Paul vous propose son travail de fin d’études sur la complexité de l’encadrement et du tutorat chez les étudiants infirmiers.
Dans mon étude de fin d’études, intitulée « Au Cœur du Soin : Émotions, Adaptabilité et Formation Tutorale chez les Futurs Infirmiers », je m’attaque à la complexité de l’encadrement et du tutorat et à leur rôle dans l’évolution de l’adaptabilité et du bien-être émotionnel des étudiants infirmiers au cours de leurs stages cliniques. Cette étude, qui fait partie des programmes des unités d’enseignement UE 3.4 S6 et UE 5.6 S6, souligne la nécessité de perfectionner les techniques de tutorat. Ces améliorations sont essentielles pour enrichir le parcours des stagiaires et pour renforcer leur identité professionnelle de soignants.
La confiance en soi s’avère être un élément essentiel pour les infirmiers débutants qui encadrent les étudiants, leur permettant d’agir avec assurance et d’instaurer un milieu propice à l’apprentissage et à l’épanouissement professionnel. Une confiance solide aide à gérer l’incertitude et à présenter une image professionnelle qui inspire confiance chez les étudiants en apprentissage.
Le dispositif d’enquête utilise des entretiens menés avec des infirmiers novices pour étudier comment leur confiance en soi affecte leur aptitude à encadrer efficacement les étudiants en stage. J’explore des concepts centraux comme le stress, les stratégies de coping, et le rôle de l’encadrement dans la gestion de ces facteurs, cherchant à déterminer les meilleures approches pour former des infirmiers résilients et compétents dans un environnement de soins en constante évolution.
William a validé ce mémoire en 2018 qui traite de la communication par l’IDE avec un résident désorienté institutionnalisé en EHPAD afin de préserver le bien-être de ce dernier .
Pendant mon stage effectué en première année en E.H.P.A.D, j’ai réfléchi comment l’infirmier peut communiquer avec une personne âgée désorientée dans le temps et l’espace.
J’ai utilisé une technique appelée « Validation » : la méthode de Naomi FEIL, pour communiquer avec une personne très âgée diagnostiquée avec la démence type Alzheimer.
Mes recherches théoriques et l’analyse de mes entretiens auprès de cinq infirmières m’ont permis de comprendre comment j’ai réussi à conserver le sentiment de bien-être de cette personne âgée. Alors que les E.H.P.A.D ont des restrictions budgétaires et diminuent leur nombre de soignants, l’équipe soignante a davantage de difficultés avoir du temps pour communiquer avec les personnes âgées les plus désorientées, et ainsi préserver leur bien-être. Cependant, la communication est importante, et ma recherche montre comment l’infirmier communique avec un résident désorienté, pour préserver le bien-être de la personne âgée.
Mots Clefs : Relation, Accompagnement, Communication, Personne âgée, Bien-être
L’air ambiant contient 21% d’oxygène. Quelques fois, cela n’est pas suffisant pour l’être humain… des moyens de supports doivent être mis en place.Dans cet article, nous partons du principe que le patient possède une ventilation spontanée, que c’est donc lui qui fait les efforts inspiratoires et expiratoires.
1- Réglementation
L’oxygène est un médicament soumis à prescription médicale.
En France, l’oxygène médical a le statut de médicament lorsqu’il est émis à partir d’un réservoir d’oxygène liquide ou gazeux : art L5111-1 de la loi n°2007-248 du 27 février 2007 du code de santé publique.
C’est un soin infirmier sur prescription médicale : art R4311-7 décret 2004-802 du 29 juillet 2004 du code de la santé publique :
“ L’IDE est habilité à pratiquer les actes suivants soit en application d’une prescription médicale qui, sauf urgence, est écrite, qualitative et quantitative, datée et signée, soit en application d’un protocole écrit qualitatif et quantitatif, préalablement établi, daté et signé par un médecin :
6 ° Administration des médicaments
31° Pose d’une sonde à oxygène
32° Installation et surveillance des personnes placées sous oxygénothérapie normobare et à l’intérieur d’un caisson hyperbare.”
La prescription médicale doit comporter une SpO2 cible, être horodatée et signée. Elle vous aidera à faire varier le débit au niveau du manomètre afin d’administrer la bonne dose d’oxygène. Attention, avant tous changements de débit, vérifier la bonne mise en place des moyens d’oxygénothérapie.
2- Les moyens d’oxygénothérapie
a- Les lunettes
Débit : de 2 à 6 L/min
Délivrance d’une FiO2 de 24 à 50 % : cela dépend du débit d’oxygène et de la ventilation du patient.
Pas de ré-inhalation, bien supporté, permet l’alimentation et l’hydratation.
Coût faible.
Utilisation d’un humidificateur est préconisé si l’utilisation dépasse 12h (systématique chez l’enfant).
Attention au risque de plaie /escarre au niveau du nez.
b- Le masque simple (ou basse concentration)
Débit: de 5 à 10 L/min.
Délivrance d’une FiO2 de 35 à 60%.
Bonne tolérance.
Ne pas utiliser en dessous de 5 L/min car risque important de ré-inhalation de CO2.
c- Le masque haute-concentration
Débit : > 6L/min (il faut que le ballon de réserve soit toujours rempli).
Délivrance d’une FiO2 de 60 à 80 % en moyenne.
Usage limité dans le temps, pour les urgences vitales ou certaines prises en charge comme les intoxication au CO2.
3- Le cycle respiratoire
Le seul moment où un patient peut inhaler de l’oxygène est l’inspiration, qui représente physiologiquement ⅓ du temps du cycle respiratoire.
Avec l’oxygénothérapie, l’O2 est délivré à débit continu alors que dans le cycle le débit inspiratoire est court et élevé. Pendant l’inspiration en air ambiant, le patient reçoit l’oxygène qu’on lui apporte (⅓ du cycle) et de l’air pour compléter son flux de gaz entrant. La situation est améliorée si les cavités narinaires servent de réservoir. Quand il inspire, le patient reçoit l’oxygène délivré et l’oxygène présent dans les réservoirs naturels.
Durant l’expiration, l’oxygène délivré rempli la partie supérieure des narines (réservoir naturel).
La seule façon d’améliorer l’efficacité de l’oxygénothérapiest d’augmenter la taille du réservoir qui se remplira durant l’expiration et se videra durant l’inspiration.
Plus le réservoir de gaz disponible pour l’inspiration est grand, plus la quantité d’oxygène disponible l’est et plus la fraction inspiratoire d’oxygène (FiO2) sera élevée.
ex : lunettes → réservoir = narines
masque simple → réservoir = narines + masque
masque à haute concentration → réservoir = narines + masque + ballon de réserve
4- Précautions d’emploi
Ne jamais graisser une bouteille ou un manomètre à oxygène : risque d’explosion et de brûlure.
Ne jamais fumer à proximité de l’oxygène : produit très inflammable pouvant entraîner une explosion.
Ne pas mettre de corps gras au niveau du visage du patient (attention vaseline et baumes à lèvres…)
5- Oxygénation
Valeurs normales de la SpO2 (= saturation en oxygène mesurée par oxymétrie de pouls) pour un adulte sain en période de veille*
SpO2 = 94-98 % minimum
*Pendant le sommeil la SpO2 peut descendre transitoirement jusqu’à ~ 86%.
Quelques cibles
94-98% chez la majorité des patients.
88-92% chez les patients BPCO, insuffisants respiratoires.
Autres cibles possibles sur prescription du médecin pour certains pathologies.
6- Les aérosols
Acte médicamenteux sur prescription.
Le but est de faire respirer à un patient un médicament en suspension dans un gaz. Pour cela, on utilise un masque spécifique ayant un réservoir pour le médicament (forme liquide). L’aérosol peut être réalisé sous oxygène ou sous air selon la prescription médicale, à un débit de 6L/min au minimum. Il peut se faire dans une unité de soins ou au domicile grâce à des nébuliseurs fournis ou loués par les pharmacies. Les patients intubés ventilés peuvent également recevoir des aérosols avec un système s’adaptant aux tuyaux des respirateurs.
Installation du patient
Afin d’administrer de façon adéquat un aérosol, il est important de respecter quelques étapes.
Faire moucher le patient (lavage de nez chez l’enfant).
L’installer en position assise ou semi assise.
Vérifier la prescription et l’identité du patient.
La ponction artérielle est un prélèvement de sang artériel à visée diagnostique.
1- Les gaz du sang
a- Définition
La gazométrie artérielle permet la mesure du potentiel d’Hydrogène (pH), du niveau de dioxygène et de dioxyde de carbone dans le sang. Cet examen permet d’évaluer les échanges gazeux (pulmonaires) et de détecter une concentration gazeuse anormale du sang artériel allant vers les tissus.
b- Composition
Lors de cet examen, cinq paramètres sont mesurés :
Le pH (potentiel d’Hydrogène) qui indique l’équilibre acido-basique du sang en mesurant la concentration d’ion Hydrogène (H+).
La PaO2 ou pression partielle en dioxygène qui reflète la quantité d’O2 transportée par le sang jusqu’aux organes.
La PaCO2 ou pression partielle en dioxyde de carbone qui reflète la quantité résiduelle de CO2 dans le sang artériel après élimination de l’excès de celui-ci au niveau pulmonaire.
Les ions bicarbonates (HCO3-) qui participent à maintenir l’équilibre acido-basique sont excrétés et réabsorbés par les reins en réponse à un déséquilibre du pH. Le pH et les bicarbonates sont directement et intimement liés.
La SaO2 ou saturation en oxygène qui permet d’évaluer la quantité d’O2 fixée sur l’hémoglobine. Cet O2 transporté va permettre de nourrir les cellules de l’organisme.
c- But de l’examen
Le médecin prescrit une analyse des gaz du sang :
Suite à une dyspnée (ou difficultés respiratoires) : hypo/hyperventilation, essoufflement, tirage intercostal, désaturation, décompensation cardiaque, décompensation BPCO…
Pour surveiller le bon fonctionnement d’un traitement sur une affection pulmonaire (BPCO, insuffisance respiratoire…)
Pour surveiller l’efficacité de l’oxygénothérapie.
En cas d’altération de conscience.
En cas d’état de choc
Pour mesurer l’équilibre (ou déséquilibre) acido-basique d’un patient présentant une insuffisance cardiaque, rénale…
La gazométrie artérielle permet une approche de la physiologie respiratoire et métabolique du patient.
d- Normes
Examen
Artériel
Veineux
pH (Potentiel Hydrogène)
7,35- 7,45
7,32 – 7,42
PaO2 (Pression partielle exercée par l’O2)
80 – 100 mmHg
35 – 40 mmHg
PaCO2 (Pression partielle exercée par le CO2)
35 – 45 mmHg
42 – 48 mmHg
HCO3- (Ions Bicarbonates)
22 – 28 mmol/L
24 – 30 mmol/L
SaO2 (Saturation en O2)
95 – 100 %
70 – 80 %
Les normes veineuses sont indiquées pour information
Attention : La PaO2 et la PaCO2 subissent l’influence de la température du patient et celle de la pression atmosphérique (altitude). Il faut donc noter les conditions de prélèvement sur la prescription (Air ambiant, débit O2… et la température corporelle du patient).
2- Le prélèvement
a- En l’absence de cathéter artériel
Le prélèvement artériel se réalise dans la majorité des cas sur l’artère radiale (intérieur du poignet) mais il est aussi possible de prélever en huméral (artère brachiale au pli du coude) ou en fémoral (pli de l’aine) si le test d’Allen est négatif. Ces deux derniers sites devront être prélevés par un médecin.
Il est important que le patient respire normalement pendant toute la durée du prélèvement.
Il est nécessaire d’effectuer le test d’Allen préalablement au prélèvement. Celui-ci consiste à comprimer les deux artères au niveau du poignet (radiale et cubitale), d’attendre que la main blanchisse et de relâcher la compression de l’artère cubitale. La main doit se recolorer rapidement. Cela veut donc dire que l’artère cubitale sera en capacité de prendre le relai de l’artère radiale si cette dernière vient à être lésée par le prélèvement.
MATÉRIEL NÉCESSAIRE
Solution hydro-alcoolique
Gants non stériles
Antiseptique selon protocole du service
Compresses stériles
Seringue spécifique pour prélèvement des gaz du sang (avec héparine lyophilisée)
Sparadrap ou bandage compressif (type strapping)
Container OPCT
Sac poubelle DAOM et DASRI
Etiquettes du patient
Sachet de transport du laboratoire (avec pochette réfrigérée selon protocole d’établissement).
DÉROULEMENT DU SOIN
Vérifier l’identité du patient (selon une pièce d’identité ou en lui demandant), la correspondance avec celle des étiquettes, de la prescription et du bracelet d’identification.
Expliquer le soin au patient, ses conditions de réalisation et recueillir son consentement.
Vérifier les contre-indications éventuelles (troubles de l’hémostase, tatouage, lésion au point de ponction, allergie, test d’Allen négatif). Demander un avis médical en cas de doute.
Choisir le lieu de ponction et réaliser le test d’Allen ; s’il est positif le soin commence, s’il est négatif tester l’autre bras.
Mettre en place au préalable (hors urgence) un dispositif d’analgésie cutanée (patch, crème) et respecter le temps de pose (au minimum 1h).
Inscrire les conditions de prélèvement sur le document du laboratoire et sur le dossier patient (apport d’O2, température du patient).
Se laver les mains.
Vérifier les dates de péremption et l’intégrité des emballages.
Installer le patient dans une position confortable.
S’installer dans une position adaptée au prélèvement (assis si possible et à hauteur du bras du patient).
Friction des mains.
Installer le poignet en hyper-extension (mais pas trop pour ne pas écraser l’artère) et le stabiliser.
Mettre les gants non stériles.
Réaliser l’antisepsie locale avec l’antiseptique et les compresses stériles et respecter le temps de contact
Prendre le pouls radial avec la pulpe de deux doigts à environ 3cm du creux du poignet.
Prendre la seringue comme un stylo et positionner le piston de la seringue au repère 3mL.
Introduire l’aiguille biseau vers le haut dans l’axe de l’artère radiale selon un angle de 30 à 45° avec l’avant-bras.
Stopper la progression lorsque le retour sanguin saccadé se fait dans la seringue (le sang artériel est rouge vif et pulsé).
Retirer la seringue une fois remplie en respectant l’axe de l’aiguille et en sécurisant le dispositif.
Jeter l’aiguille dans la boite OPCT.
Réaliser un point de compression à l’aide d’une compresse sèche sur la zone en appuyant fermement pendant 5 min (10 à 15 min si le patient est anti-coagulé).
Vidanger précautionneusement toute bulle d’air résiduelle dans la seringue et la fermer hermétiquement avec le bouchon fourni.
Réaliser un pansement compressif NON CIRCULAIRE sur la zone pendant une à deux heures.
Informer le patient : signalement de toute douleur ou paresthésie survenant après le soin.
Acheminer rapidement la seringue jusqu’à l’appareil de prélèvement selon les procédures locales (température ambiante, glace…).
Jeter les déchets puis les sacs DAOM et DASRI
Tracer dans le dossier patient : date, heure de prélèvement, identité du soignant, remarques éventuelles.
b- En présence d’un cathéter artériel
Le cathéter artériel est un dispositif permettant un accès artériel continu afin de mesurer la pression artérielle de manière invasive et de réaliser des prélèvements de sang artériel fréquents.
MATÉRIEL NÉCESSAIRE
(Nous partons du principe que le cathéter artériel est déjà en place avec une manchette à pression, un pied à perfusion, un transducteur, un perfuseur reliant la partie mécanique du transducteur à la poche de sérum physiologique, une tubulure avec robinet 3 voies reliant la partie mécanique au cathéter, un scope muni d’une commande de mesure de la pression artérielle invasive).
Solution hydroalcoolique.
Gants non stériles (ou stériles en fonction du protocole de service).
Antiseptique selon protocole du service.
Compresses stériles.
Champ imperméable.
Adaptateur pour corps de pompe.
Corps de pompe à usage unique.
Tubes de prélèvement et/ou seringue à gazométrie.
Seringue de 10mL.
Bouchon stérile.
Container OPCT.
Sac poubelle DAOM et DASRI.
Etiquettes du patient.
Sachet de transport du laboratoire selon la procédure du laboratoire (Température ambiante, glace…).
DÉROULEMENT DU SOIN
Vérifier l’identité du patient (selon une pièce d’identité ou en lui demandant), la correspondance avec celle des étiquettes, de la prescription et du bracelet d’identification.
Informer le patient des modalités du soin et recueillir son consentement.
Lavage des mains.
Vérifier les dates de péremption et l’intégrité des emballages.
Vérifier la quantité de sérum physiologique dans la poche installée dans la manchette de pression.
Gonfler la manchette à 300mmHg (ceci permet d’éviter un reflux de sang artériel dans la tubulure.)
Mettre en place le champ imperméable sous la zone de prélèvement.
Installer le matériel, assembler le système de prélèvement.
Imbiber les compresses stériles d’antiseptiques.
Réaliser une friction avec la solution hydro-alcoolique.
Mettre les gants (stériles ou non selon le protocole) à usage unique.
Prendre les compresses imbibées pour fermer la voie transducteur patient à l’aide du robinet.
Ouvrir le bouchon du robinet 3 voies avec une compresse imbibée.
Purger au minimum 5mL avec une seringue.
Adapter le corps de pompe au robinet.
Prélever les tubes dans l’ordre recommandé.
Refermer ensuite la voie patient et ouvrir la voie transducteur-robinet.
Retirer et jeter le corps de pompe dans le collecteur OPCT.
Purger le sang à l’aide du transducteur pour ne pas qu’il coagule dans le robinet 3 voies.
Refermer à l’aide d’un bouchon stérile manipulé avec des compresses imbibées.
Ouvrir la voie transducteur patient à l’aide du robinet.
Purger la voie quelques secondes.
Réinstaller le patient.
Dégonfler la manchette jusqu’à la valeur de référence.
Recalibrer le scope (faire le zéro).
Etiqueter les tubes et remplir le bon d’analyse avec les conditions de prélèvement.
Acheminer rapidement les tubes pour l’analyse.
Jeter les sacs DAOM et DASRI.
Tracer dans le dossier patient : date, heure de prélèvement, identité du soignant, remarques éventuelles.
3- Résultats et signes cliniques
Bien que les gaz du sang n’indiquent pas au médecin la cause directe du déséquilibre, ils vont orienter soit vers un problème respiratoire, soit vers un problème métabolique. Non traitées, ces pathologies créent un déséquilibre qui pourrait à terme mettre en danger le patient, à plus ou moins court terme.
Selon le résultat du gaz du sang, vous pouvez être amené à observer différents signes cliniques. Nous allons vous donner des exemples :
L’hypoxémie : diminution de la PaO2 < 60 mmHg avec SaO2 < 90 % avec pour signes cliniques : la cyanose, la tachycardie, l’hypertension artérielle, l’angoisse…
On la retrouve dans les Œdèmes Aigus Pulmonaires (OAP), traumatismes thoraciques, épanchement pleural, insuffisance respiratoire, bronchite chronique obstructive, syndrome infectieux respiratoire…
L’acidose métabolique : elle se reconnait par une diminution des bicarbonates et une hyperventilation compensatoire entraînant une diminution de la PaCO2. On la retrouve suite à des diarrhées profuses (élimination de bicarbonates), pathologies rénales, acidocétose diabétique (respiration dite de Kussmaul)…
L’alcalose respiratoire : présence d’hypocapnie : PaCO2 < 35 mmHg compensée par une diminution des bicarbonates (rôle de la réabsorption rénale). Les pathologies pouvant y être associées sont l’intoxication médicamenteuse (aspirine), l’hyperventilation sur un sepsis ou par hypoxie (en altitude par exemple).
L’alcalose métabolique : présence d’une forte concentration de bicarbonates compensée par une hypoventilation : augmentation PaCO2 souvent associée à de forts vomissements entre autres… Une acidose ou une alcalose peuvent être associées, on parle alors d’acidose et alcalose mixte (respiratoire et métabolique associée).
La voie veineuse périphérique est un dispositif permettant la mise en place d’un cathéter au niveau d’une veine périphérique afin d’administrer des liquides par voie parentérale.
1- Cadre législatif
Décret n°2004-802 du 29 juillet 2004 relatif aux parties IV et V (dispositions réglementaires) du Code de la Santé Publique et modifiant certaines dispositions de ce Code.
Article R.4311-7 : L’infirmier ou l’infirmière est habilité à pratiquer les actes suivants soit en application d’une prescription médicale qui, sauf urgence, est écrite, qualitative et quantitative, datée et signée, soit en application d’un protocole écrit, qualitatif et quantitatif, préalablement établi, daté et signé par un médecin :
3. Mise en place et ablation d’un cathéter court ou d’une aiguille pour perfusion dans une veine superficielle des membres ou dans une veine épicrânienne
2- Indications
Voie d’abord veineuse en cas d’urgence ou de réanimation.
Administration de médicaments.
Apports hydriques et/ou électrolytiques.
Transfusion de produits sanguins labiles (concentré de globules rouges, plaquettes, plasma, immunoglobulines…)
Alimentation parentérale
3- Sites de ponction
L’abord périphérique à privilégier se situe au niveau des membres supérieurs en ponctionnant les veines de l’avant-bras ou le dos de la main chez l’adulte et l’enfant. Pour le nourrisson, il faut privilégier les veines se trouvant sur le crâne. La veine doit être de bon calibre, bien visible et la plus distale possible. Le site de ponction doit toujours être situé sur une partie saine de la peau. Il est important de bien placer et fixer la voie veineuse périphérique.
Sites de ponction à éviter :
le pli du coude sauf en cas d’extrême urgence (arrêt cardiorespiratoire, remplissage rapide et massif).
le bras porteur d’une fistule artérioveineuse.
le bras brûlé.
le bras présentant un lymphoedème et/ou le bras homolatéral à un curage ganglionnaire et ablation du sein.
le bras dominant.
le bras servant à la succion des doigts (enfants).
4- Matériel nécessaire
Cathéter court en fonction du capital veineux, de la durée de perfusion, du débit souhaité et du produit perfusé.
Soluté à perfuser sous forme de poche.
Tubulure stérile +/- prolongateur avec robinet.
Garrot.
Tulipe et tubes de prélèvement si nécessaire.
Protection papier absorbant à usage unique / champ non stérile.
Pied à perfusion.
Compresses stériles.
Antiseptique alcoolisé.
Gants non stériles à usage unique.
Pansement occlusif stérile transparent.
Bandelettes adhésives (recommandé mais non nécessaire).
Tondeuse / rasoir.
Solution hydroalcoolique.
Sac poubelle pour ordures ménagères.
Sac poubelle DASRI.
Conteneur à déchets contaminés piquants et tranchants.
5- Déroulement du soin
Vérification de la prescription médicale (hors contexte urgence vitale) et de l’identité du patient.
Explication du soin au patient.
Consentement du patient (hors arrêt cardiaque).
Lavage des mains (eau/savon ou gel hydroalcoolique).
Organiser son travail (poubelles à proximité, chaise/tabouret si vous piquez assis(e), lit à hauteur…)
Installation du matériel sur une surface propre et désinfectée après vérification des dates de péremption et de l’intégrité des emballages, tout en respectant les règles d’hygiène.
Ouvrir les compresses stériles aseptiquement et et les imbiber d’une solution antiseptique.
Installation du garrot, en vérifiant la présence d’un pouls artériel (si non, desserrer le garrot), choisir la veine à perfuser puis desserrer le garrot.
Protéger le lit avec le papier absorbant / champ non stérile.
Application de la solution antiseptique alcoolique sur la peau (1er temps).
Monter sa perfusion en purgeant les différentes tubulures, robinets ; utiliser des compresses stériles imbibées d’antiseptique alcoolique pour la manipulation des robinets.
Lavage des mains (eau/savon ou gel hydroalcoolique).
Mettre les gants non stériles.
Resserrer le garrot et repasser une compresse d’antiseptique alcoolique sur la veine choisie. Vous ne devez plus, à partir de ce moment, palper la veine. Si vous le faites, repasser une compresse d’antiseptique.
Tendre la peau et maintenir la veine d’une main et introduire le cathéter avec l’autre main, biseau vers le haut
Placer une compresse stérile sèche sous le cathéter, retirer le mandrin, l’éliminer immédiatement dans la boite à objets piquants et prélever le bilan si prescription de celui-ci.
Desserrer le garrot.
Clamper la veine avec votre doigt en amont du cathéter, jeter la tulipe du prélèvement si utilisée, et raccorder l’extrémité de la tubulure.
Fixer à l’aide de bandelettes adhésives et du pansement occlusif stérile transparent (éviter de mettre une bandelette directement sur le point de ponction afin que celui-ci soit constamment visible sous le pansement transparent).
Adapter le débit de la perfusion conformément à la prescription médicale et s’assurer de la fonctionnalité du cathéter.
Eliminer les déchets conformément aux règles de bonnes pratiques professionnelles.
Nettoyage du plan de travail et lavage des mains (eau/savon ou gel hydroalcoolique).
Transmissions : date et heure de pose, site, taille du cathéter, nom, signature.
6- Surveillance
La surveillance d’un cathéter veineux périphérique s’effectue à chaque injection dans celui-ci ou au minimum une fois par poste mais il est recommandé de le surveiller plus souvent et de tenir compte des plaintes des patients. Dès qu’un doute est placé sur l’efficacité, l’hygiène ou le bien être du patient, le cathéter doit être changé.
La surveillance peut se faire à l’aide de l’échelle de Maddox.
Dès lors de l’apparition de l’indice +2, il faut retirer la VVP et en poser une nouvelle si nécessaire. L’ensemble de ces informations doivent être tracées dans le dossier du patient.
Un cathéter périphérique peut rester en place jusqu’à 96h. Certains cas particuliers (enfants, mauvais capital veineux…. ET Maddox<2) peuvent permettre de laisser la voie veineuse plus longtemps.
Ce sont des substances qui entraînent une augmentation de la sécrétion urinaire de l’eau, du sodium, et qui sont utilisées pour traiter différentes pathologies comme l’hypertension (artérielle ou portale), l’insuffisance cardiaque, les œdèmes ou un trouble de la kaliémie par exemple.
1- Définition
Ce sont des substances qui entraînent une augmentation de l’élimination urinaire de l’eau et du sodium (effet natriurétique) et qui sont utilisées pour traiter différentes pathologies comme l’hypertension (artérielle ou portale), l’insuffisance cardiaque, les œdèmes ou un trouble de la kaliémie par exemple. Ils agissent en inhibant la réabsorption du sodium à différents niveaux du néphron (unité fonctionnelle du rein qui filtre le sang et le débarrasse de ses toxines et déchets).
Ils peuvent être classés en 2 grandes familles :
diurétiques hypokaliémiants (Diurétique de l’anse, les diurétiques thiazidiques & les antihypertenseurs faiblement diurétiques)
diurétiques hyperkaliémiants (antialdostérones, pseudo-antialdostérones et diurétiques osmotiques)
Certains traitements sont également composés d’une association d’un diurétique thiazidique (hypokaliémiant) et d’un diurétique hyperkaliémiant (attention, cela n’empêche pas le risque de trouble de la kaliémie).
2 – Diurétiques hypokaliémiants
2.1 – Diurétiques de l’Anse
Diurétiques les plus puissants.
Agissent au niveau de l’Anse de Henlé et inhibent la réabsorption du Sodium (Na) et du Chlore (Cl).
Actifs sur l’insuffisance rénale.
Délai d’action rapide (de quelques minutes à 30 min) et de durée brève (3 à 7heures).
Per os ou intraveineux (intra musculaire possible pour le Furosémide)
Ils découpés en 3 catégories : les antialdostérones (ou antagonistes de l’aldostérone), les pseudo-antialdostérones et les diurétiques osmotiques. Ils sont également nommés diurétiques distaux.
Inhibent l’absorption du Sodium (Na) et du Chlore (Cl) au niveau de la partie du tube distal et du tube collecteur cortical.
Diminuent la sécrétion du Potassium (K).
Per-os ou intraveineux.
Efficacité faible quand utilisés seuls. Souvent associés à un diurétique hypokaliémiant.
Diurétiques distaux antialdostérones :
Spironolactone (Aldactone®, Spiroctan®), Canréonate de potassium (Soludactone®), Eplérénone (Inspra®) ; en association spironolactone + altizide (Aldactazine®), spironolactone+furosémide (Aldalix®)
Diurétiques distaux pseudo-antialdostérones :
Amiloride (Modamide®) ; en association amiloride+hydrochlorothiazide (Modurédic®), amiloride+furosémide (Logirène®), triamtérène+méthyclothiazide (Isobar®), triamtérène+hydrochlorothiazide (Prestol®)
Le diurétique osmotique utilisé le plus couramment est le Mannitol® 10ou 20%. C’est un élément ultrafiltré mais non réabsorbé. Il augmente, par effet osmotique, le volume de l’eau et donc le volume urinaire. Il est contre-indiqué dans l’insuffisance rénale. Son utilisation est essentiellement pour diminuer la pression intracrânienne et la pression intraoculaire. Voir intraveineuse exclusivement.
4- Rôle IDE et surveillance
Sur prescription médicale : ionogramme sanguin, glycémie, urée, créatinine
Surveillance de la pression artérielle et recherche d’hypotension orthostatique
Surveillance du poids
Surveillance de la diurèse
Surveillance des œdèmes
Mise en place d’un régime alimentaire hyposodé voir sans sel (sur prescription)
Surveillance des effets indésirables
Traitement administré le matin si possible, en prise unique pour éviter les levers nocturnes.
Favoriser l’hydratation
Conseil de consommer des aliments riches en potassium pour les diurétiques hypokaliémiants (banane, fruits secs…)
Éduquer le patient sur les signes de déshydratation : soif, sècheresse de la bouche, somnolence, faiblesse générale, asthénie, crampes….
Flora vous propose de consulter son travail de fin d’études sur la thématique de la maladie VIH et de ses représentations sociales dans le milieu du soin (conséquences ou dérives de ces représentations). Elle a validé brillamment ce travail ! Bonne lecture.
La maladie du virus d’immuno-déficience humaine ou appelée VIH est un enjeu majeur de la politique de santé publique car elle reste de nos jours une des plus grandes épidémies. Cette infection qui se transmet par des rapports non protégés et par le sang contaminé, a été porteuse de significations et aborde différentes thématiques qui ont fait l’objet de discrimination tant sociale que médicale.
Comme par exemple, les refus de soin , la peur de la contamination ou encore la mise en œuvre de pratiques qui interrogent l’éthique et la bientraitance des séropositifs. Après avoir été confronté à une situation en stage, un questionnement m’est parvenu qui est : « en quoi la représentation de la maladie du VIH influence-t-elle la prise en charge du patient ? ».
Ainsi l’objectif de ce travail est d’étudier les limites des représentations autour de la maladie du VIH par le corps soignant et de son impact sur la prise en charge du malade. Pour cela, trois entretiens infirmiers ont été réalisé sur la base d’une analyse qualitative. Les résultats exploités montrent alors un impact sur la prise en charge du malade séropositif qui sont liées aux représentations négatives de la maladie.
En effet, au départ considérée comme dangereuse et très contagieuse. Ils montrent que plus les infirmiers sont expérimentés plus ils comprennent les difficultés rencontrées et l’irrationalité des peurs et des idées reçues. Grâce à l’évolution, les professionnels médicaux sont plus attentifs à leur égard. De nos jours, en raison de la diminution de la mortalité et de l’amélioration de l’espérance de vie des malades, la maladie est maintenant banalisée.
Par conséquent, nous pouvons nous questionner sur « Comment construire une alliance thérapeutique d’un patient séropositif discriminé au regard de son statut ? ».
Mots clés : VIH, Représentations, Discrimination, Evolution, banalisation
Le sondage nasogastrique consiste en l’introduction d’une sonde au sein de l’estomac par la voie nasale soit pour permettre d’en évacuer son contenu soit dans le but d’administrer directement dans l’estomac diverses thérapeutiques (traitements, alimentation…).
1- Objectifs
Acquérir des notions concernant le cadre législatif de la pose d’une sonde nasogastrique, son changement, sa surveillance.
Définir ce qu’est un sondage nasogastrique, quelles sont les indications, les contre-indications, les objectifs ainsi que les surveillances et complications.
Connaître le matériel nécessaire à la pose d’une sonde naso-gastrique ainsi que le déroulement du soin.
2- Définition
Le sondage nasogastrique consiste en l’introduction d’une sonde au sein de l’estomac par la voie nasale soit pour permettre d’en évacuer son contenu, soit dans le but d’administrer directement dans l’estomac diverses thérapeutiques (traitements, alimentation…).
3- Rappels anatomiques
4- Cadre législatif
La pose d’une SNG est légiférée par l’Article R.4311-7, décret 2004-802 du 29 juillet 2004 du référentiel de compétences.
C’est un acte sur prescription médicale
Le changement et la surveillance d’une SNG sont légiférés par l’Article R.4311-5, décret 2004-802 du 29 juillet 2004 du référentiel de compétences.
C’est un acte du rôle propre infirmier
5- Objectifs du soin
Aspiration gastrique
Lavage gastrique
Administration de traitements
Alimentation entérale et hydratation
6- Indications
L’aspiration gastrique va permettre de prévenir la dilatation de l’estomac, les risques d’inhalation des patients intubés, elle empêche les vomissements (lors d’occlusion intestinale par exemple), les tensions des sutures digestives…
L’alimentation entérale : lorsque l’alimentation devient impossible ou lorsque les apports sont insuffisants par voie orale (anorexie mentale, trachéostomie, maladie de l’appareil digestif haut…) ; elle permet aussi l’hydratation du patient.
Le lavage d’estomac : permet de vider l’estomac, en général, lors de la prise, volontaire ou non, de substances toxiques.
L’administration des thérapeutiques : une fois écrasés et dilués les médicaments peuvent être injectés par la sonde (à condition que la pharmacologie soit respectée).
7- Contre-indications
Présence d’une douleur importante lors de la pose de la SNG.
Lésions hémorragiques et varices œsophagiennes.
Si antécédents ORL connus, privilégier la pose par le médecin.
Traumatisme crânien.
8- Matériel nécessaire à la pose
Une sonde
Un sparadrap
Un stéthoscope
Un lubrifiant siliconé +/- anesthésiant local
Un verre d’eau (optionnel)
Un haricot
Une paire de gants non stériles à usage unique
Des compresses non stériles
Un système d’aspiration : manomètre, bocal de recueil ou pompe d’alimentation selon la prescription médicale
Une seringue de 60mL avec embout conique
Un sac poubelle
Des mouchoirs
Un marqueur indélébile (non obligatoire)
Un désinfectant de surface
Une lingette
Nécessaire à l’hygiène des mains (savon doux ou solution hydro alcoolique)
9- Réalisation du soin
Vérification de la prescription médicale
Consentement du patient
Prévenir du caractère désagréable mais peu douloureux du soin
Hygiène des mains
Mettre la présence dans la chambre
Préparation du matériel en vérifiant les dates de péremption ainsi que l’intégrité des emballages
Faire moucher le patient
Installation du patient en position assise, tête inclinée vers l’avant
Hygiène des mains
Mettre des gants non stériles
Mesure en 2 temps afin de déterminer la longueur de la sonde à introduire
Mesure de la distance narine → lobe d’oreille
Puis du lobe d’oreille à l’appendice xiphoïde (base inférieure du sternum)
Faire une marque grâce au marqueur après avoir ajouté les deux distances (non obligatoire)
Lubrification de la sonde afin de faciliter l’insertion
Introduire la sonde horizontalement, la tenir avec une compresse et faire progresser doucement
Stopper quand le repère est à la narine
Après vérification du bon positionnement de la sonde (cf. IX), la fixer avec le sparadrap
Clamper la sonde ou la brancher en fonction de la prescription médicale puis régler les débits
Réaliser les transmissions concernant la pose, prévoir une radio de contrôle selon habitudes du service
Astuce : En cas de nausées, stopper la progression et faire boire de l’eau doucement, insérer la sonde lorsque le patient déglutit afin de faciliter la progression.
10- Vérifier le bon positionnement
La vérification du bon positionnement est propre à chaque service. Elle peut se faire à l’aide d’une radiographie ou avec le test à l’air.
Prendre la seringue à embout conique de 60 mL et la remplir d’air (SURTOUT PAS D’EAU)
Positionner le stéthoscope en dessous du sternum, au niveau de l’estomac.
Insuffler l’air de façon rapide ; si la sonde est en place correctement alors des borborygmes seront entendus
Retirer le maximum d’air injecté
11- Risques et complications
Obstruction de la sonde
Escarres et lésions (au niveau des narines principalement)
Pharyngite – mastoïdite
Perforation d’ulcère
Déshydratation lorsque la sonde est branchée en aspiration
Encombrement pulmonaire
12- Surveillance
Bon positionnement de la sonde (repère à la narine).
Remplacer les fixations de manière journalière
Surveillance de l’état cutané avec mobilisation de la sonde
Surveillance d’éventuels saignements
Soins de nez, soins de bouche
13- Différents types de sondes
Sonde de Salem
La sonde de Salem :
Sonde transparente à double courant
Sonde de drainage
La sonde de nutrition entérale
Sonde souple de petite taille
Plus connue sous le nom de « nouille » ou « spaghetti »
L’ECBU, ou examen cytobactériologique des urines, recherche la présence de germes dans les urines
1- Définition
L’ECBU ou examen cytobactériologique des urines est un acte sur prescription médicale qui permet d’identifier la présence ou non de germes dans les urines. Pour optimiser le traitement de ces germes, un antibiogramme peut découler de l’ECBU afin de trouver le traitement le plus adapté aux germes du patient.
C’est l’un des examens les plus demandés en analyse microbiologique.
2- Contexte de réalisation
Un ECBU est réalisé dans la majorité des cas en présence de signes cliniques d’affection urinaire, avec hyperthermie associée : pollakiurie, dysurie, hématurie, incontinence, douleurs lombaires, cystites récidivantes,…
Mais, un ECBU peut également être prescrit dans les cas suivants :
en cas de signes infectieux sans porte d’entrée.
chez une personne âgée présentant une altération de l’état général.
d’une bandelette urinaire positive (aux leucocytes ou nitrites).
systématiquement chez le nourrisson de moins d’un mois avec fièvre, même en cas de BU négative.
pour rechercher une protéinurie.
chez un patient diabétique, une femme enceinte pour un suivi régulier.
en pré ou post-opératoire (affection urologique ou gynécologique).
pour contrôler l’efficacité d’un traitement.
en cas d’épidémie.
3- Recommandations
Examen à réaliser de préférence le matin et avant la mise sous antibiothérapie. En effet, le matin les urines sont concentrées (la dilution diminue de façon artificielle le nombre de germes) et les bactéries ont eu le temps de se coloniser pendant la nuit.
Une bandelette urinaire correctement effectuée a un bon pouvoir prédictif de dépistage des infections urinaires
Attention à la simplicité de réalisation apparente de l’ECBU, un respect rigoureux des règles d’asepsie est nécessaire pour que le prélèvement soit utilisable (contamination vaginale fréquente chez la femme).
4- Réalisation du prélèvement
Vérification de l’identité du patient et recueil des informations cliniques sur la fiche annexe : elle comprend les modalités et heure du recueil, les signes cliniques, les caractéristiques du sujet (personne âgée, femme enceinte), la prise ou non d’un traitement antibiotique.
Hygiène des mains / Gants à usage unique non stériles.
Toilette intime au savon puis rinçage ou utilisation d’un antiseptique (Povidone Gynécologique) ou d’une lingette antiseptique fournie pour l’examen : nettoyage de la zone vulvaire chez la femme d’avant en arrière pour éviter la contamination fécale, du méat chez l’homme et du pubis pour les nourrissons.
Utilisation d’un flacon de recueil stérile
Réalisation de l’examen ou explications au patient des conditions du recueil
Eliminer le premier jet d’urine
Récolter au minimum 20ml d’urine
Ne pas toucher les bords du flacon
Fermeture du flacon hermétiquement OU remplissage du tube de prélèvement spécifique.
Identification du flacon/tube, heure, date
Elimination des déchets, retrait des gants
Hygiène des mains
Transfert du prélèvement au laboratoire
5- Cas particuliers
a- Patient avec une sonde urinaire
Ne pas déconnecter la sonde (système clos).
Clamper en aval 15 à 30 min avant le prélèvement.
Hygiène des mains / Gants à usage unique non stériles.
Désinfecter la chambre de prélèvement (compresses stériles, antiseptique alcoolique).
Prélever avec une seringue et une aiguille stériles dans la chambre de prélèvement.
Transvaser dans le flacon stérile/tube de prélèvement.
Ne pas oublier de déclamper la sonde.
b- Sondage évacuateur
Pour les personnes incontinentes.
A l’aide d’une sonde urinaire évacuatrice (stérile et lubrifiée) et de gants stériles, ou après pose d’un étui pénien stérile.
Evacuation du premier jet d’urine et recueil directement dans le flacon stérile/tube.
Attention à la réalisation rigoureuse de la toilette intime car risque de contamination +++ lors d’un sondage évacuateur.
c- Nourrisson
Poche stérile à coller sur le pubis préalablement désinfecté (attention pas plus d’une heure de pose ou changement de poche si prélèvement non réalisé).
Transvaser dans le flacon stérile/tube.
NB : Ou saisie à la volée lors du change pour les plus chanceux !
d- Urétérostomie
Poche stérile à coller autour de la stomie après désinfection préalable (attention pas plus d’une heure de pose, comme pour les nourrissons).
Transvaser dans le flacon stérile/tube.
6- Conservation du prélèvement
L’ECBU peut être conservé dans le flacon d’origine à température ambiante moins de 2h. Si le prélèvement est conservé au réfrigérateur, il peut se garder jusqu’à 24h à 4°C. En cas de mise en tube boraté, il peut être conservé jusqu’à 48h à température ambiante.
7- Mise en culture et antibiogramme
En cas de présence avérée de germes, la mise en culture dure entre 24 et 48h afin de quantifier les bactéries et de dénombrer les micro-organismes. La réalisation de l’antibiogramme passe par le choix des molécules à tester. Il résulte d’un compromis entre le spectre de sensibilité attendu et la diffusion de l’antibiotique au site de l’infection. Connaître les antibiotiques utilisés dans l’infection du tractus urinaire permet de composer le meilleur antibiogramme.
8- Résultats
9- Conditions particulières
Recueil du premier jet : recherche mycobactéries (mycoplasme, chlamydiae), infection urétrale ou prostatique.
CAQUET René, 250 examens de Laboratoire, prescription et interprétation, 11ème édition, Masson, Juin 2011.
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