 gouttes/min. 

Exercice 5

Pour commencer, il faut calculer la concentration de la seringue de naloxone. Nous avons 0,4mg de naloxone dans 10mL au total (1mL de naloxone + 9mL de sérum physiologique).

  • 0,4mg —> 10mL
  • X mg —> 1mL
  • X = (1×0,4)/10 = 0,04mg/mL.

Il y a donc 0,04mg de naloxone par mL de solution reconstituée. Pour obtenir la réponse à la question, il suffit de poser le calcul suivant :

  • 0,04mg —> 1mL
  • X mg. —> 5mL
  • X =(5×0,04)/1 = 0,2mg

Mme B. aura donc reçu 5mL de solution reconstituée soit 0,2mg de naloxone.

Une question ? une remarque ? des calculs à proposer ? Contactez nous à contact@entraide-esi-ide.com

Fiche06_Boite à outils calculs de dose
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Quelques exercices pour s’entraîner. Des propositions de réponses se trouvent en bas de page.

Exercice 1

Vous devez administrer 750mg d’Amoxicilline Acide Clavulanique (AAC) en IVD chez Mme T. Vous disposez de flacon d’Amoxicilline Acide Clavulanique de 1g/200mg, d’une seringue de 20mL, de trocarts et d’ampoules de sérum physiologique de 10mL et 20mL.

  • Comment faites vous ?
Exercice 2

Vous devez donner de l’Amoxicilline 600mg à Thomas, 6 ans, per os. Vous disposez d’un flacon d’Amoxicilline 500mg/5mL.

  • Combien de mL devez vous administrer à Thomas ?
Exercice 3
  • Combien y-a-t-il de gramme(s) de NaCl dans une ampoule de 20mL dosée à 10% ?
  • Combien y-a-t-il de gramme(s) de KCl dans une ampoule de 20mL dosée à 20% ?
Exercice 4

Le médecin prescrit une perfusion de Polyionique G5% 2 Litres pour 24h.

  • Quel sera le débit en mL/heure ? et en gouttes/min ?
Exercice 5

Vous devez administrer 1/4 de Lexomil® à M. S. Sachant qu’une barrette sécable de Lexomil® fait 6 mg.

  • Combien de mg administrez-vous ?

Réponses

Exercice 1

Prendre 20mL de sérum physiologique. Diluer le flacon d’un 1g d’AAC avec les 20mL. Nous avons donc 1000mg dans 20mL.

  • 1000 mg   ——– 20mL
  • 750 mg ———–  X mL

X = (750×20) / 1000 = 15mL

Il faudra donc injecter 15mL de solution reconstituée.

Exercice 2
  • 500 mg ——- 5ml
  • 600 mg ——– X mL

X = (600 x 5) / 500 = 6mL

Il faudra administré à Thomas 6mL de la solution d’Amoxicilline

Exercice 3
NaCl

L’ampoule est dosée à 10%, c’est-à-dire qu’il y a 10g de NaCl pour 100mL de solution. Ce qui fait :

  • 10 g ——- 100mL
  • X g ——– 20mL

X = (10×20) / 100 = 2g

Il y a donc 2g de NaCl dans une ampoule de 20mL dosée à 10%

KCl

L’ampoule est dosée à 20%, c’est à dire qu’il y a 20g de KCl pour 100 mL de produit. Ce qui fait :

  • 20g ——- 100mL
  • X g ——- 20mL

X = (20×20) / 100 = 4g

Il y a donc 4g de KCl dans une ampoule de 20ml dosée à 20%.

Exercice 4

Administration de 2L / 24h = 2000mL / 24h = 83,33mL/H (arrondi par défaut à 83 mL/h, ou par excès à 84 mL/h).

Sachant que 1ml = XX gouttes et que 1heure = 60minutes ==> 83,33 x 20 = 1666,66 gouttes / heure.

1666,66gtes/ 60 minutes —-> Par minute = 1666,66 / 60 = 27, 77gouttes/minute (Arrondi à 28 par excès).

Exercice 5

1 barrette entière (= 4/4) est dosée à 6mg. Donc (1/4) x 6 mg = 1,5mg. En administrant 1/4 de la barrette de Lexomil®, vous donnez au patient 1,5mg.

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Le grand nettoyage… Un « rein artificiel externe » ; une technique de suppléance de la maladie rénale chronique.

1- Définition

La dialyse péritonéale (DP) consiste à débarrasser le sang des substances toxiques qui s’accumulent dans l’organisme lorsque les reins ne fonctionnent plus. C’est la dialyse qui se rapproche le plus du fonctionnement du rein dit « normal » car l’élimination des déchets se fait en continu.

2- Prérequis d’anatomie

Le péritoine est composé de deux membranes : une membrane qui tapisse l’abdomen (péritoine pariétal) et une membrane qui entoure les organes et viscères abdominaux (péritoine viscéral). Entre les deux membranes, il existe normalement un espace très limité appelé cavité péritonéale où circule une quantité minime de liquide.

En insérant un cathéter entre ces deux membranes, on peut augmenter artificiellement la quantité de liquide de cette cavité. C’est le principe de la dialyse péritonéale. Le péritoine laisse passer principalement les petites molécules (urée, créatinine, sodium, potassium, calcium, phosphore…) et retient les grosses telles que les protides, le glucose ou les globules rouges.

3- Principes

3.1- Prérequis d’hémodialyse

L’hémodialyse est caractérisée par le nettoyage du sang qui passe dans un circuit sanguin externe. Là, le sang rencontre un liquide de dialyse (= dialysat) dans un rein artificiel et se débarrasse des substances toxiques avant de retourner dans le corps par la fistule. Ce traitement indolore dure de 3 à 8 heures, trois fois par semaine en moyenne.

3.2- La DP à proprement parler

La DP comme son nom l’indique se sert d’une membrane naturelle, le péritoine. Il permet d’agir comme un filtre au travers duquel les molécules dissoutes telles que l’urée, le potassium et les phosphates passent. Cette technique d’épuration continue se rapproche le plus du fonctionnement normal du rein qui travaille 24h sur 24 sans interruption.

Le dialysat est introduit à l’aide d’un cathéter préalablement implanté dans l’abdomen (petit tuyau qui abouche à la peau du patient). Ce liquide débarrasse le sang des toxines que le rein n’arrive plus à éliminer. Le liquide injecté va se charger de substances que le rein n’arrive plus à éliminer naturellement grâce à deux mécanismes.

La diffusion :

Après injection du dialysat dans l’abdomen, le sang et le dialysat ne sont séparés que par le péritoine. Les lois physiques font que s’il y a une différence de concentration entre deux compartiments, les petites molécules se déplacent pour venir équilibrer les deux milieux. Elles se déplacent du milieu le plus concentré vers celui qui l’est moins. Quand la concentration devient identique, on renouvelle le liquide en injectant un nouveau dialysat dépourvu de petites molécules (et ainsi de suite à chaque fois que le liquide a la même concentration que le sang). En renouvelant cette procédure on épure au fur et à mesure le sang de ses molécules toxiques.

L’osmose ou ultrafiltration :

À l’état naturel, les reins éliminent l’eau présente en excédent dans notre organisme. Toujours en utilisant les mêmes lois de physique, il suffit d’augmenter la concentration du dialysat par rapport à celle du sang pour faire un appel d’eau. L’eau passe alors du milieu le moins concentré (le sang) vers le milieu le plus concentré (le dialysat). C’est la pression osmotique. On utilise une grosse molécule dans le dialysat tel que le glucose, qui ne diffuse pas à la même vitesse que l’eau, afin de soustraire de l’eau lors de cette technique. Plus la concentration en sucre augmente dans le dialysat plus on va soustraire d’eau au patient.

4- Le cathéter de DP

Le cathéter est mis en place de façon chirurgicale, soit par laparoscopie, soit par voie percutanée sous scopie. Ce tube souple en silicone sert à introduire ou extraire le dialysat de la cavité péritonéale. Il se caractérise par une partie externe d’environ 10 cm abouchée à la peau et d’une partie interne qui se compose de nombreux orifices latéraux pour faciliter la circulation des liquides. Deux manchons vont permettre la perméabilité de ce système en fabriquant un tissu dense et fibrineux autour du cathéter afin d’éviter la contamination microbienne et de le maintenir en place. L’orifice doit être nettoyé régulièrement et inspecté afin de prévenir de toute infection. Le cathéter contient un clamp externe pour éviter tout reflux de liquide lors des manipulations.

5- Réalisation

Cette technique se fait principalement à domicile (mais elle peut être faite à l’hôpital si le patient est hospitalisé et sous DP) soit manuellement la journée, soit mécaniquement grâce à une machine la nuit.

5.1- La DP continue (DPC)

Elle consiste à introduire, en application d’une prescription médicale établie par un néphrologue, 3 à 4 fois par 24h, une quantité de dialysat variant entre 1 et 3 Litres. Ainsi, selon l’âge, le poids et les caractéristiques personnelles du patient (clairance, diurèse résiduelle…), son péritoine contient en permanence une certaine quantité de liquide.

Au bout de quelques heures, quand il est saturé, renouveler la procédure en vidant la cavité péritonéale du dialysat « saturé » et injecter un nouveau dialysat « propre, non saturé ».

La tubulure est déjà raccordée en Y à la poche de dialysat et la poche vide de drainage. Elle ne doit pas gêner le patient pour marcher, ni dans ses activités quotidiennes.

Le branchement se fait en Y entre le patient, la poche de dialysat « non saturé » et la poche vide pour éliminer le dialysat « saturé ». Ainsi, ceci évite toute manipulation inutile.  Il faut commencer par vidanger le dialysat saturé par gravité, quand le péritoine est vide, il faut clamper la poche contenant le dialysat « saturé » afin d’injecter par gravité à votre patient le dialysat « non saturé ».

Pour l’acte :

Les poches sont posées au préalable sur un réchauffeur (tubulure vers le haut afin de ne pas endommager les tuyaux) pour ne pas faire une variation brusque de température chez le patient.

  • Fermer portes et fenêtres
  • S’installer sur un endroit propre et décontaminé
  • Installer le matériel : potence avec peson et crochet, un masque pour le patient et un pour le soignant, des gants non stériles, une coquille bétadinée, un bouchon de déconnexion bétadiné, deux clamps, la poche prescrite, de la solution hydro-alcoolique, le carnet de suivi.
  • Lavage des mains
  • Retirer le suremballage de la poche
  • Vérifier en concordance avec la prescription : nom de la solution, concentration, volume, péremption, limpidité et intégrité de la poche
  • Casser la canule entre les deux compartiments (en présence d’une solution se présentant en deux pochons à reconstituer)
  • Ouvrir l’emballage de la coquille
  • Préparer le cathéter du patient
  • Friction à la solution hydro alcoolique
  • Port de gants et masque pour le soignant ; masque pour le patient durant toute la durée du soin
  • Saisir le Y d’une main, retirer le bouchon de la poche
  • Saisir le cathéter et dévisser l’ancien bouchon bétadiné
  • Effectuer la connexion en vissant sans vriller le cathéter (la main côté poche visse, pas celle qui tient le cathéter)
  • Positionner la collerette de la tubulure dans l’encoche de la coquille bétadinée
  • Fermer la coquille et la faire pivoter plusieurs fois
  • Suspendre la poche pleine au peson (peser poche pleine)
  • Mettre poche vide en position de drainage (par gravité)
  • Ouvrir le clamp du cathéter patient (le drainage commence)
  • A la fin du drainage, fermer le clamp patient et mettre un clamp sur la ligne de drainage contenant le dialysat saturé
  • Peser le dialysat saturé
  • Vérifier que la poche à injecter soit bien reconstituée
  • Casser la canule sécable de la tubulure
  • Ouvrir le clamp du cathéter patient (l’injection commence)
  • A la fin du drainage fermer le clamp patient et mettre un clamp sur la ligne d’injection du dialysat
  • Ouvrir l’emballage du bouchon
  • Déconnecter le système en dévissant sans vriller le cathéter
  • Mettre le bouchon en place
  • Retranscrire les informations : afin de quantifier les échanges il est important de peser la poche contenant le dialysat saturé et de noter la quantité injectée de dialysat non saturé. Noter également le poids du patient avant le soin, sa pression artérielle, l’aspect de la poche drainée dans le carnet de suivi. Il peut également être utile de préciser si le patient a uriné, été à la selle…
  • Calculer l’ultrafiltration (différence de poids entre dialysat précédemment injecté et dialysat saturé recueilli)
  • Positionner sur le réchauffeur une poche neuve pour le prochain soin
  • La poche de drainage peut ensuite se vider dans les toilettes comme l’urine. L’élimination des déchets se fait quant à elle dans des sacs DASRI et DAOM.
5.2- La DP automatisée (DPA)

La dialyse automatisée sous-entend qu’il n’y a pas d’intervention pour renouveler le liquide, c’est la machine, directement reliée au cathéter qui s’en occupe. La journée, comme en DPC, le péritoine contient un liquide mais le volume en est réduit. Le soir, à l’aide des poches de dialyse installées sur la machine, le cathéter est connecté à une tubulure, elle-même reliée à ces poches. Le patient est normalement relativement autonome sur cette manipulation et une intervention infirmière n’est plus nécessaire après éducation du patient. Après l’épuration nocturne, le patient se débranche le matin.

Informations :

  • La longueur de la tubulure est calculée pour permettre à la personne de dormir « normalement ».
  • La machine peut être déplacée (sur roulettes).
  • La durée moyenne de connexion est de 10h en DPA mais cela peut varier entre 8 et 12h, toutes les nuits.

6- Avantages, inconvénients et contre-indications

  • Avantages 
    • Préservation de la fonction rénale résiduelle : la persistance de la production d’urine est plus longue qu’en hémodialyse (cesse au bout de quelques mois).
    • Permet au patient un certain confort : peut boire un peu plus qu’un hémodialysé, alimentation moins contraignante : il faut seulement éviter les féculents et sucres.
    • Préservation du capital veineux du bras (pour une éventuelle hémodialyse par la suite) : le meilleur moyen de préserver les veines est de ne pas les sursolliciter.
    • Moins de fatigue : cette méthode est plus douce en étant réalisée tous les jours, alors que l’hémodialyse entraîne des variations brutales dans l’organisme
    • Permet aux sujets actifs de continuer à avoir une activité professionnelle la journée, tout en bénéficiant d’une dialyse la nuit.
  • Inconvénients
    • En moyenne la DP dure 5 ans mais certains patients sont sous DP depuis plus de 20 ans. En effet, il y a une meilleure tolérance actuelle des dialysats du fait de la prévention des infections.
    • Péritonite récidivante donc risque infectieux ++
    • Dialyse devenant insuffisante et donc inefficace
    • Socio-psychologiques : le traitement par DP peut être vu comme une contrainte par rapport aux habitudes de vie du patient en journée (DPC) ou en soirée (DPA). Pour des voyages, il faut prévoir suffisamment à l’avance pour que la quantité de matériel acheminée soit la bonne et en temps voulu.
    • Matériels : le volume de matériel est relativement important à stocker au domicile et il n’est pas envisageable pour tous.
  • Contre-Indications
    • Chirurgie abdominale lourde : la surface de péritoine disponible peut être insuffisante en cas de chirurgie sur l’intestin (création d’adhérences) et ne suffit donc pas pour une dialyse efficace.
    • Patients à risque de péritonite : ayant eu des diverticules, maladies du colon ou des diarrhées fréquentes.
    • Patient souffrant de malnutrition : la dialyse péritonéale, en raison de l’apport de sucre, peut diminuer l’appétit. Si le patient mange peu, la malnutrition risque d’être majorée.

SOURCES

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Les stages infirmiers sont répartis sur l’ensemble des 3 années de formation et occupent un volume horaire de 2 100 heures (soit 50% du temps de formation). Ces stages s’effectuent dans des milieux professionnels en lien avec la santé et les soins. Ils permettent à l’étudiant un apprentissage de savoir-faire, savoir-être et mettre en lien la formation théorique (IFSI) et pratique. Ils correspondent à l’unité d’enseignement 5.8.

Durée des stages

Les stages durent 5, 10 ou 15 semaines selon le référentiel.

  • Semestre 1 : 5 semaines (175 heures)
  • Semestres 2 à 5 : 10 semaines (350 heures)
  • Semestre 6 : 15 semaines (525 heures)

Il est possible de diviser les stages de 10 semaines en deux pour que l’étudiant bénéficie d’un nombre de lieux de stages augmenté. Le stage de 15 semaines doit être séparé en 2 avec une durée maximum de 10 semaines/terrain de stage.

4 secteurs obligatoires

  • Soins de courte durée : médecine, chirurgie….
  • Soins de santé mentale et psychiatrie : unités fermées, CMP, hôpital de jour, pédopsychiatrie…
  • Soins de longue durée et soins de suite et de réadaptation : SSR, USLD, EHPAD (qui peut être considéré en lieu de vie)…
  • Soins individuels ou collectifs sur lieux de vie : Crèche, école, lycée, EHPAD, libéral, entreprise…

Les différents acteurs et leurs missions

  • Le maître de stage : il représente l’institution, assure la fonction organisationnelle et le suivi de l’encadrement de l’étudiant en stage. Le plus souvent, il s’agit du cadre de santé de l’unité.
    • Il accueille et intègre l’ESI :
      • Présente à l’ESI le lieu de stage, lui donne les informations nécéssaire et organise le parcours à suivre par l’étudiant.
      • Présente l’étudiant à l’équipe, assure son intégration.
      • Désigne un tuteur en amont du stage et le présente à l’ESI
      • Permet à l’étudiant de se positionner en stage, en lien avec le tuteur et les professionnels de proximité.
    • Il assure le suivi de la formation de l’ESI :
      • S’assure de la qualité de l’encadrement de proximité et du tutorat.
      • Règles les difficultés éventuelles.
      • Il est l’interlocuteur privilégié de l’IFSI.
  • Le tuteur de stage : il est responsable de l’encadrement pédagogique en stage. C’est une personne qui se doit d’être volontaire, connaissant le référentiel d’activités et de compétences, ainsi que la formation des ESI. Il s’agit d’un(e) infirmier(e) diplômé(e) d’Etat, de préférence formé au tutorat.
    • Il assure l’accompagnement pédagogique :
      • Il reçoit l’étudiant, se présente en tant que tuteur et remet le livret d’accueil si ce dernier n’a pas été remis par le maitre de stage.
      • Il réalise l’entretien d’accueil de l’étudiant, évalue le niveau d’apprentissage et les attentes de l’étudiant(e) (objectifs de stage). il réajuste si besoin, et émets les attentes du service envers l’étudiant.
      • Propose des entretiens (formels ou non) régulièrement, propose des réajustements. Il est la pièce maitresse entre l’étudiant, le maitre de stage et les professionnels de proximité.
      • Il répond aux questions de l’étudiant.
    • Il assure l’évaluation de l’ESI :
      • Fait le bilan de mi-stage avec l’étudiant +/- le maitre de stage après retours des professionnels de proximité et de l’étudiant ; et à l’aide du livret de suivi si ce dernier existe.
      • Identifie les points forts et les axes d’amélioration, et aide l’ESI dans son auto-évaluation.

  • Le professionnel de proximité : il s’agit de l’ensemble de l’équipe paramédicale (IDE, AS…) participant à la formation de l’ESI. Il est présent pour aider l’ESI à mobiliser ses savoirs, savoirs-être et savoirs-faire (sans pour autant faire à la place de l’étudiant). Ils sont en contact avec le tuteur de stage afin de faire une synthèse des acquisitions, des points positifs et à améliorer de l’ESI.
    • Il assure le suivi de la formation de l’étudiant :
      • Guide et indique ce qui est conforme aux bonnes pratiques professionnelles et ce qui doit être amélioré.
      • Explique les risques liés à la réglementation, sécurité, traçabilité…
      • Organise les activité d’apprentissage de l’ESI, en lien avec le référentiel de compétences et les objectifs de stage.
      • Montre, explique, questionne et accompagne l’ESI pour le mener vers une pratique en autonomie.
  • Le formateur référent du stage : il est le lien entre la maître de stage et l’IFSI. Il est aussi l’interlocuteur de l’ESI en cas de difficultés pendant le stage.
    • Il assure la coordination avec l’établissement d’accueil.
    • Il accompagne les équipes dans l’utilisation du référentiel et des outils d’évaluation.
    • Il contribue à la formation théorique de l’ESI.
    • Il gère les difficultés éventuelles.
    • Il organise des rencontres sur les lieux de stage ou à l’IFSI.
  • L’étudiant en soins infirmiers : il est la pièce centrale pour les 4 acteurs précédemment décrits. Il construit progressivement ses compétence en interaction avec les différents professionnels.
    • Il prépare son stage en prenant des informations sur le service et en formulant des objectifs de stage précis.
    • Se présente à tous les professionnels de santé.
    • Renseigne son portfolio et le partage avec les professionnels.
    • Mesure sa progression et ajuste ses objectifs.
    • S’implique dans les situations d’apprentissage.
    • Mobilise et développe l’ensemble de ses savoirs.
    • Il analyse sa participation dans les situation d’apprentissage.

Vous pouvez retrouver chaque service et leurs différentes spécificités en cliquant ICI.

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Le bloc opératoire est une structure où se déroulent des interventions chirurgicales. C’est un espace propre et sécurisé auquel seuls les professionnels de santé habilités ont accès. Généralement placés au centre d’un hôpital ou d’un service, les blocs opératoires sont soumis à une réglementation stricte d’hygiène et d’asepsie et à de nombreux contrôles, afin de réduire au maximum les risques d’infection ou de contamination.

Population essentiellement rencontrée

Vous pouvez rencontrer tous les âges au bloc opératoire selon la spécialité. 

Équipe professionnelle essentiellement rencontrée

  • Chirurgien
  • Médecin anesthésiste / réanimateur
  • Médecin radiologue
  • Manipulateur en radiographie
  • Interne
  • Cadre de santé 
  • Infirmier Diplômé d’Etat
  • Infirmier(e) Anesthésiste Diplômé(e) d’Etat
  • Infirmier(e) de Bloc Opératoire Diplômé(e) d’Etat
  • Aide-soignant(e)
  • Brancardier
  • Agent de Service Hospitalier Qualifié(e)
  • Equipe de stérilisation

Cette liste est non exhaustive. Vous pouvez rencontrer, selon les services et habitudes de service, d’autres professionnels de santé, des agents des services techniques…

Soins essentiellement rencontrés

  • Ouverture et fermeture d’une salle d’intervention
  • Nettoyage et désinfection d’une salle d’intervention
  • Installation du patient
  • Installation du monitorage
  • Préparation du matériel selon la spécialité et le chirurgien
  • Pré-désinfection et stérilisation du matériel
  • Préparation des médicaments anesthésiants et drogues
  • Accueil du patient avec recueil de données / check-list pré-opératoire
  • Habillage en stérile de l’équipe chirurgicale
  • Masque pré-oxygénation, intubation du patient
  • Pose et surveillance de cathéter veineux périphérique
  • Pose et surveillance de sonde naso-gastrique
  • Pose et surveillance de sonde urinaire
  • Aide à la pose des drains
  • Réfection des pansements
  • Préparation et pose des pousse-seringues électriques
  • Respect des zones propres et stériles
  • Gestion du circuit des déchets
  • Traçabilité de l’intervention, du matériel utilisé
  • Instrumenter le matériel au chirurgien

Cette liste est non exhaustive et regroupe les principaux soins rencontrés.

Traitements essentiellement rencontrés

  • Sédatifs
  • Curares
  • Antalgiques
  • Anticoagulants
  • Antibiotiques

Cette liste est non exhaustive et regroupe les principaux traitements rencontrés

Pathologies essentiellement rencontrées

  • Chirurgie viscérale (occlusion, colectomie, appendicectomie, péritonite, hernie, drainage abcès, traumatisme abdominale, greffe, hémorroïdectomie, gastrostomie, kyste pilonidal, sleeve, pose d’anneau gastrique…)
  • Chirurgie gynécologique (hystérectomie, mammectomie, césarienne, tumorectomie mammaire, reconstruction mammaire…)
  • Chirurgie traumatologique et orthopédique (arthroscopie, ostéosynthèse, prothèses, drainage d’abcès, lavage de prothèse, chirurgie du canal carpien…)
  • Chirurgie stomatologique et ORL (traumatisme maxillo-facial, tympanoplastie, rhinoplastie, polypectomie, avulsion dentaire, amygdalectomie, fente labio-palatine, trachéotomie, greffe…)
  • Chirurgie thoracique (lobectomie, épanchement pleural, pneumothorax, cancer de la trachée, fracture ou malformation sternale, greffe…)
  • Chirurgie cardiaque (pontage, stent, valvulopathie, greffe…) 
  • Neuro-chirurgie (hernie discale, adénomectomie, hydrocéphalie, tumorectomie, traumatisme crânien, fracture vertébrale, anévrisme…)
  • Chirurgie urologique (résection transurétrale de la prostate ou de la vessie, néphrectomie, prostatectomie, vasectomie, torsion testiculaire, adénomectomie, urétrotomie, greffe, circoncision, hydrocèle, lithotritie extra-corporelle, pose de sonde JJ…)
  • Chirurgie vasculaire (amputation, pontage, angioplastie, embolisation, fistule artério-veineuse, anévrisme de l’aorte abdominale, varice, sténose carotidienne, artérite…)

Cette liste est non exhaustive et regroupe les principales pathologies rencontrées.

Prérequis

  • Hygiène des mains (lavage simple, lavage hygiénique, lavage chirurgical)
  • Préparation du patient pour le bloc opératoire (check-list de sécurité)
  • Connaître les principales pathologies et spécialités du bloc-opératoire
  • Législation en vigueur
  • Surveillance per-opératoire

Dans tous les cas, l’ensemble de ces notions seront présentes tout au long de votre stage. Ces quelques conseils vous permettront seulement d’être un peu plus à l’aise lors du début de votre stage. N’hésitez pas à interpeller les professionnels de santé s’il y a des choses que vous ne comprenez pas ; mais essayez également de rechercher par vos propres moyens à l’aide des différents outils (ou ressources) à votre disposition dans le service. Nous vous souhaitons un très bon stage.

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Le service des grands brûlés accueille 24h/24 des patients dont la surface corporelle brûlée représente plus de 20% de la surface totale du corps de l’adulte et plus de 10% pour celle de l’enfant. L’étendue de la brûlure se calcule avec le score de Wallace ou la règle des 9. Ces patients nécessitent une prise en charge spécifique dans des centres de soins adaptés (16 centres en France).

Population essentiellement rencontrée

Dans le service des grands brûlés, vous pouvez rencontrer des patients de tous âges (adultes comme enfants). Néanmoins les enfants et nourrissons sont pris en charge en service de pédiatrie ou de réanimation pédiatrique. 

Équipe professionnelle essentiellement rencontrée

  • Médecin réanimateur
  • Médecin anesthésiste
  • Interne / Externe
  • Infirmier(e) anesthésiste diplômé(e) d’Etat
  • Infirmier(e) diplômé(e) d’Etat
  • Assistant(e) sociale
  • Aide soignant(e)
  • Agent des service hospitaliers qualifié(e)
  • Kinésithérapeute
  • Chirurgien
  • Cadre de santé
  • Psychologue

Cette liste est non exhaustive. Vous pouvez rencontrer, selon les services et habitudes de service, d’autres professionnels de santé, des agents des services techniques…

Soins essentiellement rencontrés

  • Aide à l’intubation orotrachéale
  • Surveillance clinique du patient intubé et ventilé
  • Aspiration endotrachéale 
  • Ventilation invasive / non invasive 
  • Oxygénothérapie et oxygénothérapie hyperbare 
  • Aérosolthérapie
  • Aide à la pose et surveillance d’un cathéter artériel 
  • Aide à la pose et surveillance d’une voie centrale
  • Aide à la pose et surveillance de cathéter de dialyse
  • Pose et surveillance de sonde nasogastrique
  • Prévention d’escarres 
  • Manipulation de pompe à perfusion et de pousse seringue électrique
  • Pose et surveillance de sonde urinaire
  • Monitorage et surveillance continue des paramètres vitaux (TA, pouls, SpO2, fréquence respiratoire, température, glycémie, diurèse, score analgésie-sédation-conscience, curarisation)
  • Ponction artérielle
  • Électrocardiogramme 
  • Pansement complexe
  • Pansement simple
  • Préparation et administration de traitements intraveineux
  • Pose et surveillance de transfusion, de PSL (produits sanguins labiles), de SAC (sérum albumine concentré) et de SAD (sérum albumine dilué)
  • Préparation d’alimentation pour voie entérale
  • Soins d’hygiène et de confort

Cette liste est non exhaustive et regroupe les principaux soins rencontrés.

Traitements essentiellement rencontrés

  • Traitement de l’intubation (hypnotique, curare) 
  • Traitement de la sédation (hypnotique, morphinique, curare) 
  • Amines
  • Antalgiques
  • Anticoagulants
  • Antibiotiques
  • Solutés de perfusion (remplissage)
  • Antidotes (hydroxocobalamine)

Cette liste est non exhaustive et regroupe les principaux traitements rencontrés

Pathologies essentiellement rencontrées

  • Arrêt cardio-respiratoire 
  • Coma
  • Intoxication
  • Insuffisance respiratoire 
  • Syndrome de détresse respiratoire aiguë (SDRA) 
  • Choc hypovolémique
  • Choc cardiogénique
  • Choc septique
  • Infarctus du myocarde
  • Insuffisance cardiaque 
  • Trouble du rythme
  • Anémie 
  • Insuffisance rénale
  • Polytraumatisme
  • Brûlures (thermiques, chimiques, électriques…)
  • Pneumopathie 

Cette liste est non exhaustive et regroupe les principales pathologies rencontrées.

Prérequis

  • Connaissance de l’anatomie et de la physiologie des fonctions vitales
  • Connaissance de l’anatomie et de la physiologie de la peau
  • Règles d’hygiène et d’asepsie
  • Connaissance du score de Wallace
  • Connaissance des différentes origines d’une brûlure 
  • Connaissances des éléments pronostics de la brûlure 
  • Connaissances des différents modes de ventilation
  • Pharmacologie (antalgiques, sédation, antibiotiques)
  • Calcul de doses
  • Connaissances des gestes relatifs à l’urgence et à la réanimation
  • Soins relationnels (famille) 
  • Comprendre l’importance de l’asepsie, de l’hygiène et de la stérilité des soins lors des pansements complexes

Dans tous les cas, l’ensemble de ces notions seront présentes tout au long de votre stage. Ces quelques conseils vous permettront seulement d’être un peu plus à l’aise lors du début de votre stage. N’hésitez pas à interpeller les professionnels de santé s’il y a des choses que vous ne comprenez pas ; mais essayez également de rechercher par vos propres moyens à l’aide des différents outils (ou ressources) à votre disposition dans le service. Nous vous souhaitons un très bon stage.

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Epurer le sang artificiellement par la création d’un circuit de filtration extra-corporel…

1- L’insuffisance rénale terminale

L’évolution de la maladie rénale chronique, caractérisée par une destruction progressive et irréversible des reins, aboutit après plusieurs années à l’insuffisance rénale terminale. On parle d’insuffisance rénale terminale (IRT) lorsque la clairance de la créatinine est inférieure à 10 mL/min et inférieure à 15 mL/min pour les patients diabétiques. Il faut alors mettre en place un traitement de suppléance d’épuration extra-rénale soit par dialyse péritonéale, soit par hémodialyse.

Le second traitement de l’insuffisance rénale terminale est la greffe rénale.

Les principales causes de l’insuffisance rénale terminale sont le diabète, l’hypertension artérielle et les maladies rénales chroniques. Sans traitement de suppléance, l’IRT entraîne la mort du patient.  

2- Hémodialyse

2.1- Définition

Technique d’épuration du sang qui permet d’éliminer l’eau et les déchets liés au fonctionnement normal du corps humain à travers une membrane artificielle appelée « rein artificiel » ou dialyseur.

2.2- Principes de la dialyse
  • Le sang va circuler dans le dialyseur via un circuit extra-corporel et être entraîné dans le circuit par la pompe du générateur d’hémodialyse.
  • Le dialyseur est formé de multiples fibres synthétiques dotées de pores microscopiques dans lesquels le sang circule. C’est à ce niveau que les échanges se font entre le dialysat (solution liquidienne préparée par le générateur dont la composition en sels minéraux est proche de celle du sang) et le sang.

Dialyseur
  • Les échanges se font selon deux principes :
    • La diffusion : le sang étant plus chargé en déchets que le dialysat, les deux milieux vont s’équilibrer et ainsi les déchets contenus dans le sang vont passer dans le dialysat pour être éliminés.
    • L’ultrafiltration : le générateur de dialyse va créer dans le dialyseur une pression négative du dialysat qui va permettre le passage de l’eau contenue dans le sang vers le dialysat pour être éliminée.
  • Le sang va être extrait puis réintégré au corps du patient, la plupart du temps via la fistule artério-veineuse. Le temps que celle-ci soit opérationnelle ou si elle ne peut être créée, la dialyse se fera sur cathéter central.
  • Les séances d’hémodialyse durent entre 2 et 8 heures, soit de façon quotidienne, soit la plupart du temps 3 fois par semaine.

3- La fistule artério-veineuse (FAV)

3.1- Définition

Une FAV est l’anastomose (« communication naturelle ou chirurgicale entre deux vaisseaux ») réalisée de manière chirurgicale, entre une veine et une artère afin d’augmenter le débit sanguin de la veine. Sous la pression sanguine de l’artère, la veine va se développer et ainsi augmenter son calibre. La fistule peut être utilisée en moyenne 1 mois après sa création.  En règle générale, les FAV sont créées sur le membre supérieur non dominant.

Fistule artérioveineuse
3.2- Surveillance des FAV
  • Surveillance du thrill : à l’aide d’un stéthoscope et par palpation. Le thrill est le « bourdonnement » situé au niveau de l’anastomose.
  • Surveillance de la cicatrisation des points de ponction de la séance précédente.
  • Surveillance de la présence d’hématome, de rougeur, de chaleur, de douleur.
  • Surveillance de la présence d’œdème.

Il existe également trois examens pour vérifier le bon fonctionnement de la FAV :

  • Le transonic : examen réalisé en cours de séance par l’infirmière à l’aide de capteurs à ultrasons placés sur les lignes du circuit. Cet examen permet d’évaluer le taux de recirculation et le débit sanguin de la fistule.
  • L’écho-doppler de fistule : examen réalisé par un radiologue vasculaire et qui permet de visualiser l’anatomie de la fistule et de mesurer le débit sanguin.
  • La fistulographie : examen radiologique avec injection de produit de contraste afin de réaliser des radiographies. Cet examen permet de visualiser des sténoses et des thromboses. S’il existe une sténose de la fistule, il sera réalisé une angioplastie qui permet de dilater à l’aide d’un ballonnet ou d’un stent la veine sténosée.
3.3- Complications
  • Risque d’hématome
  • Risque de thrombose
  • Risque de sténose
  • Risque de rupture
  • Risque d’anévrisme
  • Risque d’infection
3.4- Ponction de la FAV

Afin de réaliser une séance d’hémodialyse il faut ponctionner la FAV à  l’aide de deux cathéters de gros calibre : un dit « artériel » qui aspire le sang et l’autre dit « veineux » qui réinjecte le sang épuré.  Afin de diminuer les douleurs liées à la ponction la plupart des patients utilisent une pommade anesthésiante de type Lidocaïne/Prilocaïne.

Parfois, il est impossible de ponctionner la fistule avec deux aiguilles. La séance se réalise donc en uniponcture et le seul cathéter aspire dans un premier temps le sang pour le traiter puis le réinjecte dans un deuxième.

4- Principes

Attention : la procédure suivante peut varier d’un centre à l’autre et d’un générateur à l’autre.

4.1- Préparation de la séance

Avant l’arrivée du patient dans le service, le générateur a été au préalable testé, monté et purgé. Les données de la séance prescrite par le médecin sont enregistrées dans le générateur.  Il se peut que certains patients soient formés au montage et paramétrage du générateur ; ce sont donc eux qui s’en occupent à leur arrivée.

4.2- Pesée

A son arrivée, le patient doit se peser. Le poids d’arrivée (PA) sera comparé au poids sec aussi appelé poids d’hydratation normale (PHN).

PA – PHN = UF (ultrafiltration)

L’UF correspond à la perte de poids totale nécessaire au patient pendant la séance. Il convient d’ajouter à l’UF un certain volume correspondant au volume de restitution et à la collation que le patient va éventuellement prendre pendant la séance.  Ce paramètre est ensuite enregistré dans le générateur. 

A cette étape, l’IDE vérifie également l’ensemble des données enregistrées et prend la tension artérielle du patient.

4.3- Lavage de la FAV

Avant de s’installer le patient va faire un lavage au savon doux de la fistule s’il peut le faire sinon l’IDE s’en charge. Cette étape permet d’enlever la crème anesthésiante si le patient s’en ait appliqué et d’avoir une peau propre.

4.4- Préparation du matériel
  • Mettre un tablier, un masque et des lunettes de protection.
  • Ouvrir le set de branchement stérile
  • Suivant la composition des différents sets il faut rajouter un certain nombre d’éléments de façon stérile (aiguilles, clamps, seringue de sérum physiologique)
  • Imbiber les compresses avec un désinfectant (Biseptine®, alcool, Bétadine alcoolisée®,…)
  • Ouvrir les gants stériles
  • Mettre le circuit du générateur en circuit fermé (non obligatoire)
4.5- Asepsie de la FAV
  • Mettre en place le garrot sans le serrer si nécessaire (parfois le patient fait lui-même le garrot)
  • Lavage de mains
  • Mettre les gants stériles
  • Installer le champ stérile sous le bras du patient
  • Désinfecter chaque point de ponction avec des compresses imbibées d’antiseptique.
  • Sécher à l’aide de compresses sèches
  • Placer sur chaque point de ponction une compresse imbibée qui restera en place 30 secondes
  • Désinfecter les lignes avec deux compresses imbibées
  • Arrêter la pompe du générateur et clamper les lignes
4.6- Ponction de la FAV
  • Retirer les compresses du bras et les utiliser pour serrer le garrot
  • Ouvrir la première aiguille et ponctionner la fistule au point le plus bas (appelé point artériel) puis fixer à l’aide des collants
  • Ouvrir la deuxième aiguille et ponctionner la fistule au point le plus haut (appelé point veineux) puis fixer avec des collants
  • Retirer le garrot
  • Effectuer à ce moment là les bilans sanguins éventuels
4.7- Branchement du patient
  • Une fois les aiguilles solidement fixées vérifier leur fonctionnement à l’aide des seringues remplies de sérum physiologique
  • Clamper « l’artère » avec le clamp et prendre à l’aide d’une compresse imbibée la ligne artérielle et la relier au cathéter (c’est par ici que le sang va être aspiré pour être traité dans le générateur)
  • Clamper « la veine » avec le clamp et prendre à l’aide d’une autre compresse imbibée la ligne veineuse et la relier au cathéter (c’est par ici que le sang sera restitué au patient après traitement)
  • Déclamper les lignes
4.8- Lancement de la séance
  • Bien vérifier les connexions entre les cathéters et les lignes
  • Lancer la pompe du générateur
  • Régler le débit sur 100mL/min
  • Vérifier l’état du patient, l’absence de douleur, l’aspect de la fistule
  • Fixer une compresse sèche au niveau de chaque point de ponction
  • Une fois que le sang aura atteint le piège à bulle veineux du circuit la séance va démarrer
  • Augmenter le débit du générateur selon la prescription médicale (généralement entre 300 et 350 mL/min)
  • Vérifier la pression artérielle et veineuse  
  • Si besoin faire l’injection d’anticoagulant ou faire le bolus d’héparine avec le pousse seringue du générateur
  • Eliminer les déchets
  • Retirer les gants
  • Prendre la tension artérielle du patient et relever les différentes données (heure de début, tension artérielle, pouls, glycémie capillaire si patient diabétique, débit de la pompe & pressions artérielle et veineuse, évaluer la douleur)
  • Planifier les éventuelles injections à faire en cours de séance selon prescription médicale
4.9- Surveillance en cours de séance
  • La fréquence de surveillance dépend du fonctionnement de chaque centre (toutes les 30 min, toutes les heures, une fois en milieu de séance, seulement au début et à la fin)
  • Vérifier l’état du patient
  • Prendre les constantes et faire le relevé des différentes données (idem que celles du début avec en plus le VP = volume plasmatique et qui correspond au pourcentage de plasma que l’on a retiré, et le K = clairance qui correspond à la clairance de l’urée du filtre c’est-à-dire la performance du dialyseur)
  • Surveiller la survenue d’éventuelles complications
  • Réaliser les injections selon la prescription médicale
4.10- Restitution
  • Quelques minutes avant la fin de la séance l’IDE reprend les constantes et relève les différentes données de fin de séance : pouls, TA, glycémie capillaire, VP, K, KT/V = correspond à la qualité de dialyse et qui doit généralement être supérieur a 1,20, KT = correspond à la clairance du dialyseur par rapport au temps de dialyse
  • Encore une fois les différentes données à relever dépendent de chaque centre
  • Lavage de mains
  • Mettre des gants non stériles
  • Prélever le bilan après rein si nécessaire
  • Ouvrir le set stérile
  • Mettre le champ stérile sous le bras du patient
  • Une fois le temps écoulé, lancer la restitution, cette étape permet de restituer un maximum de sang du patient contenue dans le circuit à l’aide de poches de sérum physiologique ou de l’eau extra-pure selon les générateurs. Pendant cette étape faire les injections si prescrites.
  • Dès que la restitution est terminée, clamper les lignes et les retirer des cathéters
  • Mettre des bouchons sur les cathéters
  • Retirer la première partie des adhésifs
4.11- Compression
  • Laver les mains du patient avec une solution hydro-alcoolique
  • Le patient peut également mettre un gant sur la main avec laquelle il va comprimer selon ses souhaits
  • La compression se fait généralement avec une compresse stérile mais on peut utiliser des pansements hémostatiques.
  • Appliquer la compresse sur le point de ponction et mettre le doigt du patient dessus puis retirer le cathéter et faire comprimer le patient  puis faire pareil pour le deuxième cathéter
  • Le temps de compression est très variable d’un patient à l’autre mais doit être d’environ 10 minutes
  • Après la compression mettre des compresses propres et des pansements propres sur les points de ponction
  • Pendant la compression, l’IDE démonte le circuit et désinfecte le générateur
  • Eliminer les déchets
4.12- Pesée et transmissions

Faire peser le patient pour évaluer la perte de poids et vérifier l’efficacité de la dialyse. Effectuer les transmissions écrites et orales si besoin  

5- Complications de l’hémodialyse

  • Hypotension
  • Malaise
  • Crampes
  • Nausées / vomissements
  • Hémorragies / hématomes
  • Céphalées
  • Asthénie
  • Œdème pulmonaire
  • Occlusion de la fistule
  • Risque infectieux
  • Coagulation du circuit
  • Arrêt cardio-respiratoire
  • Allergie
  • Hémolyse aiguë

6- Surveillance biologique des patients hémodialyses

Afin de prévenir la survenue de complications dues à l’évolution de l’IRT et d’évaluer la qualité de la dialyse, plusieurs surveillances biologiques sont effectuées de façon régulière (bilan hebdomadaire, mensuel, semestriel, annuel). La fréquence de la surveillance dépend du patient et du médecin prescripteur et des pathologies associées ou des traitements en cours.

La liste suivante reprend les éléments les plus surveillés et n’est donc pas exhaustive. Les bilans sont prélevés en début et en fin de séance afin de pouvoir évaluer la qualité de la dialyse.

6.1- Le potassium
  • Un des risques important de l’IR est l’hyperkaliémie.
  • Le taux avant séance doit être compris entre 3,5 et 5,2 mmol/L
  • La séance permet une baisse du potassium.
  • Signes d’alerte : faiblesse musculaire, fourmillement des extrémités, difficultés à marcher.
  • Afin de limiter le risque d’hypokaliémie le patient peut également prendre du Kayexalate® (sulfonate de polystyrène sodique).
6.2- Les protéines
  • Permet la surveillance d’une hydratation correcte et est un bon indicateur pour déterminer le poids sec.
  • Le taux de début de séance est entre 60 et 80 g/L
  • La séance augmente le taux car l’eau a été retirée de l’organisme, ce qui a pour conséquence une augmentation de la concentration.
6.3-  Le calcium
  • Les reins ne fabriquant plus de vitamine D, le calcium a du mal à se fixer dans les os
  • Le taux en début de séance est entre 85 et 105 mg/L
  • La séance peut augmenter ou diminuer le taux selon les besoins du patient
  • Signes d’alerte : démangeaisons, douleurs osseuses
  • Le patient peut également être traité par Orocal® ou Calcidia®
6.4- Le phosphore
  • L’IR ne permet plus d’éliminer le phosphore en excès dans le corps.
  • Le taux en début de séance est supérieur  à 45 mg/L (Norme : 25 à 50mg/L chez l’adulte).
  • La séance fait baisser ce taux
  • Signes d’alerte : démangeaisons, douleurs osseuses, yeux rouges
6.5- L’hémoglobine
  • L’IR entraîne une anémie
  • Le taux en début de séance se situe entre 11,5 et 13 g/L
  • Ce taux ne varie pas en cours de séance
  • Signes d’alerte : fatigue, pâleur, essoufflement à l’effort
  • Afin de prévenir l’anémie le patient peut être traité par EPO (Aranesp®, Eprex® …)
6.6- La PTH (parathormone)
  • Par manque de calcium, les parathyroïdes vont sécréter l’hormone appelée PTH qui va récupérer du calcium dans les os et ainsi à long terme entraîner une destruction de l’os
  • Ce taux est surveillé généralement tous les 3 mois si celui-ci est normal ou plus régulièrement en cas de problème majeur.
  • Le taux toléré doit être compris entre 150 et 300pg/mL.
  • La plupart des patients sont asymptomatiques
  • Afin de faire baisser ce taux le patient peut être traité par Mimpara®, Parsabiv®
6.7- L’urée
  • L’urée est un déchet provenant de la dégradation des protéines
  • La norme est entre 2 et 8 mmol/L
  • Ce taux baisse en cours de séance
6.8- La réserve alcaline (RA) (ou bicarbonates)
  • L’IR peut entraîner une acidose (pH sanguin inférieur à la normale) d’où une chute de la RA
  • Norme : 23 à 29 mEq/L
  • La séance permet le maintien de l’équilibre acido-basique de l’organisme
  • Afin d’éviter l’acidose, le patient peut être traité par gélules de bicarbonate
6.9- La créatinine
  • Résulte de la dégradation des protéines
  • L’IR entraîne une augmentation de ce taux
  • La norme oscille entre 70 et 110µmol/L mais prend en compte plusieurs facteurs tels que l’âge, le poids, la masse musculaire, le sexe…  
  • Ce taux baisse avec la séance
6.10- TP/INR
  • Pour les patients traités par anticoagulants pour des pathologies associées
  • La cible dépend du patient et de sa pathologie
6.11- Typage HLA et Ac anti-HLA (antigènes d’histocompatibilité)

Examen réalisé tous les 3 mois pour les patients inscrits sur liste de greffe. Cela permet de faire correspondre au mieux le donneur et le receveur d’organe afin d’éviter une réponse du système immunitaire pouvant entrainer un rejet du greffon.

Les patients sont également suivis par des bilans plus communs tels que : ionogramme, NFS, bilan hépatique, fer sérique, CRP, ….  Les sérologies VIH, hépatites… sont également vérifiées régulièrement.

SOURCES

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Très souvent rencontrée chez le sujet âgé lors d’une chute, elle peut également se présenter chez tous les types de patient. La tranche d’âge la plus concernée est 65-85 ans.

1- Rappels anatomiques

Le fémur est l’os de la cuisse qui forme avec le bassin l’articulation de la hanche. Cette articulation permet la marche.

Le haut du fémur a une tête arrondie appelée le cotyle qui s’emboîte dans le creux de l’os de la hanche. Le col fémoral est la partie la plus fine de cette articulation.

2- Causes et facteurs favorisant

  • Chute
  • Traumatisme
  • Ostéoporose
  • Sexe féminin
  • Métastases osseuses
  • Age > 60 ans

3- Signes cliniques

  • Douleur vive du membre inférieur et du bassin
  • Impotence fonctionnelle (totale ou non)
  • Raccourcissement du membre
  • Rotation externe du pied
  • Déformation au niveau de la hanche possible.

4- Diagnostic

Le diagnostic repose sur l’examen clinique et la réalisation d’une radiographie de la hanche et du bassin de face et de profil.

5- Traitement

  • Antalgiques intraveineux.
  • Mise en place d’une traction : dispositif médical qui permet par le biais d’un poids qui tire sur le membre, de réduire et maintenir les fractures de manière temporaire et ainsi de participer à l’analgésie
  • Arthroplastie de hanche : mise en place d’une prothèse partielle ou totale de hanche (méthode privilégiée chez la personne âgée)
  • Ostéosynthèse de la hanche : mise en place d’un clou et de vis (méthode privilégiée chez les personnes actives)
  • Rééducation par kinésithérapie

6- Complications

Elles sont liées à l’intervention chirurgicale et à l’immobilisation prolongée.

  • Risque hémorragique lié à cette chirurgie dite sanglante.
  • Risque d’escarre lié à l’alitement, à la chirurgie, à l’état nutritionnel, à l’âge et aux antécédents. 
  • Risque thromboembolique lié à l’alitement, au type de chirurgie (site proche des veines pelviennes –> chirurgie emboligène), à l’âge, aux antécédents, … Afin de prévenir la survenue de thromboses, un traitement anticoagulant est mis en place. 
  • Risque de complications liées à l’anesthésie
  • Risque de douleurs liées à l’opération.
  • Risque d’hématome au niveau de la cuisse dû au saignement (que les drains mis en place ne peuvent évacuer). 
  • Risque de luxation de la prothèse 
  • Risque infectieux immédiat ou à distance de l’intervention par contamination hématogène (infection dentaire, urinaire,…). Ce risque est également lié à l’intervention chirurgicale en elle-même, et à la présence de matériel. Une antibiothérapie prophylactique est quasi-systématiquement mise en place.
  • Risque de pseudarthrose liée à l’ostéosynthèse et qui nécessitera une arthroplastie par prothèse totale de hanche
  • Risque de perte d’autonomie

7- Risque de luxation

C’est un des risque majeurs post-opératoires à court, moyen et long terme.

La luxation de prothèse totale de hanche correspond à la sortie de la tête fémorale artificielle du cotyle de la prothèse. Elle se manifeste par une douleur très importante au niveau de la hanche, de survenue brutale, avec un raccourcissement du membre, et une impotence fonctionnelle.

Pour comprendre les causes de luxation, il faut différencier les deux abords opératoires :

  • Par voie ANTÉRIEURE :
    • voie qui offre le risque le plus faible de luxation car il n’y a aucune lésion musculaire ; mais, pour accéder à la tête fémorale, le chirurgien n’a pas d’autre solution que de rompre des ligaments.
    • Mouvements luxant :
      • ABDUCTION : jambe opérée qui s’éloigne de l’axe du corps
      • ROTATION EXTERNE : la pointe du pied vers l’extérieur du corps
      • HYPER-EXTENSION : Lorsque la cuisse forme avec le tronc un angle > 180°.
      • Il est donc interdit d’emmener la cuisse vers l’extérieur et en arrière.
  • Par voie POSTÉRIEURE :
    • Voie qui oblige le chirurgie à pratiquer une section des muscles et des ligaments, ce qui va créer un maintien fragile de la tête fémorale dans le cotyle de la prothèse. La luxation aura donc lieu vers l’arrière.
    • Mouvements luxant :
      • ADDUCTION : jambe opérée qui va passer par dessus l’autre jambe.
      • ROTATION INTERNE : Pointe du pied qui rentre vers l’intérieur
      • HYPER-FLEXION : cuisse qui forme avec le tronc un angle <90°.

8- Rôle infirmier

  • Prévention des chutes chez les personnes âgées : chaussures adaptées, luminosité suffisante en cas de déplacement nocturne, éviter les tapis…
  • Détecter une éventuelle fracture en cas de chute
  • Evaluer la douleur
  • Mettre en place des traitements, surveiller des effets attendus et des éventuels effets secondaires
  • Mise en place de la traction
  • Prévention de la survenue d’escarre
  • Préparation pré-opératoire : rasage, douche, retrait des bijoux, prothèses, jeun…
  • Surveillance post-opératoire
  • Surveillance des complications 
  • Education du patient

9- Autres conseils

  • Jamais d’injection intramusculaire du côté de la prothèse.
  • Consulter au moindre signe d’infection (même si distant de la prothèse).
  • Eviter la surcharge pondérale
  • Eviter le port de charges lourdes
  • Si possible, préférer la douche à une baignoire.
  • Pour l’habillage, commencer par le côté de la prothèse pour éviter la luxation.

SOURCES

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