Il est 8h30 et vous êtes IDE aux Urgences pédiatriques. Vous recevez Thomas, 3 ans, pour une gêne respiratoire sifflante. Il est accompagné de sa maman.
Thomas présente un balancement thoraco-abdominal, un tirage intercostal, des difficultés pour parler. Le médecin examine Thomas. C’est une première crise d’asthme. Il est 9h.
Voici ses prescriptions :
Solupred® (Prednisolone) 2mg/kg PO 1x/jour, Prise immédiate.
3 Aérosols de Ventoline® 2,5mg toutes les 20 minutes, avec au moins 5 minutes de pause entre chaque puis aérosol de Ventoline® 2,5mg toutes les 3h.
Monitorage cardiaque et SpO2 en continu.
O2 si saturation inférieure à 92% quand il dort, inférieure à 94% quand il est éveillé.
Radio Pulmonaire à 11h.
Paracétamol sirop : 1 dose/poids toutes les 6h si température ou douleur.
Alimentation et hydratation PO dès que possible.
Lavage de nez si besoin.
Position demi-assise.
Vous disposez de paracétamol sirop, de comprimés orodispersibles de Solupred® dosés à 20 mg & 5mg, et d’unidoses de Ventoline® dosées à 5mg/2,5ml. Au niveau matériel, vous avez des seringues de 1 mL, de 2,5 mL, de 5 mL, 10mL, et 20mL, des unidoses de sérum physiologique 0,9% de 10 mL et des trocarts.
Questions
1- Situez Thomas selon son âge dans le développement psychomoteur.
2- Définissez la crise d’asthme.
3- Relevez les critères de gravité présents chez Thomas, et citez ceux qui ne sont pas présents.
4- Définissez les traitements, la classe pharmaceutique, les effets attendus et les effets secondaires possibles.
5- Faites la planification de vos soins pour Thomas, en faisant apparaître vos calculs pour les traitements.
Suite
Il est 11h 30 et Thomas revient de la radio pulmonaire. Le médecin l’interprète et trouve un foyer infectieux au niveau du poumon gauche. Il prescrit alors de la Josacine® PO 1 dose/poids matin et soir. Thomas est désormais apyrétique.
Question
6- Qu’est ce que la Josacine® ? A quelle famille de thérapeutique appartient-elle ? Quels sont les effets secondaires ?
Suite et fin
A 16h, l’état de Thomas est réévalué. Il n’a pas eu besoin d’Oxygène de la journée. Le balancement s’est atténué, ainsi que le tirage.
Le médecin change donc ses prescriptions : Arrêt des aérosols et passage en Ventoline® bouffées avec chambre inhalation. 4 bouffées toutes les 4h.
Question
7- Comment feriez-vous l’éducation à l’asthme pour Thomas et sa maman ? Quelles questions complémentairespourriez vous poser à Thomas et sa maman pour affiner votre démarche d’éducation ?
1- Situez Thomas selon son âge dans le développement psychomoteur.
Selon Freud, Thomas se situe à la transition entre le stade Anal (maitrise des sphincters, période du non, …) et le stade Phallique (questions existentielles sur l’origine de la vie, différence des deux sexes, angoisse de castration chez le garçon…).
Selon Piaget, il se situe dans la phase pré-opératoire (de 2 à 6 ans environ). C’est l’acquisition et la maitrise du langage, apparition de la symbolique des choses, différence entre passé, présent et futur.
Pour aller plus loin ! lLe développement de Thomas au niveau staturo-pondéral est harmonieux. Il est dans les « normes » définies par les courbes de croissance du carnet de santé.
2- Définissez la crise d’asthme.
Maladie chronique caractérisée par une inflammation permanente des voies aériennes et d’une hyperréactivité bronchique entraînant un bronchospasme. Cette inflammation provoque des épisodes récidivants de sifflements, de dyspnée (modification du rythme de la respiration), d’oppression thoracique et de toux, particulièrement la nuit et le petit matin. fiche complète sur l’asthme
3- Relevez les critères de gravité présents chez Thomas, et citez ceux qui ne sont pas présents.
Chez Thomas, nous retrouvons le balancement thoraco-abdominal (quand l’enfant soulève son ventre, son thorax s’abaisse, et inversement), un tirage intercostal (voir vidéo), des difficultés à parler, une saturation en O2 à 93%, une polypnée ainsi qu’une tachycardie. L’hyperthermie peut également être relevée en fonction de la tolérance à la fièvre de Thomas.
D’autres critères peuvent être présents :
Contraction des muscles du cou
hypotension artérielle
cyanose des extrémités, péribuccale,
paleurs / sueurs,
apnées
désaturation inférieure à 90%
Battement des ailes du nez
contraction des muscles du cou
Coma
….
4- Définissez les traitements, la classe pharmaceutique, les effets attendus et les effets secondaires possibles.
Solupred®(Prednisolone) : Anti-inflammatoire. Doit aider à diminuer l’inflammation broncho-pulmonaire. Les principaux effets secondaires sont une hyperexcitabilité de l’enfant, une rétention hydro-sodée, une fuite potassique lors de doses importantes et/ou prolongées,…
Ventoline®(Salbutamol) : Bronchodilatateur. Ce traitement doit permettre aux bronches de se dilater, de diminuer le bronchospasme, et d’améliorer la capacité pulmonaire. Les principaux effets secondaires sont des tremblements, une tachycardie, des céphalées, …
Paracétamol sirop : Antalgique et antipyrétique. Doit diminuer la douleur et l’hyperthermie de Thomas. Les principaux effets secondaires sont une éruption cutanée, nausées et vomissements. A fortes doses, le paracétamol peut créer une hépatotoxicité.
5- Faites la planification de vos soins pour Thomas, en faisant apparaitre vos calculs pour les traitements.
9h : Administration PO de Paracétamol 1 dose 15kg, et de 15x 2mg = 30 mg de Solupred® (Soit un cp de 20mg, et 2 cp de 5 mg dans 3 cc d’eau minérale). Nettoyage de nez si besoin. Préparation et administration du premier aérosol. Ventoline® 5mg/2,5 ml. Il me faut 2,5mg ce qui fait 1,25ml. Je prends donc une seringue de 1ml et une seringue de 2,5 pour avoir la dose juste. Administration au nébuliseur avec 3 ml de sérum physiologique, sous 4 à 6l/min d’O2. Mise en place du monitorage cardiaque.
9h15 : Fin du premier aérosol. Relevé de constantes.
9h20 : Début du second aérosol (même préparation que le premier).
9h35: Fin de l’aérosol.
9h40: Dernier aérosol de la première série.
9h55 : fin des aérosols. Relevé de constantes.
10h15 : Proposition d’alimentation et d’hydratation (essentielle dans la crise d’asthme) + relevé de constantes.
10h50 : Température + constantes et accompagnement si possible à la radio.
12h : Repas + constantes.
13h : Nettoyage de nez si besoin + aérosol + constantes.
13h30-16h : Sieste si nécessaire, avec surveillance de la saturation en sommeil profond
16h : Réévaluation médicale avant l’aérosol.
6- Qu’est ce que la Josacine® ? A quelle famille de thérapeutique appartient-elle ? quels sont les effets secondaires ?
La Josacine® (Josamycine) est un antibiotique appartenant à la famille des Macrolides. Les principaux effets secondaires sont des nausées, vomissements, diarrhées, éruption cutanée, augmentation des transaminases.
7- Comment feriez-vous l’éducation à l’asthme pour Thomas et sa maman ? Quelles questions complémentaires pourriez vous poser à Thomas et sa maman pour affiner votre démarche d’éducation?
Premièrement, il va falloir faire l’éducation à la chambre d’inhalation et au spray de Ventoline. Après avoir vérifié la date de péremption de la Ventoline, la secouer afin de remettre en suspension le produit. Adapter ensuite la Ventoline à la chambre d’inhalation en l’expliquant à la maman et à Thomas en utilisant des mots simples et adaptés. Voici une vidéo sur l’utilisation d’une chambre d’inhalation.
Pour une éducation optimale, il faudrait demander à la maman de Thomas s’il y a des animaux à la maison, si un des parents consomment des cigarettes (tabac, ou autres substances,..), quel est le type de chauffage à la maison, si la maison est humide, … En fait, il faut rechercher avec Thomas et sa maman tous les facteurs déclenchant possibles pour l’asthme de Thomas. Et bien entendu, demander à Thomas et à sa maman s’ils ont des questions.
D’autres cas cliniques sont disponibles dans le livre « 40 cas cliniques infirmiers corrigés et commentés »
Lorsque les symptômes d’un AVC surviennent, il faut agir vite ! Il s’agit d’une urgence de prise en charge.
1- Généralités
Aussi appelé « attaque cérébrale », l’AVC est une perte soudaine de la fonction du cerveau suite à un défaut d’irrigation et donc une baisse de l’apport en oxygène entraînant la mort des cellules cérébrales.
Il existe deux types d’AVC :
Les AVC ischémiques : dus à un embole situé dans une artère irriguant le cerveau
Les AVC hémorragiques : dus à une hémorragie résultant de la rupture d’une artère cérébrale
On peut également parler de l’AIT (accident ischémique transitoire) qui correspond à un déficit neurologique brutal d’origine ischémique et dont les symptômes régressent spontanément de façon rapide (moins de 1 heure). Les AVC sont considérés comme des urgences vitales, leur gravité dépendant de l’étendue et de la zone touchée ainsi que de la rapidité de prise en charge.
2- Facteurs favorisants
Athérosclérose
HTA, diabète, arythmie, hypercholestérolémie,
Présence d’un anévrisme cérébral
Consommation de tabac et excès d’alcool
Personne souffrant de migraines
Âge
Antécédents d’infarctus du myocarde, d’AIT, de coagulopathie
Obésité
Apnée du sommeil
Sédentarité
Stress chronique
Contraceptifs oraux, hormonothérapie de la ménopause
3- Symptômes
Le patient peut présenter un ou plusieurs symptômes selon la zone touchée par l’hypoxie.
Dysarthrie (difficulté à émettre des sons, trouble de l’articulation) ou aphasie (perte passagère ou définitive de la faculté à s’exprimer)
Faiblesse d’un membre ou de la face
Maladresse d’un membre
Perte de la vision d’un œil ou diplopie
Paresthésie ou perte de sensibilité d’un membre ou de la face
Dysphagie (difficulté à avaler, ressentie entre la gorge et l’estomac)
Hémiplégie
Déformation ou paralysie de la face
Confusion soudaine
Céphalées intenses et inhabituelles accompagnées parfois de vomissements
Trouble de la vigilance pouvant aller jusqu’au coma
Décès
4- Diagnostic
Les examens d’imagerie (scanner et IRM) permettent de déterminer de quel type d’AVC il s’agit et l’étendu des lésions. Un ECG peut être demandé à la recherche d’un trouble cardiaque (Arythmie, AC/FA, …). Des examens biologiques peuvent être réalisés à la recherche de facteurs favorisants. Peuvent également être réalisées une angiographie ou une échographie à la recherche de l’origine d’un caillot.
5- Le traitement
AVC ischémiques
Thrombolyse (dans un délai de 3 à 6 heures et selon les cas)
Anticoagulation
Angioplastie
Endartériectomie de la carotide si nécessaire (intervention chirurgicale consistant à enlever une plaque d’athérome située dans la carotide).
La phlébite est aussi appelée la thrombose veineuse n’est pas à négliger car elle peut s’aggraver et entrainer la mort
1- Définition
Une phlébite (ou thrombose veineuse) désigne l’obstruction plus ou moins complète d’une veine par un thrombus (caillot sanguin).
Il existe deux types de thromboses veineuses :
La thrombose veineuse superficielle = atteinte d’une veine du réseau superficiel (sous la peau) aussi appelée paraphlébite, elle est souvent bénigne.
La thrombose veineuse profonde = atteinte d’une veine profonde (dans les muscles), il s’agit ici d’une urgence médicale
Les phlébites se situent le plus souvent dans les membres inférieurs mais peuvent parfois se situer dans les membres supérieurs ou au niveau abdominal.
2- Facteurs de risques et étiologies
Phlébite du membre supérieur
Action locale due à une chambre implantable utilisée pour les chimiothérapies.
Une perfusion mal posée ou restée trop longtemps.
Mauvaise position du muscle ou muscle trop important qui comprime la veine.
La fracture de la clavicule avec la formation de cal osseux qui va comprimer la veine.
Phlébite du membre inférieur
Opération de chirurgie récente
Immobilisation prolongée
Antécédent de phlébite
Insuffisance veineuse et varices
Grossesse
Voyage long (avion, voiture ou train)
Facteurs généraux
Age (risque augmenté à partir de 60 ans)
Facteurs génétiques (maladie de Leiden)
Cancer
Trouble de la coagulation
Traumatisme / Plâtre
Prise d’une contraception hormonale
Altération de la paroi veineuse
3- Symptômes
Douleur
Chaleur
Rougeur
Œdème
Dissociation pouls / température
Perte du ballottement au niveau du mollet
Douleur à la dorsiflexion du pied
Lourdeur du membre
Coloration bleutée du membre
4- Diagnostic
Réalisation d’un échodoppler +/- TDM abdominal
Dosage des D-dimères > à 500 µg/L
5- Traitement
Administration d’anticoagulants (héparine, AVK, anticoagulants oraux directs) sur une durée de 6 mois environ. Si récidive, traitement à vie.
Port de bas de contention
Thrombolyse (peu fréquente)
Filtre cave lorsque les anticoagulants sont contre-indiqués.
L’immobilisation doit être la plus courte possible et la reprise des activités doit être progressive.
6- Prévention
Eviter les alitements prolongés si possible
Surélever les jambes
Eviter les sources de chaleur
Prévention par traitement anticoagulant
Port de bas de contention
Pratiquer une activité physique
Arrêt du tabac
Eviter les vêtements trop serrés
Avoir une bonne hydratation
Traitement des varices
7- Complications
Embolie pulmonaire : obstruction d’une artère pulmonaire ou de l’une de ses branches par un caillot qui a migré
Apparition d’ulcère si la phlébite a été négligée, il se peut que la veine reste en partie obstruée
Récidive possible
Œdème persistant des membres
8- Rôle infirmier
Examen régulier si alitement prolongé de plus de 48h
Recherche de signes évocateurs
Administration des traitements préventifs et curatifs et surveillance des effets attendus
Prévention des complications liées au décubitus si repos strict au lit (nursing)
Action locale due à une chambre implantable utilisée pour les chimiothérapies
Une perfusion mal posée ou restée trop longtemps
Mauvaise position du muscle ou muscle trop important qui comprime la veine
La fracture de la clavicule avec la formation de cal osseux qui va comprimer la veine
Phlébite du membre inférieur
Immobilisation prolongée
Opération de chirurgie récente
Antécédent de phlébite
Insuffisance veineuse et varices
Grossesse
Facteurs généraux
Age (risque augmenté à partir de 60 ans)
Facteurs génétiques (maladie de Leiden)
Cancer
Trouble de la coagulation
Traumatisme
Prise d’une contraception hormonale
3- Symptômes
Dyspnée avec angoisse
Toux irritative
Tachycardie
Fébricule
Douleurs thoraciques
Hémoptysies
Cyanose des extrémités
Syncope / malaise au lever
Parfois douleurs abdominales
Arrêt cardiaque / mort subite
Signes de la phlébite
Marbrures
4- Diagnostic
Examen clinique peu révélateur : tachycardie, pas d’anomalie à l’auscultation pulmonaire
Radio pulmonaire
ECG : peut être normal dans 25 % des cas
Dosage des D-Dimères : si taux normal = pas d’embolie, mais une augmentation ne signifie pas forcément qu’il y a embolie pulmonaire
Echo-doppler des membres inférieurs : à la recherche d’une thrombose veineuse
Scintigraphie pulmonaire
Angioscanner pulmonaire : permet un diagnostic de certitude
Gazométrie artérielle : révèle une hypoxie et une hypercapnie alcalose
Echographie cardiaque
IRM
Le diagnostic fait appel à différents examens dont il faudra comparer les résultats. Seule la scintigraphie pulmonaire et l’angio-scanner permettent un diagnostic de certitude car ils permettent de détecter la présence du thrombus dans l’arbre pulmonaire artériel.
5- Traitement
Le traitement de l’embolie pulmonaire nécessite une hospitalisation en urgence.
Oxygénothérapie de soutien
Traitement anticoagulant par héparine non fractionnée (Calciparine®, Héparine sodique®), ou HBPM (Fragmine®, Fraxiparine®, Fraxodi®, Innohep®, Lovenox®)
Embolectomie sous CEC (Circuit Extra-Corporel) = thrombectomie, embolectomie
Parfois interruption partielle ou totale de la veine cave inférieure
Relais par AVK ou anticoagulants oraux pour une durée de 3 à 6 mois voire à vie. Pour le relais, il y a un chevauchement de 48h entre les traitements IV et Per Os.
Décubitus dorsal strict
Sous traitement, l’évolution est généralement favorable.
6- Complications
Hypertension pulmonaire chronique
Dysfonctionnement du ventricule droit associé à une atteinte myocardique = cœur pulmonaire chronique embolique
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