Le cancer du col de l’utérus est lié à une infection par un virus, le papillomavirus humain.
1- L’utérus
Organe du système de reproduction composé de deux parties :
Le corps de l’utérus
Le col de l’utérus
Le col a plusieurs fonctions :
Grâce à la sécrétion de la glaire cervicale : lubrification du vagin, protection contre les infections. La glaire cervicale permet également aux spermatozoïdes, au moment de l’ovulation, de se déplacer plus facilement vers l’utérus
Rôle dans la grossesse et l’accouchement.
2- Le cancer de l’utérus
Cancer d’évolution généralement lente et de bon pronostic. Il est provoqué par un virus (HPV : Human Papilloma Virus) transmis lors de rapports sexuels. Il existe deux types de cancers du col :
Carcinome épidermoïde
Adénocarcinome
Il y a 5 stades d’évolution :
Stade 0 = cancer in situ
Stade I = cancer localisé au niveau du col de l’utérus
Stade II = envahissement des tissus proches du col de l’utérus
Stade III = envahissement des tissus proches ainsi que de la zone pelvienne
Stade IV = envahissement des organes proches (métastases)
L’extension de cette tumeur se fera au niveau des organes avoisinants (uretères, vagin, rectum, vessie,….) ; les métastases viscérales sont rares alors que les métastases ganglionnaires sont plus fréquentes.
3- Facteurs de risque
Infection par le papilloma virus humain (VPH)
Rapports sexuels précoces
Multiplicité des partenaires
Multiparité
Tabagisme
Utilisation de contraceptifs oraux
Infection par VIH, herpès génital, chlamydiose
4- Symptômes
Saignements (métrorragies) après les rapports sexuels, en dehors des périodes de règles ou après la ménopause
Douleurs lors des rapports
Pertes blanches
Douleurs dans la zone pelvienne ou lombaire
5- Dépistage / Diagnostic
Frottis cervico-utérin sur lequel il sera possible de déceler des cellules anormales.
Colposcopie qui permettra de détecter une toute petite tumeur. La colposcopie correspond à l’examen à la loupe binoculaire du col.
Bilan d’extension si lésion cancéreuse. Il se fait à l’aide d’un toucher vaginal et rectal, d’un scanner abdominopelvien et surtout à l’aide de l’IRM.
Si la tumeur s’est déjà étendue aux organes avoisinants, la patiente pourra présenter une insuffisance rénale due à la compression des uretères ainsi qu’une occlusion digestive.
6- Traitement
Chirurgie : colpo-hystérectomie (aussi appelée intervention de Wertheim), hystérectomie, trachélectomie, curage ganglionnaire. La conisation est également possible : elle consiste à enlever une partie du col de l’utérus lors de cancers très localisés.
Radiothérapie : externe ou curiethérapie (Mise en place d’une source radioactive directement au niveau de la tumeur. Cette source sera laissée de quelques heures à quelques jours. La patiente séjournera alors en chambre plombée).
Chimiothérapie
Les lésions précancéreuses sont traitées par conisation, cryothérapie, laser ou électrochirurgie
Ces traitements peuvent être utilisés individuellement ou associés entre eux.
7- Prévention
Réalisation de test de dépistage régulièrement (des IST essentiellement)
Le cancer de la prostate est la présence de cellules cancéreuses qui se multiplient de façon incontrôlée dans la prostate.
1- La prostate
Glande de l’appareil génital masculin située entre la vessie et le rectum et entourant l’urètre. La prostate est formée de deux lobes. La prostate a un rôle dans la production du sperme (liquide prostatique).
2- Le cancer de la prostate
Type de cancer le plus fréquent chez l’homme (40 000 cas diagnostiqués par an en France) d’évolution très lente (20 à 30 ans). La plupart du temps la tumeur reste localisée à la prostate. L’adénocarcinome est la forme la plus fréquente.
Il existe 4 stades :
Stade I = tumeur localisée à un seul lobe
Stade II = tumeur localisée dans les deux lobes
Stade III : tumeur étendue aux vésicules séminales
Stade IV = envahissement des tissus adjacents (vessie, rectum, urètre) et des ganglions
3- Facteurs de risque
Âge (> 50 ans)
Antécédents familiaux
Origine ethnique (les hommes d’origine africaine sont plus touchés)
Régime alimentaire
Tabagisme
Taux élevé de testostérone
Obésité
Inflammation ou infection de la prostate
Exposition à des pesticides, au cadmium, aux dérivés du caoutchouc
Alimentation riche en matière grasse
4- Symptômes
Difficultés à uriner
Douleurs à la miction
Besoin fréquent d’uriner
Sang dans le sperme ou les urines
Changement dans le fonctionnement urinaire
Ejaculation douloureuse
Problèmes d’érection
Pour les tumeurs dépassant la capsule de la prostate :
Troubles du transit, en cas de compression rectale
Oedème d’un membre inférieur par envahissement du système lymphatique
Obstruction d’un ou des deux uretères
En cas d’envahissement osseux (métastases), des douleurs osseuses au niveau du bassin et du rachis essentiellement peuvent être ressenties.
5-Dépistage / diagnostic
Toucher rectal
Dosage des PSA dans le sang (N = < 4ng/ml)
Biopsie de la prostate
Bilan d’extension si cancer avéré : plus le taux de PSA est augmenté, plus la probabilité d’extension est importante. La scintigraphie osseuse permet la recherche des métastases osseuses, et l’IRM endorectale permet de savoir si la tumeur dépasse la capsule ou non.
6- Traitement
Surveillance active
Prostatectomie radicale
Radiothérapie externe ou curiethérapie
Traitement hormonal (anti androgènes, analogues de la LH-RH)
Chimiothérapie
7- Prévention
Dépistage précoce
Traitement par finastéride (Propecia®, Proscar®) ou dutastéride (Avodart®)
Le cancer du sein est la tumeur maligne la plus fréquente chez la femme.
1- Les seins
Les seins ont pour fonction de produire le lait qui servira à nourrir les nouveaux nés. Ils sont composés de graisse, d’une glande mammaire, de canaux galactophores et du mamelon.
Les seins sont soumis à l’action de deux hormones :
Les œstrogènes (croissance des seins, grossesse)
La progestérone (différentiation des cellules, cycle menstruel)
2- Le cancer du sein
Cancer hormonodépendant le plus fréquent chez la femme. Il peut parfois se développer chez l’homme mais de façon très rare. Il existe deux types de cancer du sein :
Le cancer non invasif = in situ : qui se forme à l’intérieur des canaux de lactation
Le cancer invasif = infiltrant : qui envahit les tissus entourant les canaux de lactation
Les différents stades sont :
Stade 0 : cancer in situ
Stade I : cellules cancéreuses présentes dans les tissus entourant les canaux et lobules, taille inférieure à 2 cm
Stade II : soit la tumeur est supérieure à 2 cm, soit la tumeur mesure entre 0 et 5 cm et il y a une atteinte ganglionnaire
Stade III : tumeur de taille plus importante avec atteinte de plusieurs ganglions
Stade IV : cancer dit métastatique
3- Facteurs de risque
3-1 Chez l’homme
Âge (> 60 ans)
Antécédents familiaux de cancer du sein
Prédisposition génétique
Syndrome de Klinefelter
Exposition à des rayonnements
Cirrhose du foie
Gynécomastie
Obésité
Consommation d’alcool
Problème au niveau des testicules (cryptorchidie, orchidectomie, antécédent d’oreillons à l’âge adulte)
Exposition professionnelle à des produits toxiques (vapeurs d’essence, gaz d’échappement…)
3-2 Chez la femme
Âge (> 50 ans)
Antécédents personnels (cancer du sein, des ovaires, de l’endomètre)
Antécédents familiaux
Obésité
Consommation de tabac et d’alcool
Sédentarité
Hormonothérapie substitutive à la ménopause
Prise prolongée de contraceptifs oraux
Exposition à des produits cancérigènes
Multiparité ou grossesse tardive
Exposition accrue aux œstrogènes naturels (menstruations précoces, ménopause tardive)
4- Symptômes
Présence d’une masse au niveau du sein
Présence d’une masse au niveau des ganglions de l’aisselle
Transmettre, c’est assurer la continuité des soins pour un patient, contribuer aux relations entre les différents membres de l’équipe soignante.
1- Les transmissions
1-1 Définitions
Transmettre c’est faire parvenir, communiquer ce que l’on a reçu, permettre le passage d’informations et agir comme intermédiaire.
Les transmissions sont l’ensemble de moyens destinés à faire passer des informations entre les différents membres de l’équipe soignante afin d’assurer la continuité des soins.
Les transmissions écrites permettent d’apprendre des informations importantes mais aussi d’en garder une trace. Elles sont la preuve des différents évènements survenus au cours de l’hospitalisation de chaque patient et peuvent être utilisées juridiquement.
Les écrits engagent la responsabilité du soignant qui les rédige.
1-2 Rédaction
Les transmissions doivent être lisibles, claires, précises, complètes, exactes, objectives, pertinentes et concises.
Il faut noter les observations et soins de façon chronologique (date et heure précise), avec la possibilité d’identifier le soignant qui les a rédigées (nom et prénom écrits lisiblement) et le patient concerné (nom du patient présent sur chaque feuille, recto verso, du dossier patient).
Les transmissions peuvent être notées par tous les membres de l’équipe soignante (IDE, AS, AMP,…)
1-3 Législation et utilité
La circulaire de 1985 indique que l’absence de transmission peut laisser supposer que « si rien n’a été noté, rien n’a été fait ». Les transmissions se doivent d’être un bilan pluriquotidien des informations et renseignements obtenus par tous les membres de l’équipe et recensés dans le dossier de soins personnalisé.
Le dossier est le témoin de la nature et de la qualité de la prise en charge du patient et des soins effectués, il est l’outil représentatif de l’activité soignante.
Une tenue complète et cohérente du dossier de soins est indispensable pour disposer des données nécessaires à la prise en charge du patient, à l’amélioration et la qualité des soins.
Il permet de :
Connaître la situation du patient et son état de santé, de garantir la sécurité et la continuité des soins.
La coordination entre les différents acteurs, l’accès à l’information, la confidentialité des informations.
Favoriser l’évaluation et d’aider au développement de la recherche infirmière.
1-4 Les transmissions ciblées
Les transmissions ciblées permettent de trouver rapidement le problème à traiter pour chaque patient. Les cibles peuvent découler d’une analyse de situation, d’un projet de soins, d’une évaluation…
La cible peut être :
liée à la pathologie : changement de l’état du patient, concernant les données recueillies dans le diagramme de soins.
un risque de : complications liées à la pathologie, aux effets secondaires des thérapeutiques, des explorations, des réactions humaines.
des réactions humaines : diagnostic infirmier, préoccupation du soigné, comportement, réaction aux soins, évènement inhabituel.
Attention, la cible n’est pas un diagnostic médical, un acte de soin, un jugement de valeur ou un besoin, mais un événement significatif pour le patient, UN PROBLEME.
2- La macrocible
2-1 Définition
Faire une synthèse c’est l’opération mentale qui consiste à regrouper des faits épars et à les structurer en un tout. Synthétiser c’est savoir extraire ce qui est essentiel et pertinent, sans perdre le sens profond. La synthèse résulte de l’analyse.
La macrocible c’est la synthèse de l’ensemble des informations recueillies à une étape de la prise en charge du patient. Elle lie à la fois des données et des actions. Il s’agit donc, d’une présentation globale de la situation à ce moment précis, permettant d’en assurer le suivi et la traçabilité.
2-2 Principales macrocibles
Une macrocible est réalisée pour un évènement marquant dans la prise en charge, comme par exemple :
Premier soin
Accueil / entrée du patient
Attente du patient
Bilan à visée diagnostique
Bilan d’entrée
Changement de thérapeutiques
Décision opératoire
Préparation pour examen, pré-op, bloc
Retour de bloc
Sortie, prévision de sortie
Décès
Départ en permission
Synthèse au jour J de l’hospitalisation
…
2-3 Rédaction
La plupart du temps, il est conseillé/demandé de rédiger une macrocible de la façon suivante :
Maladie : Rappel de la situation et du contexte, contexte d’entrée, antécédents, symptômes, motif d’hospitalisation, histoire de la maladie, diagnostic médical…
Thérapeutiques (antérieures, déjà reçues, actuelles, en cours ou à venir) : Indications pour le patient, risques potentiels/présents, surveillance en lien avec les risques, efficacité à ce jour, réactualisation, explorations demandées et ou réalisées à ce jour…
Vécu : Réaction à la situation, expériences, connaissance de la situation, vécu de l’hospitalisation, rechute, récidive…
Environnement : Personnel (qualité du réseau de soutien : entourage, famille, médecin traitant), professionnel, habitat, chambre, voisin…
Développement : Bilan infirmier (synthèse physique, psycho, sociale, apprentissages, ressources –> Voir en dessous), besoins perturbés identifiés, diagnostics infirmiers qui en découlent, le devenir…
Possibilité dans cette partie de dégager des cibles à rédiger par la suite.
Physique : autonomie, actes de la vie courante
Psychologique : répercussions sur le vécu et le comportement
Social : répercussions sur la vie de tous les jours, les activités
Apprentissages : faculté à prendre en charge sa situation
Ressources : indice en faveur d’une évolution favorable, soutien efficace
Devenir : projection dans l’avenir, perspectives de soins, retour à domicile, projet de soins/de vie
2-4 Exemple
Maladie : Monsieur X, âgé de …ans, a été hospitalisé ce jour à …h, entrée en …, pour …. suite à …, adressé par … . Antécédents médicaux, chirurgicaux, allergies… Connaissance du patient, éléments pertinents.
Thérapeutiques : Vu par …, mise en route de …, traité antérieurement par…, examen demandé ce jour …, préparé ou à préparer pour telle intervention…
Vécu : Première ou Xème hospitalisation, rechute ou complication de …., manque de connaissance sur …, réagit …. à son hospitalisation.
Environnement : Accompagné par … à l’arrivée, émet des réserves sur les visites personnelles et la prise en charge par un étudiant, réseau de soutien présent/absent…., souhaite que son dossier soit présenté à son médecin traitant Dr …..
Développement :
Point sur les éléments de surveillance clinique, sur les soins infirmiers dans les différents dimensions, perspectives de devenir.
3- Les cibles
3-1 Définition
Les DAR ou DIR (données-actions/interventions-résultats) sont des cibles qui permettent d’identifier un problème et d’exprimer les actions et résultats qui ont découlé de celui-ci.
Lorsque les symptômes d’un AVC surviennent, il faut agir vite ! Il s’agit d’une urgence de prise en charge.
1- Généralités
Aussi appelé « attaque cérébrale », l’AVC est une perte soudaine de la fonction du cerveau suite à un défaut d’irrigation et donc une baisse de l’apport en oxygène entraînant la mort des cellules cérébrales.
Il existe deux types d’AVC :
Les AVC ischémiques : dus à un embole situé dans une artère irriguant le cerveau
Les AVC hémorragiques : dus à une hémorragie résultant de la rupture d’une artère cérébrale
On peut également parler de l’AIT (accident ischémique transitoire) qui correspond à un déficit neurologique brutal d’origine ischémique et dont les symptômes régressent spontanément de façon rapide (moins de 1 heure). Les AVC sont considérés comme des urgences vitales, leur gravité dépendant de l’étendue et de la zone touchée ainsi que de la rapidité de prise en charge.
2- Facteurs favorisants
Athérosclérose
HTA, diabète, arythmie, hypercholestérolémie,
Présence d’un anévrisme cérébral
Consommation de tabac et excès d’alcool
Personne souffrant de migraines
Âge
Antécédents d’infarctus du myocarde, d’AIT, de coagulopathie
Obésité
Apnée du sommeil
Sédentarité
Stress chronique
Contraceptifs oraux, hormonothérapie de la ménopause
3- Symptômes
Le patient peut présenter un ou plusieurs symptômes selon la zone touchée par l’hypoxie.
Dysarthrie (difficulté à émettre des sons, trouble de l’articulation) ou aphasie (perte passagère ou définitive de la faculté à s’exprimer)
Faiblesse d’un membre ou de la face
Maladresse d’un membre
Perte de la vision d’un œil ou diplopie
Paresthésie ou perte de sensibilité d’un membre ou de la face
Dysphagie (difficulté à avaler, ressentie entre la gorge et l’estomac)
Hémiplégie
Déformation ou paralysie de la face
Confusion soudaine
Céphalées intenses et inhabituelles accompagnées parfois de vomissements
Trouble de la vigilance pouvant aller jusqu’au coma
Décès
4- Diagnostic
Les examens d’imagerie (scanner et IRM) permettent de déterminer de quel type d’AVC il s’agit et l’étendu des lésions. Un ECG peut être demandé à la recherche d’un trouble cardiaque (Arythmie, AC/FA, …). Des examens biologiques peuvent être réalisés à la recherche de facteurs favorisants. Peuvent également être réalisées une angiographie ou une échographie à la recherche de l’origine d’un caillot.
5- Le traitement
AVC ischémiques
Thrombolyse (dans un délai de 3 à 6 heures et selon les cas)
Anticoagulation
Angioplastie
Endartériectomie de la carotide si nécessaire (intervention chirurgicale consistant à enlever une plaque d’athérome située dans la carotide).
Hyperglycémie chronique, un excès de sucre dans le sang…
1- Généralités
Le diabète se caractérise par une hyperglycémie chronique due à un défaut de sécrétion ou d’assimilation de l’insuline. L’insuline, seule hormone hypoglycémiante, est produite par les cellules béta du pancréas.
La norme de la glycémie est comprise entre 0,8 et 1,10 g/L. On parle de diabète lorsque la glycémie à jeun est supérieure à 1,26 g/L à 2 reprises, ou par une glycémie supérieure à 2g/L à n’importe quel moment de la journée.
Il existe trois types de diabète :
Le diabète de type 1
Le diabète de type 2
Le diabète gestationnel
2- Le diabète de type 1
Maladie auto-immune caractérisée par une hyperglycémie chronique due à une destruction progressive des cellules béta du pancréas. Il concerne environ 10 % des patients (environ 150 000 personnes), plutôt les enfants et adolescents ou les adultes de moins de 40 ans.
2.1- Signes cliniques
Signes d’apparition brutale, qui débutent lorsque que 80% des cellules sont détruites.
Polyurie
Polydipsie
Perte de poids
Sensation de faim fréquente = polyphagie
Asthénie
Troubles visuels
Haleine cétonique
Acidose retrouvée dans les gaz du sang (pH < 7.3 en artériel, < 7,25 en veineux et bicarbonates < 22 mmol/L)
Glycosurie si la glycémie > 1,8 g/L
Signes de gravité : cétonémie > 0,30 mol/L, cétonurie ++
2.2- Traitement
Insulinothérapie à vie
Surveillance glycémique plusieurs fois par jour
Surveillance de l’HbA1c (hémoglobine glyquée : norme = < 7%)
Régime alimentaire adapté
Activité sportive
En cas d’acidose, l’hospitalisation est obligatoire. Il sera alors effectué une réhydratation importante (au sérum physiologique), avec une apport de Potassium possible (puisqu’il existe un déficit potassique en cas de décompensation). Une insulinothérapie sera débutée par voie IV. Une perfusion en sérum sucré pourra poursuivre la réhydratation afin d’éviter les hypoglycémies secondaires à l’insulinothérapie IV. Il ne faut pas chercher à faire baisser trop rapidement la glycémie afin de ne pas créer un œdème cérébral.
3- Le diabète de type 2
Maladie d’évolution lente, caractérisée par une insulinorésistance des cellules entraînant une hyperglycémie chronique. Les facteurs favorisants sont : une prédisposition génétique, une mauvaise alimentation, un surpoids, un manque d’activité physique, une mauvaise hygiène de vie, antécédents de diabète gestationnel. Il concerne 90% des patients (environ 3 millions de personnes), d’âge plutôt avancé (entre 40 et 50 ans).
3.1- Signes Cliniques
Découverte le plus souvent fortuite, ou à l’occasion d’une complication (IDM, AVC…)
Hyperglycémie
Apparition de complications diverses
3.2- Traitement
Régime alimentaire adapté
Activité sportive si possible
Antidiabétiques oraux
Insulinothérapie
Surveillance glycémique plusieurs fois par jour
Surveillance de l’HbA1c (hémoglobine glyquée)
4- Les complications du diabète
Hypoglycémie (signes : sueurs, pâleur, fringale, tremblements, sensation de malaise, troubles de la vision et de la concentration, somnolence, coma)
La néphropathie diabétique (entraînant une insuffisance rénale terminale)
Infections urinaires plus fréquentes
Neuropathies périphérique et végétative diabétique (atteinte des nerfs)
Macro angiopathies (coronaropathie, atteinte carotidienne, artériopathie des membres inférieurs,…)
Pied diabétique (mal perforant plantaire)
Coma diabétique
5- Règles hygiéno-diététiques
Alimentation équilibrée où chaque groupe d’aliments doit être représenté
Pratique sportive régulière
Arrêt du tabac
Eviter la prise de poids
Surveillance de toute plaie, même minime
6- Rôle IDE
Réalisation des glycémies capillaires
Préparation et injection d’insulines
Adaptation des doses d’insulines
Education des patients : réalisation des glycémies capillaires, injections d’insuline, adaptation des doses, signes d’hypo et d’hyperglycémie, régime alimentaire, expliquer l’importance de noter les glycémies et doses d’insuline réalisées dans un carnet d’autosurveillance.
Réalisation de bandelettes urinaires pour contrôle de la cétonurie
Surveillance de l’apparition des complications
7- Diabète gestationnel
Selon la définition de l’OMS, le diabète gestationnel est un trouble de la tolérance glucidique conduisant à une hyperglycémie de sévérité variable, débutant ou diagnostiqué pour la première fois pendant la grossesse. Les signes cliniques sont les mêmes que les autres types de diabète. Dans 90% des cas le diabète gestationnel disparaît quelques semaines après l’accouchement.
7.1- Facteurs de risque
Grossesse tardive
Obésité ou surpoids de la mère
Antécédents de diabète gestationnel
Antécédents familiaux de diabète de type 2
Antécédents de macrosomie fœtale
7.2- Complications pour l’enfant
Macrosomie (poids de naissance > à 4kg)
Accouchement difficile
Détresse respiratoire
Hypoglycémie néonatale
Risque accrue de diabète de type 2 à l’âge adulte
7.3- Complications pour la mère
Fausses couches
Accouchement par césarienne
Risque accrue de prééclampsie (prise de poids, œdème, HTA)
Risque de développer un diabète de type 2 après la grossesse
Risque d’accouchement prématuré
7.4- Dépistage
Consiste en la réalisation du test HGPO (Hyperglycémie Provoquée par voie Orale) à 75 g de glucose. Ce test est réalisé entre la 24ème et la 28ème SA
7.5- Prévention
Alimentation équilibrée dès le début de la grossesse
Activité physique régulière en l’absence de contre indication
Limiter les apports glycémiques trop importants
7.6- Traitement
Régime diététique hypocalorique et limitant l’apport glycémique
L’asthme est une maladie respiratoire qui ne se guérit pas, mais qui peut se contrôler.
1- Définition
L’asthme est une maladie inflammatoire chronique du système respiratoire qui touche les bronches (voies aériennes inférieures) et se caractérise par une gêne à l’inspiration. Il se caractérise par une apparition brutale par crises de dyspnée au cours desquelles la personne s’essouffle, respire difficilement, a une respiration sifflante. Cette maladie touche 4 millions de français dont environ 9% d’enfants.
La crise peut être de trois types :
Simple, d’apparition brutale
Accompagnée d’une dyspnée continue
Gravissime, sous forme d’état de mal asthmatique
2- Physiologie
L’asthme est un désordre inflammatoire chronique des voies respiratoires. Il se caractérise par des bronchospasmes (bronchoconstriction due à la contraction des muscles lisses), une hypersécrétion épaisse et une inflammation de l’épithélium bronchique. Concrètement, les voies respiratoires se rétrécissent, se remplissent de mucus, le flux aérien devient limité (ceci est réversible après la prise de traitement).
Chez la majorité des asthmatiques, en intercrise, la respiration redevient normale.
3- Facteurs favorisants
Il en existe plusieurs, en voici une liste des principaux :
Dyspnée expiratoire : respiration sibilante, sensation de blocage dans la poitrine
Difficulté à respirer (manifestations par crises souvent nocturnes)
Tachypnée ou bradypnée, tachycardie
En cas de crise sévère / état de mal asthmatique = URGENCE VITALE +++ :
Diminution de la Sa02
Dyspnée intense avec tirage
Tachycardie > 130 bpm sinusale
Epuisement dû à la fatigue musculaire, somnolence
Balancement thoraco-abdominal
Battement des ailes du nez chez l’enfant
5- Axes thérapeutiques
Traitement de crise :
Utilisation de bronchodilatateurs d’action immédiate, les β2 mimétiques et atropiniques.
Corticothérapie associée qui agit sur l’inflammation bronchique.
Oxygénothérapie si nécessaire.
Traitement de fond : pour prévenir l’apparition des crises
Education (cf. fiche éducation thérapeutique de l’asthme) dès le plus jeune âge et accompagnement des parents et de l’entourage du patient afin de supprimer les allergènes, favoriser l’autogestion du traitement par le patient
Désensibilisation après une enquête allergologique.
6- Soins infirmiers
a- Accueil d’un patient en crise
Mettre le patient sous O2 en position demi assise (pour diminuer l’hypoxie)
Rassurer le patient et l’entourage
Prise de constantes : Tension artérielle, fréquences cardiaque et respiratoire, saturation en O2
Pose d’une voie veineuse périphérique si besoin
Administration des thérapeutiques prescrites
Mettre la sonnette à disposition du patient pour qu’il puisse alerter les soignants en cas d’aggravation de son état respiratoire
b– Surveillance des signes cliniques et biologiques
Fréquence cardiaque (norme : environ 60 à 100 battements/min) → Tachycardie, sueurs, pâleur, cyanose
Etat neurologique : agitation, somnolence, troubles de la conscience (pouvant aller jusqu’au coma)
Sur prescription médicale : Gaz du sang (hypoxémie, hypercapnie, acidose), ponction veineuse (bilan infectieux, normes,..)
c- Surveillance du traitement
Oxygénothérapie adaptée (adapter le débit à la saturation)
Bronchodilatateurs par inhalation (aérosols) : surveillance du matériel et du respect de la durée du soin (15 min) et de sa fréquence (plusieurs fois par jour, à distance des repas, après un lavage de nez chez l’enfant ne sachant pas se moucher…)
Aérosolthérapie
Corticothérapie : IV ou per os sur prescription médicale pour diminuer l’inflammation.
Si utilisation de Salbutamol en IV, surveillance car tachycardie régulière.
d- Soins éducatifs du patient et de l’entourage
Tenter d’identifier les allergènes ayant causé la crise (interrogatoire)
Donner des conseils (hygiène, habitudes de vie…)
Utilisation d’un Peak Flow (appelé aussi débitmètre de pointe, fluxmètre) : dispositif vendu en pharmacie qui permet aux personnes asthmatiques de surveiller leur asthme et d’apprécier l’intensité de la crise lorsque celle-ci survient. Dispositif préconisé pour les asthmatiques adultes et les enfants à partir de l’âge de 5 ans.
Utilisation des sprays inhalés (agiter avant utilisation, expirer profondément, mettre l’embout en serrant les lèvres autour, inspirer ensuite lentement et profondément par la bouche, bloquer la respiration puis expirer lentement). Possibilité d’utilisation d’une chambre d’inhalation.
Se rincer systématiquement la bouche après la prise de corticoïdes et réaliser les bronchodilatateurs avant les corticoïdes (moyen mnémotechnique : le B avant le C dans l’alphabet).
La démarche de soins est un processus de résolution de problèmes en soins infirmiers. C’est un parcours dynamique qui a pour but de les déceler et les résoudre. Elle permet aussi la continuité des soins en fonction des éléments transmis.
1- Introduction
La démarche de soins s’inscrit dans l’article R4311-3 du Code de la Santé Publique : » {l’infirmier} identifie les besoins de la personne, pose un diagnostic infirmier, formule des objectifs de soins, met en oeuvre des actions et les évalue« . Elle consiste à effectuer toute la réflexion logique nécessaire pour déceler des problèmes et trouver des solutions efficaces et personnalisées. Elle permettra donc une prise en charge globale et personnalisée du patient tout en favorisant son autonomie, en améliorant sa qualité de vie, et participer à la promotion de sa santé.
La démarche de soins se décompose en 5 étapes :
Le recueil d’informations (ou recueil de données).
L’analyse des informations recueillies.
La planification des soins.
La réalisation des soins.
L’évaluation et le réajustement si nécessaire.
Une étape supplémentaire peut être ajoutée, de manière facultative, avec le recueil d’information. Il s’agit de la présentation de l’établissement de soins et de l’unité dans lequel vous êtes en stage. Cette présentation permet à la personne qui vous écoute (ou qui vous lit) de mieux comprendre la démarche de soins que vous allez lui exposer.
2- Etape 1 – Le recueil des informations
Cette collecte de données permet de faire l’inventaire de tout ce qui concerne le patient. Cette étape descriptive a pour but de rechercher des informations permettant d’appréhender le patient dans sa globalité.
Le recueil de données nous renseigne sur qui est le patient, ce dont il souffre, ses habitudes de vie, de le situer dans son environnement, de l’état de satisfaction de ses besoins fondamentaux, identifier les conséquences de la survenue de sa pathologie…Il nous permet de recenser les informations ayant une importance pour la prise en charge actuelles (l’avulsion des dents de sagesses en 1975 pour un patient de 60 ans venu pour une coloscopie n’a pas grand intérêt).
Voici une aide pour établir cette collecte d’informations.
Identité : NOM, Prénom (tout en faisant attention à conserver l’anonymat sur vos documents en n’inscrivant que la première lettre du nom de famille par exemple).
Numéro de chambre : permet de localiser le patient, chambre seule, double, triple…
Âge / Date de naissance.
Nationalité et langue parlée : la nationalité peut être importante à préciser pour des problèmes possibles de prise en charge sociale ; la langue parlée afin de communiquer aisément avec votre patient.
Prise en charge sociale : régime de sécurité sociale et mutuelle (pour mieux comprendre l’impact financier de l’hospitalisation sur le patient, préciser si maladie professionnelle déclarée ou accident du travail.
Situation socio-professionnelle : pour connaître l’impact financier de l’hospitalisation sur le patient et donc sur son foyer (conjoint(e), enfant(s), personnes à charge…) avec un éventuel manque de revenus. La personne a-t-elle des aides à domicile ?
Situation familiale : entourage, enfant(s), personnes à charge…
Adresse (seulement la ville) : permet d’identifier des problèmes éventuels d’éloignement. Connaître le type d’habitation pour envisager la suite de l’hospitalisation.
Éléments significatifs de la personne : préciser par exemple si existence de troubles cognitifs, des problèmes sociaux, d’une éventuelle déficience visuelle/auditive/cognitive…. En résumé, tous les éléments qui vont permettre de s’adapter au mieux au patient.
Date d’entrée (et préciser le jour d’hospitalisation actuel afin de situer la prise en charge dans le temps), et type d’entrée (directe? via les urgences?…). Si le patient a eu un geste chirurgical, préciser le jour auquel il se situe après l’opération.
Motif d’hospitalisation : permet de situer le type de prise en charge pour ce patient.
Antécédents médicaux et chirurgicaux.
Allergies connues.
Histoire de la maladie.
Résumé de l’hospitalisation en cours.
Différents appareillages dont le patient est porteur (VVP, SAD, drain, pansement….)
Devenir de la personne si connu.
Médecin référent du patient (optionnel).
Personne de confiance / personne à prévenir.
Quels moyens utiliser?
L’entretien avec la personne soignée, ses proches, son médecin traitant.
L’observation de la personne soignée : coloration, comportement, respiration…
Le patient : c’est lui qui se connait le mieux. Il est donc le plus à même d’expliquer la situation, et de répondre aux questions.
Le dossier du patient : dossier médical, dossier de soins, courrier du médecin traitant, dossier informatisé, dossier papier….
Les proches du patient : personnes ressources du patient qui connaissent son environnement, son mode de vie, éventuellement les difficultés rencontrées… Ils sont un véritable pilier pour le patient, et encore plus quand celui-ci est dans l’incapacité de répondre (enfant, état de choc, troubles cognitifs…).
Les membres de l’équipe soignante pluridisciplinaire : essentiellement consigné dans les transmissions écrites ou orales.
Toutes ces informations permettent de faire l’anamnèse, qui correspond au profil global du patient. Selon la définition de Lefebvre et Dupuis, l’anamnèse est le « recueil d’informations qui tracent le portrait d’une personne et de son environnement du point de vue des soins infirmiers. Il est basé sur les éléments majeurs d’un modèle conceptuel de soins infirmiers ».
3- Etape 2 – L’analyse des informations
Cette étape permet à l’infirmier de formuler des problèmes de santé et d’aboutir à des diagnostics infirmiers. Elle demande la mobilisation des connaissances théoriques mises en lien avec l’interprétation des informations recueillies. Interpréter, ici, doit se comprendre comme expliquer, donner un sens, le bon sens...
Ce raisonnement clinique débouchera sur l’identification de :
Problèmes qui relèvent de la compétence médicale.
Problèmes qui sont la conséquence de la situation médicale : problème en collaboration.
Problèmes de santé de la responsabilité de l’infirmier : diagnostics et problèmes infirmiers.
L’infirmier peut être comparé à des détectives (de la Santé), c’est à dire, savoir trouver des indices et leur donner un sens. Il faut identifier la cause du problème et d’en observer ses manifestations.
Le diagnostic infirmier = Problème de dépendance + cause (source de difficulté) + manifestations (signes). Il peut-être réel ou potentiel. Il se formule de la manière suivante :
P = Problème ou risque de problème.
E = Cause, « lié à… », « reliée à… »
S = Signes « ‘se manifestant par… ». (le diagnostic infirmier potentiel n’est pas concerné par les signes).
Altération de la motricité liée à la fracture de la cheville se manifestant par une douleur à la mobilisation, une impotence fonctionnelle. (Diagnostic infirmier réel)
Risque d’altération cutanée liée à l’alitement strict, à la dénutrition et à l’âge. (Diagnostic infirmier potentiel)
4- Etape 3 – Planification des soins
Cette étape correspond à l’élaboration du projet de soins du patient. Elle consiste à générer la stratégie de soins à proposer au patient afin de résoudre les problèmes posés grâce à des objectifs de soins.
Un objectif se formule, pour le patient, avec un verbe d’action et un délai. Il est centré sur la personne et/ou son entourage. Il se doit être mesurable (précise l’évolution attendue), réalisable (atteignable par le patient), précis, avec une échéance (court, moyen ou long terme) et évolutif.
Les actions de soins relèvent uniquement du rôle infirmier, visent le mieux-être de la personne soignée, complètent ce que le patient accomplit et suppléent ce qu’il ne peut pas faire seul. Le but est de conserver un degré optimal d’indépendance.
Ces actions doivent être personnalisées, évaluables, compatibles avec des objectifs, tenir compte des ressources du patient et du service de soins, et si possible, créative.
Les critères d’évaluation de l’objectif doivent être des éléments concrets à mesurer et observer. Ces éléments sont inscrits dans l’objectif.
Exemple : fracture de cheville
Le patient réussira à se mobiliser avec une canne d’ici 24h.
Dans cet exemple, les critères sont le but recherché (réussira à se mobiliser), le moyen (avec une canne) et la notion de délai (d’ici 24h).
5- Etape 4 – Laréalisation des soins
C’est la mise en oeuvre des décisions prises à l’étape suivante, l’application du projet de soins. Se fait selon les critères du soin : efficacité, confort, organisation, responsabilité, sécurité, économie, transmission.
L’ensemble de ces actions visent la disparition du problème de dépendance. Lorsqu’elles sont terminées, elle doivent faire l’objet de transmissions orales (L’aide à la toilette de M. A. est faite!) et écrites (dans le dossier de soins).
6- Etape 5 – L’évaluation
A cette étape, vous devez être en mesure à répondre à la question « Ai-je atteint mon objectif ?« .
Pour cela, il faut procéder au recueil de données d’évaluation, comparer les données obtenues à celles antérieures, évaluer l’efficacité et réajuster si besoin.
Il se peut que l’objectif ne soit pas entièrement atteint. l’infirmier doit alors identifier les actions à réajuster ou à apporter. SI l’objectif n’est définitivement pas atteint, l’infirmier devra chercher les raisons de cet échec.
SOURCES
Cours personnels IFSI MONTLUCON 2010-2013
Promotion Hamilton, UE 3.1 S1, la démarche en soins, octobre 2015.
LE NEURES Katy, SIEBERT Carole, Raisonnement, démarche clinique et projet de soins infirmiers, éditions Masson, 2009.
Intubation en séquence rapide (ISR), permet de sédater et curariser un patient afin de procéder à son l’intubation.
1- DÉFINITIONS ET PRINCIPE
Intubation : geste technique médical servant à mettre en place une sonde endotrachéale en passant par la bouche ou le nez (pour le nez, la pratique se fait rare). Les IADE ont aussi l’autorisation de pratiquer ce geste. Le risque à chaque intubation est un risque d’inhalation du contenu de l’estomac :
en chirurgie réglée : période de jeun préopératoire.
en urgence : tout patient est considéré comme ayant l’estomac plein
Induction : phase de l’anesthésie, endormissement chimique provoqué ; En séquence rapide cela peut donner :
utilisation d’un hypnotique de délai d’action court
un curare de délai d’action court et d’une durée d’action courte pour que le patient reprenne une ventilation spontanée en cas d’échec de l’intubation
un pression cricoïdienne (manoeuvre de Sellick) pour éviter les régurgitations
Hypnotique : thérapeutique entraînant un trouble de la conscience, utilisée entre autre en anesthésie.
Curare : thérapeutique entraînant une paralysie musculaire.
Sonde endotrachéale
2- INDUCTION EN SÉQUENCE RAPIDE
Il y a 5 grandes phases à prendre en compte :
Préparation du patient
Préparation du matériel
Préparation des médicaments
Préparation de l’équipe
Anticipation des difficultés
2.1- Préparer le patient
Le patient est-il pré-oxygéné ? Le but est d’augmenter la tolérance à l’apnée du patient en stockant de l’oxygène dans la capacité résiduelle fonctionnelle. (ex : oxygène pur au masque haute concentration durant au moins 3 minutes, installation en proclive pour les personnes obèses, Ventilation Non Invasive…)
La position est-elle optimale : confort du patient et des soignants
Quelles sont les thérapeutiques d’entretien de l’intubation ?
2.2- Préparer le matériel
Le patient est-il scopé ?
Avons nous une pression artérielle non invasive ?
Avons nous un capnographe ? Cela permet de vérifier si la sonde est bien dans la trachée en mesurant l’EtCO.
Le chariot d’urgence est-il à proximité ? Le BAVU est-il prêt ? fonctionnel ?
L’aspiration est-elle à porter de main et fonctionnelle ? Prévoir des sondes d’aspiration en fonction de la sonde d’intubation (intubation 7 = aspiration 14)
Un manche à laryngoscope avec des piles et des lames : toujours vérifier la lampe en montant la lame. Avoir des piles de rechange à proximité
Des lames : la taille demandée par le médecin et une de la taille en dessous. On privilégie souvent la taille 4 en première intention
Trois tailles de sonde d’intubation ( 8 – 7.5 – 7)
Des canules de Guedel (ou Canule Oro-pharyngée)
Une pince de Magill
Un mandrin rigide
Un stéthoscope
Un dispositif de fixation
Une seringue de 20 ml pour gonfler le ballonnet (le ballonnet est gonflé avec de l’air)
Une bougie de Eschmann en cas d’intubation difficile
Ceux-ci sont des exemples couramment utilisés. Suivant votre lieu d’exercice vous pouvez être amené à en utiliser d’autres. Nous ne vous donnerons pas toutes les dilutions car elles peuvent être protocolisées selon des établissements de santé. Les dilutions sont données à titre d’exemples.
2.4- Préparer les soignants
Dans l’idéal, il faudrait être trois personnes : un opérateur, deux infirmiers. Attention en SMUR la prise en charge se réalisera en fonction de la composition de l’équipe.
Nous allons nous placer dans des conditions idéales.
rôle de l’opérateur :
intubation
vérification de la position
prescription
premier infirmier :
préparation du patient
préoxygénation
préparation des médicaments
injection des médicaments
second infirmier :
préparation du matériel
manoeuvre de sellick ou pression cricoïde à la demande du médecin
gonflage du ballonnet
fixation de la sonde
pose de la sonde nasogastrique
2.5- Anticiper les difficultés
Disposer de thérapeutiques comme la Naloxone ou le Flumazenil. Ce sont des antidotes des opioïdes pour le premier et des benzodiazépines pour le second.
3- EXEMPLES
3.1- Déroulement type : etomidate / succinylcholine (célocurine)
Oxygénation du patient sous 15L/min = durant au moins 3 minutes
Injection Etomidate 0.3 mg/kg = appelée T0
Injection Célocurine 1 mg/kg = appelée T0 (certains médecins vont attendre 15 à 45 sec entre l’injection d’étomidate et de célocurine)
Perte de conscience du patient dans les 30 secondes
Fasciculations (crispations musculaires brèves partant des pieds vers la tête) jusqu’à T 60 sec
Laryngoscopie
Intubation
Gonfler le ballonnet
Vérification de la position de la sonde
Fixation de la sonde
Début de l’entretien médicamenteux
Sonde nasogastrique
3.2- Déroulement type : kétamine / succinylcholine (célocurine)
oxygénation du patient sous 15 L/min = durant 3 minutes
La phlébite est aussi appelée la thrombose veineuse n’est pas à négliger car elle peut s’aggraver et entrainer la mort
1- Définition
Une phlébite (ou thrombose veineuse) désigne l’obstruction plus ou moins complète d’une veine par un thrombus (caillot sanguin).
Il existe deux types de thromboses veineuses :
La thrombose veineuse superficielle = atteinte d’une veine du réseau superficiel (sous la peau) aussi appelée paraphlébite, elle est souvent bénigne.
La thrombose veineuse profonde = atteinte d’une veine profonde (dans les muscles), il s’agit ici d’une urgence médicale
Les phlébites se situent le plus souvent dans les membres inférieurs mais peuvent parfois se situer dans les membres supérieurs ou au niveau abdominal.
2- Facteurs de risques et étiologies
Phlébite du membre supérieur
Action locale due à une chambre implantable utilisée pour les chimiothérapies.
Une perfusion mal posée ou restée trop longtemps.
Mauvaise position du muscle ou muscle trop important qui comprime la veine.
La fracture de la clavicule avec la formation de cal osseux qui va comprimer la veine.
Phlébite du membre inférieur
Opération de chirurgie récente
Immobilisation prolongée
Antécédent de phlébite
Insuffisance veineuse et varices
Grossesse
Voyage long (avion, voiture ou train)
Facteurs généraux
Age (risque augmenté à partir de 60 ans)
Facteurs génétiques (maladie de Leiden)
Cancer
Trouble de la coagulation
Traumatisme / Plâtre
Prise d’une contraception hormonale
Altération de la paroi veineuse
3- Symptômes
Douleur
Chaleur
Rougeur
Œdème
Dissociation pouls / température
Perte du ballottement au niveau du mollet
Douleur à la dorsiflexion du pied
Lourdeur du membre
Coloration bleutée du membre
4- Diagnostic
Réalisation d’un échodoppler +/- TDM abdominal
Dosage des D-dimères > à 500 µg/L
5- Traitement
Administration d’anticoagulants (héparine, AVK, anticoagulants oraux directs) sur une durée de 6 mois environ. Si récidive, traitement à vie.
Port de bas de contention
Thrombolyse (peu fréquente)
Filtre cave lorsque les anticoagulants sont contre-indiqués.
L’immobilisation doit être la plus courte possible et la reprise des activités doit être progressive.
6- Prévention
Eviter les alitements prolongés si possible
Surélever les jambes
Eviter les sources de chaleur
Prévention par traitement anticoagulant
Port de bas de contention
Pratiquer une activité physique
Arrêt du tabac
Eviter les vêtements trop serrés
Avoir une bonne hydratation
Traitement des varices
7- Complications
Embolie pulmonaire : obstruction d’une artère pulmonaire ou de l’une de ses branches par un caillot qui a migré
Apparition d’ulcère si la phlébite a été négligée, il se peut que la veine reste en partie obstruée
Récidive possible
Œdème persistant des membres
8- Rôle infirmier
Examen régulier si alitement prolongé de plus de 48h
Recherche de signes évocateurs
Administration des traitements préventifs et curatifs et surveillance des effets attendus
Prévention des complications liées au décubitus si repos strict au lit (nursing)
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