par ·Commentaires fermés sur Traitements de substitution aux opiacés

TRAITEMENTS DE SUBSTITUTION AUX OPIACÉS

1- DÉFINITION

Selon l’autosupport des usagers de drogues (ASUD), la substitution aux opiacés consiste à prescrire des produits pharmaceutiques ayant des propriétés chimiques voisines des substances achetées et consommées au marché noir. Les médicaments de substitution aux opiacés (MSO) offrent la possibilité de retrouver une certaine maîtrise dans les consommations de drogues.

Il existe 2 molécules pour la substitution aux opiacés qui se présentent sous 3 formes pharmaceutiques. La méthadone (méthadone chlorhydrate) et la buprénorphine.

2- LES MÉDICAMENTS DE SUBSTITUTION AUX OPIACÉS

a- La Méthadone® (voie orale, en gélule ou sirop)

La méthadone chlorhydrate est un opiacé de synthèse utilisé dans le traitement de la dépendance à l’héroïne ou d’autres opiacés. Elle permet de stopper la consommation d’opiacés illicites sans ressentir de manque et ainsi réduire les risques liés à la prise de toxiques.

  • Contre-indications :
    • Enfant de moins de 15 ans.
    • Insuffisance respiratoire grave.
    • En association avec des antalgiques contenant de la buprénorphine, de la nalbuphine ou de la pentazocine.
  • Interactions :
    • Buprénorphine, nalbuphine, pentazocine (apparition de symptômes de manque).
    • Antidépresseur IMAO.
  • Grossesse, allaitement :
    • La méthadone n’est pas contre-indiquée pendant la grossesse. Cependant pour maintenir l’effet du médicament, les doses seront augmentées au cours de la grossesse. Il faudra faire une surveillance du nourrisson avec un potentiel sevrage.
    • Ce médicament passe dans le lait maternel, il faudra donc surveiller le nourrisson, cependant ce médicament peut réduire la sécrétion de lait; l’allaitement est quant à lui déconseillé.
  • Posologie :
    • La dose quotidienne est prise en une seule fois et agit pendant 24 heures.
    • La dose initiale sera de 20 à 40 mg, et sera adaptée en fonction du résultat (disparition du manque, patient confortable). Cependant un délai de 10 heures minimum devra être respecté entre la première prise de méthadone avec la dernière prise d’opiacés.
    • L’initiation se fait en centre spécialisé, une fois le patient stabilisé, il pourra être renouvelé par son médecin en ville.
  • Effets indésirables :
    • A l’instauration du traitement : euphorie, vertige, somnolence, nausée, vomissement, constipation, sueur abondante, oedème, difficulté à uriner.
    • Au long cours : nausée, constipation, sueur abondante.

 

ATTENTION : l’overdose ou la prise par une personne non toxicomane aux opiacés peut conduire au décès.

b- Le Subutex (voie orale, comprimé sublingual)

La buprénorphine est un opiacé de synthèse utilisé dans le traitement de la dépendance à l’héroïne ou d’autres opiacés. Elle permet de stopper la consommation d’opiacés illicites sans ressentir de manque et ainsi réduire les risques liés à la prise de toxiques.

  • Contre-indications :
    • Insuffisance hépatique grave
    • Insuffisance respiratoire grave
    • État d’ivresse aiguë ou delirium tremens
    • En association avec de la méthadone®, un morphinique ou substance apparentées
    • Enfant de moins de 15 ans
  • Interactions :
    • Antalgiques puissants (morphiniques et dérivés) : diminution de leurs effets
    • Avec des médicaments de la famille des opiacés
  • Grossesse allaitement :
    • La buprénorphine n’est pas contre-indiquée pendant la grossesse, cependant pour maintenir l’effet du médicament les doses seront augmentées au cours de la grossesse. Il faudra faire une surveillance du nourrisson avec un potentiel sevrage.
    • Ce médicament passe très peu dans le lait maternel. Demander conseil à son médecin systématiquement avant d’envisager l’allaitement.
  • Posologie :
    • La dose initiale est entre 0,8 et 4 mg et adaptée ensuite en fonction du résultat et de l’état du patient. La posologie maximale est de 16 mg par jour.
    • La prise de buprénorphine doit se faire au minimum 4 heures après la dernière prise d’opiacé.
    • Si un relais à la buprénorphine est programmé au lieu de la méthadone, une diminution de cette dernière à 30 mg par jour est recommandée.
  • Effets indésirables :
    • Constipation, nausée, vomissement, céphalée, malaise, vertige, hypotension orthostatique, asthénie, somnolence ou insomnie.
    • Plus rarement une dépression respiratoire, hallucination, hépatite.
    • Lors de la première prise, des symptômes de manque peuvent apparaître.

c- Le Suboxone (Voie Orale, comprimé sublingual)

La buprénorphine associée à la naloxone est un opiacé de synthèse utilisé dans le traitement de la dépendance à l’héroïne ou à d’autres opiacés. Elle permet de stopper la consommation d’opiacés illicites sans ressentir de manque et ainsi réduire les risques liés à la prise de toxiques. L’ajout de naloxone à la molécule de buprénorphine permet d’éviter le mésusage du produit notamment en l’utilisant par voie intraveineuse.

  • Contre-indications :
    • Insuffisance hépatique grave
    • Insuffisance respiratoire grave
    • État d’ivresse aiguë ou delirium tremens
    • En association avec les antagonistes opiacés (naltrexone, nalméfène) utilisés dans le sevrage alcoolique ou opioïdes.
    • Enfant de moins de 15 ans
  • Interactions :
    • Tranquillisants et hypnotiques de la famille des benzodiazépines.
    • La méthadone ou avec des antalgiques puissants (morphine et dérivés).
    • Médicaments de la famille des opiacés et certains médicaments sédatifs
    • Antirétroviraux de la famille des inhibiteurs de la protéase, antifongique et antibiotiques de la famille des macrolides.
    • Médicaments contenant de la clonidine, du phénobarbital, de la carbamazépine, de la rifampicine ou de la phénytoïne.
  • Grossesse allaitement :
    • Ce médicament n’est pas contre-indiqué pendant la grossesse, cependant pour maintenir l’effet du médicament les doses seront augmentées au cours de la grossesse. Il faudra faire une surveillance du nourrisson avec un potentiel risque de syndrome de sevrage. Toutefois, son effet pendant la grossesse est mal connu.
    • Ce médicament ne permet pas l’allaitement maternel.
  • Posologie :
    • La dose initiale est de 1 ou 2 comprimés à 2mg/0,5mg par jour, la posologie maximale est de 24 mg de buprénorphine par jour. La dose est prise en une seule fois et reste active pendant 24 heures.
    • Il est absolument nécessaire de prendre le traitement en sublingual et de ne rien boire ou avaler durant la prise du traitement (5 à 10 minutes, jusqu’à dissolution complète).
    • Si un relai à la buprénorphine est programmé au lieu de la méthadone, un diminution de cette dernière à 30 mg par jour est recommandée.
  • Effets indésirables :
    • Insomnie, constipation, nausée, vomissement, sueur abondante, céphalée.
    • Perte de poids, anxiété, dépression, somnolence, cauchemar, migraine, paresthésie, fièvre, baisse de la libido, impuissance, diarrhée, dorsalgie, éjaculation anormale, toux, augmentation de la tension artérielle, bouffée de chaleur, douleur abdominale,  diplopie.
    • Plus rarement : dépression respiratoire, hypotension orthostatique, hépatite, réaction allergique, hallucination.
    • Lors de la première prise, des symptômes de manque peuvent apparaître.

 

Sources :

Autosupport des usagers de drogues, ASUD, “Substitution” [En ligne], le 12 mars 2018. http://www.asud.org/substitution/

Fédération Addiction, “Pratiques professionnelles autour des traitements de substitution aux opiacés en CSAPA” [En ligne], le 12 mars 2018. https://www.federationaddiction.fr/app/uploads/2012/01/TSO_Guide_TSO_final1.pdf

Vidal EurekaSanté, “Méthadone Chlorhydrate” [En ligne], le 12 mars 2018. https://eurekasante.vidal.fr/medicaments/vidal-famille/medicament-gf590001-METHADONE-CHLORHYDRATE.html

Vidal EurekaSanté, “Subutex” [En ligne], le 12 mars 2018. https://eurekasante.vidal.fr/medicaments/vidal-famille/medicament-gf140001-SUBUTEX.html

Vidal EurekaSanté, “Suboxone” [En ligne], le 12 mars 2018. https://eurekasante.vidal.fr/medicaments/vidal-famille/medicament-gp6120-SUBOXONE.html

Drogues info service, “Le Dico des drogues, buprénorphine haut dosage” [En ligne], le 12 mars 2018. http://www.drogues-info-service.fr/Tout-savoir-sur-les-drogues/Le-dico-des-drogues/Buprenorphine-haut-dosage-BHD#.WqZRtOjOWUk

Drogues info service, “Le Dico des drogues, méthadone” [En ligne], le 12 mars 2018. http://www.drogues-info-service.fr/Tout-savoir-sur-les-drogues/Le-dico-des-drogues/Methadone#.WqZRu-jOWUk

 

 

par ·Commentaires fermés sur Précautions complémentaires

LES PRECAUTIONS COMPLEMENTAIRES

1- Définitions

Les précautions complémentaires permettent d’établir des “barrages” à la transmission de microorganismes d’un patient à un autre patient, du personnel soignant à un patient, du patient au personnel soignant, et du patient/personnel soignant à l’environnement.

Ce sont des précautions en complément des précautions standard en cas de suspicion ou présence de portage de microorganismes (ou pathologie) qui font l’objet de recommandations en hygiène.

Nous retrouvons différents types de précautions complémentaires en fonction de l’agent pathogène.

  • Précaution complémentaire contact “C” –>  prévenir la transmission par contact direct ou indirect.
  • Précaution complémentaire gouttelettes “G” –>  prévenir la transmission par des gouttelettes de taille supérieure à 5µm émises lors d’une toux ou de parole ; en raison de leur taille, les gouttelettes se déposent dans l’environnement proche du patient, de 1 à 2 mètres. Le contact peut-être direct (projections) ou indirect (contamination des mains par exemple et portée aux muqueuses).
  • Précaution complémentaire air “A” –> prévenir la transmission de particules fines, de taille inférieure à 5µm qui peuvent rester en suspension dans l’air et véhiculer sur de grandes distances (plusieurs mètres). La contamination se fait par simple respiration/inhalation.

*Les colonisations à BMR (Bactéries MultiRésistantes aux antibiotiques) est la présence de BMR sur un site où l’espèce est souvent présente à l’état “naturel” ou quand l’espèce est présente mais sans signe clinique ou biologique d’infection.

*L’infection à BMR est la présence sur un site anatomique habituellement stérile, de BMR avec des signes cliniques et/ou biologiques d’infection.

2- Indications

Il faut tout d’abord distinguer les BMR et les BHR (Bactéries Hautement Résistantes) des microorganismes dits “contagieux”.

Les précautions complémentaires à mettre en place vont dépendre de la nature de l’agent infectieux, de la localisation, de son mode de diffusion et sa capacité de résistance dans l’environnement mais également de sa gravité.

En fonction de l’ensemble des éléments, des prélèvements vont être effectués pour faire le diagnostic biologique de l’agent infectieux et ainsi maintenir ou non les précautions complémentaires qui peuvent être mises en “prévention”.  Ces mesures sont décidées par le médecin. En effet le placement d’un patient en précautions complémentaires, à la différence des précautions standard, est soumis à une prescription médicale.

 

3- Applications

  • Chambre du patient

Le patient en précautionS complémentaireS devra être en chambre individuelle ; si cela n’est pas possible pour raison de service, il faudra essayer de regrouper les patients qui sont porteurS du même microorganisme afin d’éviter les contaminations.

Rappel : si le patient est en précaution air (A), la porte de la chambre devra rester fermée !

  • Informations

Il est important d’informer le patient et sa famille, mais également le personnel du service ainsi que les intervenants extérieurs pouvant entrer en contact avec le patient et son environnement.

L’information du patient et/ou de sa famille est obligatoire et est donnée par le médecin en charge du patient ou à défaut par l’infirmier/ère du service. Il faut alors expliquer les mesures nécessaires pour le patient mais aussi pour sa famille et les visiteurs. Il faudra s’assurer que ces mesures et explications ont été comprises de tous afin d’éviter la colonisation / infection de l’environnement et des aidants.

Il est possible pour les patients, la famille ou même le personnel soignant de contacter l’ULIN en cas de questions (Unité de Lutte des Infections Nosocomiales).

  • Signalétique

Il est important et obligatoire de mettre en place la signalétique correspondant à l’isolement septique (précautions complémentaires) mis en place. Il s’agit de pictogrammes qui doivent être apposés sur la porte de la chambre du patient. Il y aura généralement un portique à côté de la chambre avec le matériel nécessaire pour entrer dans la chambre du patient. Selon les structures les pictogrammes sont différents. Cependant ils sont intuitifs et indiquent le type de précautions à prendre.

  • Mouvements du patient

De manière générale il faudra limiter les déplacements du patient en dehors de sa chambre. Il faudra expliquer au patient l’intérêt des mesures pour son déplacement (par exemple, le lavage de main, le port d’un masque…).

Si le transfert se fait au sein de la même structure, entre deux services, il faudra prévenir le service receveur et prévenir le brancardage au besoin.

Il faut également se référer aux procédures internes à chaque établissement de soins. Certains établissements ont des logiciels spécifiques pour la prise en soins de ses patients et leurs mouvement dans la structure.

  • Environnement
CDT : Clostridium Difficile Toxinogène

4- Tenue de protection et hygiène des mains

PS* : Précautions standard

5- Durée de maintien des précautions complémentaires selon le type

 

Sources :

Réseau National de Prévention des Infections Associées Aux Soins, “NosoB@se” [En ligne], le 05 mars 2018. http://www.cpias.fr/nosobase/

SF2H, “Prévention de la transmission croisée : Précautions complémentaires contact” [En ligne], 05 mars 2018.

https://sf2h.net/publications/prevention-de-transmission-croisee-precautions-complementaires-contact

SF2H, “Prévention de la transmission croisée par voie respiratoire : air ou gouttelettes” [En ligne], 05 mars 2018.

https://sf2h.net/publications/prevention-de-transmission-croisee-voie-respiratoire-air-goutelettes

IFSI Valenciennes, Dr CRACCO, “Précautions Complémentaires”, UE 2.10 S1, Novembre 2012

Centre Hospitalier Avranches – Granville

Télécharger la fiche

par ·Commentaires fermés sur Précautions standard

LES PRECAUTIONS STANDARD

1- DEFINITIONS

Il existe deux grands types de précautions en hygiène. Nous retrouvons les précautions standard et complémentaires.

Les précautions standard sont à appliquer pour tout patient quel que soit son statut infectieux. Ce sont sept recommandations générales d’hygiène.

Les précautions complémentaires sont des “barrières” à la transmissions des micro-organismes entre deux patients, mais également d’un personnel soignant à un patient et inversement d’un patient à un personnel soignant mais aussi du personnel ou du patient à l’environnement.

 

2- PRECAUTIONS STANDARD

Les précautions standard sont applicables à tout professionnel de santé ayant un contact avec un patient de façon directe ou indirecte. Elles ont été actualisées en juin 2017 et publiées par la SF2H (Société Française en Hygiène Hospitalière). Nous allons traiter les 7 recommandations qui entrent dans le programme des précautions standard.

a- L’hygiène des mains

L’hygiène des mains est l’une des barrières essentielles à la transmission de micro-organismes. C’est un geste fondamental dans la prévention des infections associées aux soins. Vous retrouverez toutes les recommandations concernant le bon usage de l’hygiène des mains ici.

b- Le port de gants

Le port de gants forme une réelle barrière entre le soignant et le patient mais aussi entre le soignant et l’environnement. Cependant cette barrière doit être maitrisée pour être efficace.

Il est nécessaire avant tout soin exposant à un risque de contact avec des liquides biologiques, du sang mais aussi pour le contact avec une peau lésée ou les muqueuses. Les gants sont également indispensables lors des soins si les mains du soignants sont lésées. Le port de gant est également nécessaire lors des soins à risque nécessitant l’usage de matériel piquant ou coupant, de manipulations de prélèvements biologiques et de matériel ou linge souillés. Il est fortement recommandé de porter des gants lors de la manipulation de produits chimiquement toxiques pour le soignant.

Au contraire, il est recommandé de ne pas porter de gants lors de contact avec une peau saine (en effet, les mains sont plus “propres” avec une bonne hygiène de mains que des gants stockés dans une boîte ouverte dans le service où chacun se sert…)

Il est important de rappeler que les gants doivent être changés entre deux patients ou deux activités. Lorsque chez un même patient l’on passe d’un site “contaminé” à un site “propre” ou “contaminé”. Ils doivent également être changés s’ils ne sont plus intacts (perforation, déchirement, temps d’utilisation dépassé…).

Enfin, ils doivent être retirés dès la fin du soin et ce avant de toucher l’environnement.

Pour rappel, une hygiène des mains est indispensable avant de prendre des gants (afin d’éviter la contamination de la boîte), avant le port de gants et tout de suite après le retrait.

c- Tenues de protection  

Il y a plusieurs tenues de protection qui assurent la protection de l’ensemble du soignant mais aussi des visiteurs et du personnel auxiliaire.

Afin d’assurer la protection de la tenue de travail, il est indispensable de porter un tablier plastique à usage unique pour tous les soins mouillants, souillants ou qui exposent à des projections. Lorsque l’exposition est majeure, il convient de porter une surblouse à manches longues qui soit imperméable.

Il y a également la protection du visage, pour ce faire, le soignant doit porter systématiquement un masque anti-projection avec des lunettes de sécurité ou alors un masque à visière lorsqu’il y a un risque de projection ou d’aérosolisation de liquide biologique.

Les surchaussures, ne sont recommandées qu’en salle de bloc-opératoire et assimilés.

d- Gestion du matériel souillé

Concernant le matériel à usage unique, et notamment le matériel piquant, tranchant, coupant. Il ne faut pas recapuchonner les aiguilles ni les désadapter à la main (mais utiliser une pince Kocher ou le couvercle du conteneur (en fonction de la phase d’utilisation de la seringue). Il est important d’éliminer immédiatement après usage le matériel coupant, tranchant, piquant dans un conteneur prévu à cet effet qui se trouvera à proximité de la zone d’utilisation et ce, sans manipulation.

Concernant le matériel réutilisable, il doit être nettoyé et désinfecté selon le protocole en service dans l’établissement. Avant l’utilisation, l’opérateur doit s’assurer que le matériel a été stérilisé ou désinfecté (en fonction du matériel).

e- Transport de prélèvements biologiques, linge et matériels souillés

Le linge et le matériel souillés par des liquides biologiques doivent être éliminés et évacués du service dans un emballage fermé et étanche. Il peut également y avoir la présence d’un pictogramme de présence d’agents à risque infectieux sur l’emballage.

f- Surfaces souillées

Cette précaution concerne directement l’environnement. L’objectif est de décontaminer la surface et d’éviter la contamination de micro-organisme.

Les surfaces qui sont souillées par des liquides biologiques, doivent être immédiatement nettoyées puis désinfectées. Dans un premier temps, essuyer le liquide avec du papier absorbant puis effectuer un nettoyage/désinfection avec un détergent neutre, puis une désinfection à l’eau de javel à 2,6% de chlore actif dilué au 1/10. A défaut, il faut faire le nettoyage au détergent/désinfectant et ensuite une désinfection avec du détergent/désinfectant. Il faudra alors effectuer 2 passages.

g- Accident d’Exposition aux Virus (AEV)

L’exposition d’une muqueuse avec un objet coupant, piquant ou tranchant, ou un liquide biologique en contact avec une plaie ou une peau lésée fait l’objet d’une déclaration d’accident d’exposition aux virus. Les modalités de prise en charge doivent être affichées dans le service et disponible 24h/24.

 

SOURCES :

Expertise en santé, “Nomenclature Infirmière et Plaies Lourdes et Complexes” [En ligne], le 13 février 2018.  http://www.expertisesante.fr/articles/présentation-plaie-complexes

SF2H, “Précautions standard”, mise à jour juin 2017  [En Ligne], le 13 février 2018. https://sf2h.net/wp-content/uploads/2017/06/HY_XXV_PS_versionSF2H.pdf

Relais Régional d’Hygiène Hospitalière du Centre, “Précautions standard” [En Ligne], le 13 février 2018.

http://solidarites-sante.gouv.fr/IMG/pdf/24dias_precautions_standard_RRHH_Centre_pdf-2.pdf

Télécharger la fiche

par ·0 Commentaires

LES DIFFÉRENTS MODES D’HOSPITALISATION

EN SOINS PSYCHIATRIQUES

1- GÉNÉRALITÉS

  • Les patients présentant des troubles psychiatriques nécessitant une hospitalisation peuvent être admis au sein d’un établissement délivrant des soins psychiatriques, selon trois modalités d’admission. Chacun de ces trois modes d’hospitalisation possède sa propre singularité tant au niveau des formalités administratives à remplir que de la législation le régissant.
  • Bien que les soins psychiatriques libres (SPL) soient la règle générale, il arrive dans certains cas que des hospitalisations en soins psychiatriques sans consentement soient nécessaires : soins psychiatriques à la demande d’un tiers (SPDT/SPDTU), soins psychiatriques à la demande d’un représentant de l’État (SPDRE).
  •  Un cadre légal très précis encadre les hospitalisations sans consentement puisque cela va permettre à un médecin psychiatre d’hospitaliser un patient contre son gré (mais dans son intérêt) dans un établissement de santé adapté aux troubles présentés.
  • En pédopsychiatrie, ces modes d’hospitalisation n’existent pas, c’est le titulaire de l’autorité parentale qui signe l’admission. Si ce dernier refuse les soins nécessaires, ou en cas de suspicion de maltraitance, le pédopsychiatre peut alors demander une admission grâce à une ordonnance de placement provisoire (OPP).  

 

2- CADRE LÉGISLATIF

  • Loi 2011-803 du 5 juillet 2011 relative aux droits et à la protection des personnes faisant l’objet de soins psychiatriques et aux modalités de leur prise en charge (Cette loi a réformé de manière importante les modalités d’hospitalisation en soins psychiatriques )
    • Elle réaffirme le principe de consentement aux soins comme étant la règle. Les soins sans consentement doivent rester exceptionnels
    • Elle instaure une période d’observation de 72 heures avant de décider de la suite de la prise en soins sans consentement
    • Un examen somatique doit obligatoirement être réalisé dans les 24 heures suivant l’admission
    • Elle permet une diversification des soins sans consentement (en ambulatoire, à domicile, en consultations, à temps partiel …)
      • Elle renforce les droits ainsi que les libertés individuelles des patients
      • Elle maintient toutefois la procédure d’urgence
    • Un contrôle systématique par le Juge des Libertés et de la Détention est réalisé pour les patients hospitalisés en soins psychiatriques sans consentement
    • Elle met à jour les dénominations des différents modes d’hospitalisation :
      • L’hospitalisation libre → Les soins psychiatriques libres
      • L’hospitalisation à la demande d’un tiers → Les soins psychiatriques à la demande d’un tiers
      • L’hospitalisation d’office → Les soins psychiatriques à la demande d’un représentant de l’État
  • Article L3211-1 à 13 du Code de la Santé Publique relatifs aux droits des personnes faisant l’objet de soins psychiatriques
  • Article L3212-1 à 12 du Code de la Santé Publique déterminant l’admission en soins psychiatriques à la demande d’un tiers ou en cas de péril imminent
  • Articles L3213-1 à 11 du Code de la Santé Publique déterminant l’admission en soins psychiatriques sur décision du représentant de l’État
  • Article R3211-1 du Code de la Santé Publique relatif aux droits des personnes faisant l’objet de soins psychiatriques
  • Loi 2013-869 du 27 septembre 2013 modifiant certaines dispositions issues de la loi 2011-803 du 5 juillet 2011 relative aux droits et à la protection des personnes faisant l’objet de soins psychiatriques et aux modalités de leur prise en charge
  • Décret 2014-897 du 15 août 2014 modifiant la procédure judiciaire de mainlevée et de contrôle des mesures de soins psychiatriques sans consentement

 

3- LES SOINS PSYCHIATRIQUES LIBRES

  • Les soins psychiatriques libres sont la règle et doivent être proposés à tous les patients admis si leur état psychique le permet
  • Ils représentent environ 80% des patients hospitalisés en soins psychiatriques
  • Ils nécessitent l’accord du patient et se déroulent comme lors d’une hospitalisation « lambda », les patients jouissent alors des mêmes droits que lors de toutes hospitalisations dans des services plus traditionnels (Médecine, Chirurgie, Obstétrique,…)
  • Les patients ont conscience de leurs troubles mentaux et de la nécessité d’une hospitalisation en milieu adapté
  • Ils ont la liberté de mouvement et peuvent partir lorsqu’ils le souhaitent, même contre avis médical. Toutefois, si le psychiatre pense que les soins doivent se poursuivre car le patient est en danger, ou bien peut être un danger pour autrui, alors le patient sera hospitalisé sans son consentement.

 

4- LES SOINS PSYCHIATRIQUES SANS CONSENTEMENT

  • Les soins sans consentement sont indiqués lorsque le patient présente des troubles mentaux rendant impossible son consentement et que, dans un même temps, son état psychique nécessite une surveillance constante et des soins spécifiques en milieu hospitalier.
  • Il existe deux modalités d’hospitalisation en soins sans consentement : à la demande de tiers et sur décision d’un représentant de l’État.
  • Un dispositif d’urgence existe, ce sont les soins psychiatriques en cas de péril imminent (SPPI)

 

CLIQUEZ ICI POUR ACCÉDER AU TABLEAU RÉCAPITULATIF

5- LE TIERS

  • Le statut de tiers est à différencier du statut de personne de confiance. En effet, le tiers n’est pas désigné par le patient lui-même contrairement à la personne de confiance. Le tiers peut être : un membre de la famille, une personne proche susceptible d’agir dans l’intérêt du patient (curateur, amis, tuteur…)
  • Le rôle de tiers est défini comme tel dans le Code de la Santé Publique : « Lorsqu’une personne n’est pas en mesure de consentir à des soins psychiatriques dont elle a besoin, un parent ou un proche peut établir une demande de soins en sa faveur, par sollicitation d’un médecin. Cette personne devient alors le tiers. »
  • Le tiers formule la demande de soins dans le cas où il constate que l’état psychique de son proche nécessite des soins psychiatriques en établissement hospitalier. La demande doit toujours être accompagnée de certificats médicaux rédigés par des médecins.
  • Ce statut de tiers permet d’avoir des droits concernant l’hospitalisation du patient :
    • suivre son évolution
    • faire respecter ses libertés individuelles
    • être informé de la levée de la fin de l’hospitalisation complète, des dates d’audience chez le Juge des Libertés et de la Détention, des requêtes éventuelles du patient envers le Juge des Libertés et de la Détention pour les hospitalisations supérieures à 15 jours
  • Toute demande d’admission en soins psychiatriques à la demande d’un tiers fait l’objet d’une information au préfet, à la commission départementale de soins psychiatriques ainsi qu’au tribunal de grande instance du lieu de résidence du patient
  • Si aucun tiers n’est disponible ou si les proches refusent ce statut, il existe alors une procédure d’urgence, le patient est alors admis en soins psychiatriques pour péril imminent
  • Les soignants de l’établissement de soins d’accueil ne peuvent pas être considérés comme tiers

 

6- POURSUITE DE LA PRISE EN CHARGE EN SOINS PSYCHIATRIQUES

  • Dans les 24h suivant l’admission, le patient doit avoir un examen somatique complet, un certificat médical doit alors être rédigé
  • Après la période d’observation de 72h, un certificat médical est rédigé et indique la conduite à tenir concernant la poursuite ou non des soins
  • Si les 2 certificats concordent : le psychiatre propose une prise en charge en hospitalisation complète ou une alternative dans le cadre d’un programme de soins.
  • Le programme de soins est un document rédigé par le psychiatre qui définit toutes les modalités de prise en charge hors hospitalisation complète pour un patient hospitalisé sous contrainte : hospitalisation à temps partiel, soins ambulatoires, à domicile, traitements médicamenteux. Le programme de soins peut être modifié à tout moment en fonction de l’état psychique du patient.
  • Les certificats médicaux sont ensuite rédigés à J6, J7, J8 puis une fois par mois.
  • Au delà de 15 jours d’hospitalisation complète sans consentement, le patient rencontre le Juge des Libertés et de la Détention
  • Plusieurs moyens peuvent être mis en place pour mettre fin à une hospitalisation sans consentement 
    • demande du psychiatre sur certificat médical
    • absence de production des certificats médicaux
    • décision du Juge des Libertés et de la Détention
    • demande du tiers dans le cas de SPDT
    • demande de la commission départementale des soins psychiatriques

 

7- FOCUS SUR LE JUGE DES LIBERTÉS ET DE LA DÉTENTION

Le Juge des Libertés et de la Détention ou JLD est un magistrat appartenant au tribunal de grande instance. Le statut fut créé en juin 2000. Il exerce son métier autour de deux compétences principales : la détention provisoire et la protection des libertés individuelles. Depuis la loi du 5 juillet 2011, le contrôle des hospitalisations sans consentement fait partie intégrante de son exercice de juge. Ainsi, le juge va décider de la nécessité du maintien de l’hospitalisation en soins psychiatriques sans consentement pour le patient hospitalisé en fonction des certificats médicaux établis par les psychiatres.

 

Sources :

  • Les nouveaux carnets de stages infirmiers, psy, psychiatrie, pédopsychiatrie, législation, toxicologie, VG éditions par P. Alexeline, J.Laurent, M.P Nyangoh – timoh, M.Acaire
  • Psycom « soins psychiatriques et consentement »
  • Légifrance
  • Cours personnels

Télécharger la fiche

 

par ·18 Commentaires

L’électrocardiogramme (ECG)

1-DÉFINITION

L’électrocardiogramme plus communément appelé ECG est une représentation de l’activité électrique du myocarde dans un graphique. C’est un examen non invasif, indolore et rapide. Le patient est allongé sur le dos, ne parle pas, ne bouge pas durant l’examen et respire calmement. Il faut placer sur lui des électrodes qui seront reliées par des câbles à l’électrocardiographe.

2-RÉALISATION DE L’EXAMEN

  • Le patient doit être installé confortablement.
  • Son thorax doit être libre et facile d’accès. Attention toutefois au respect de la pudeur et de l’intimité.
  • Si besoin, une dépilation du thorax et/ou des extrémités des membres doit être réalisée avec le matériel présent dans l’unité de soins (tondeuse le plus souvent)
  • Placer vos 10 électrodes comme suit :
        • 1 poignet gauche face interne
        • 1 poignet droit face interne
        • 1  cheville gauche face interne
        • 1 cheville droite face interne
        • 6 sur le thorax

Il est possible de réaliser ce que l’on appelle un ECG 18 dérivations ou postérieur. Il vient en complément de l’ECG 12 dérivations. Il faut donc un miroir des V3 et V4 que l’on nomme respectivement V3R et V4R et continuer en V7 V8 V9.

Consignes pour le patient :

  • Ne bougez pas
  • Ne parlez pas
  • Respirez calmement
  • Détendez vous le plus possible

Consignes pour le professionnel :

  • les pieds du patient ne doivent pas toucher les pieds du lit
  • enlever la montre et les bijoux du patient s’il en a
  • écarter les téléphones portables
  • éloigner tout objet métallique pouvant entrer en contact avec le patient

 

La réalisation d’un ECG dans de bonnes conditions est primordiale. Le moindre parasite peut altérer la lecture et l’interprétation et peut donc influencer la prise en charge du patient. Dans certains cas, il est possible que le médecin demande un ecg avec l’utilisation d’un aimant. Cela se voit pour les patients ayant un dispositif médical implanté (pace maker par exemple).  Pour le pacemaker, ça stimule la pile et accélère le rythme. On est sur qu’il fonctionne.

 

3-ANALYSE DE TRACÉS

Nous n’allons pas vous détailler  l’analyse de tracés de façon pointue. Certains infirmiers (USIC) reçoivent des formations poussées et savent différencier précisément les anomalies. Notre but sera de vous montrer les différences entre un tracé normal et sinusal et les grandes anomalies pouvant être rencontrées durant les prises en charge. 

Le premier tracé représente un tracé sinusal. C’est le rythme dit normal. Il y a toujours la présence d’une onde P.

  • L’intervalle PR est le reflet de la conduction  auriculo-ventriculaire.
  • L’onde P est la dépolarisation des oreillettes
  • Le complexe QRS est la dépolarisation des ventricules :
    • onde Q : première onde négative et pas toujours présente
    • onde R : onde positive du complexe
    • onde S: deuxième onde négative
  • Le segment ST est la dépolarisation uniforme des deux ventricules
  • L’onde T est la repolarisation ventriculaire

a- Les Arythmies Sinusales

Il existe deux types d’arythmies sinusales :

  • les bradycardies sinusales
  • Les tachycardies sinusales

 

b- Les Arythmies Auriculaires

Il existe 3 sortent d’arythmies auriculaires.

  • Les extrasystoles auriculaires ou ESA : onde P absente ou peu visible ou se trouvant dans l’onde T.
  • Flutter auriculaire : pas d’onde P car ne prend pas naissance dans le nœud sinusal. Les impulsions naissent des oreillettes. On parle alors d’onde F.
  • Fibrillation auriculaire : absence d’onde P, présence d’onde f avec trémulation

 

c- Les Blocs Auriculo-ventriculaires ou BAV

Il existe 4 stades de BAV : le BAV1, le BAV 2 type 1, le BAV 2 type 2, le BAV3.

  • Le BAV 1:  Rappel : Le nœud AV sert à faire progresser l’influx des oreillettes aux ventricules. L’intervalle PR est le reflet de la conduction AV. Dans ce cas, le PR se trouve allongé et constant. Le complexe QRS est normal. 
  • Le BAV 2 Type 1 :  le PR s’allonge progressivement jusqu’à une onde P bloquée. Le pronostic reste bon car fréquence cardiaque acceptable.
  • Le BAV 2 Type  2 :  Le PR est constant avec une onde P bloquée. Il est plus dangereux car il entraîne des complications au niveau du faisceau de HIS (pose de pace maker en général). Plus la conduction (PR) est longue et plus la fréquence cardiaque est lente. Ici le QRS est irrégulier.
  • le BAV 3 : Onde P bloquée avec P constants avec PR irréguliers et QRS réguliers. Pas de conduction. P et QRS sont indépendants l’un de l’autre. (pose de pace maker)

 

d- Théorie des ondes P bloquées

Pour rester simple, une onde P bloquée est une onde P dissociée d’un complexe QRS. Celui-ci est soit trop éloigné soit absent.

e- Les Arythmies Ventriculaires

  • Les extrasystoles ventriculaires ou ESV : Trouble de l’excitabilité d’un ventricule, le complexe est prématuré. Attention si ESV nombreuses ou polymorphes ou trop proches de l’onde T. Facilement reconnaissable sur un tracé.
  • Les tachycardies ventriculaires ou TV : on commence à parler de TV après 4 ESV consécutives et une fréquence cardiaque supérieure à 100 bat/min. Elles sont dites soutenues si leur durée est supérieure à 30 secondes. Les TV non soutenues ou paroxystiques sont de courtes durées avec une début et une fin brusque.
  • les torsades de pointe : le QRS est polymorphe (plusieurs formes) et apparaît dans un contexte de bradycardie sinusale avec des ESV tardives.
  • la fibrillation ventriculaire : absence d’onde P, absence de QRS malgré une ressemblance avec une fibrillation auriculaire. La différence sera l’absence de complexe QRS. C’est une cause d’arrêt cardiaque. Son traitement est le choc électrique externe. Regardez bien le tracé, il n’est pas linéaire (asystolie) comme dans les séries.

f- Les Autres Tracés Rencontrés

  • Asystolie : il faut effectuer un massage cardiaque externe et le choc électrique n’aura aucun effet.
  • Le Spike : présence d’une induction électrique mécanique sur le tracé, visible si le patient est porteur d’un pace maker.

 

CONCLUSION

Réaliser un ECG n’est pas un acte compliqué en soit. Cependant il est important de bien le réaliser afin de faciliter l’interprétation. Il est également important de respecter la pudeur et le bien être du patient tout en s’assurant de ne pas se mettre en difficulté.

 

Sources : 

  • http://biolog3000.com
  • http://infirmiers.com
  • http://e-cardiogram.com
  • http://pinterest.com
  • http://fondheart.blogspot.com
  • Cours personnels IFSI

Télécharger la fiche

 

par ·5 Commentaires

LES PANSEMENTS COMPLEXES

1- DEFINITION

Selon la séance plénière Vulnus “les plaies complexes en questions”, d’après les communications des docteurs Julie LANO (Montpellier), Anne DOMPMARTIN (Caen) et Jean-Charles KERIHUEL (Paris) ; on considère qu’une plaie est complexe lorsqu’elle nécessite un geste chirurgical d’excision majeur, qu’elle met en échec une prise en charge antérieure, nécessite une technologie sophistiquée ou multidisciplinaire ou encore une plaie ayant un impact économique important.

La plaie évolue généralement en trois phases, la détersion (nécrose, fibrine), le bourgeonnement et d’épidermisation.

 

2- LES ALGINATES

a- composition

Les alginates sont des polysaccharides composés de deux monomères, acide mannuronique et acide guluronique, extraits d’algues brunes. Le composé est un alginate de calcium ou de sodium. Certains alginates peuvent contenir de la carboxyméthylcellulose (CMC).

b- propriétés

Les alginates ont une bonne capacité d’absorption et de gélification au contact des exsudats. Ainsi ils permettent une hémostase, une absorption entre 10 et 15 fois leur poids, une accélération de la vitesse de cicatrisation, une détersion de la plaie et un contrôle de la contamination microbienne.

c- Indications & contre-indications

Les alginates sont utilisés pour les plaies aiguës suintantes et/ou hémorragiques (brûlure, plaie post-opératoire, site donneur de greffe…). Ils sont égalements indiqués pour des plaies chroniques (ulcère, escarre) en phase de détersion fibrineuse et en phase de granulation sur des plaies planes, creusées ou fistulisées.

Les alginates sont contre-indiqués sur des plaies peu suintantes ou sèches.

d- Précautions d’Emploi

Il faut veiller à ne pas associer les alginates à des solutions alcalines (incompatibilité physico-chimique). Les alginates ne doivent pas être appliqués sur une nécrose de peu exsudative à sèche.

e- Exemples

Les alginates sont disponibles en compresse ou en mèche. Voici quelques exemples d’alginate : Algisite M (laboratoire SMITH & NEPHEW), Seasorb Soft (laboratoire COLOPLAST), Sorbalgon Plus (laboratoire HARTMANN), Urgosorb (laboratoire URGO)…

 

3- LES FIBRES DE CARBOXYMÉTHYLCELLULOSE (CMC)

Les fibres de carboxyméthylcellulose sont aussi appelées hydrofibres

a- Composition

Les hydrofibres sont composés de carboxyméthylcellulose traitée.

b- Propriétés

Les CMC se transforment en gel au contact des exsudats, sans délitement, en limitant les risques de macérations périphériques car il y a une gélification qui est centrée sur la plaie.

c- Indications et Contre-indications

Les CMC ne présentent pas de propriété hémostatique, mais ils peuvent être utilisés sur des plaies infectées. Avec un pouvoir très absorbant, ils sont utilisés sur des plaies très exsudatives.

Ils sont contre-indiqués sur des plaies peu exsudatives ou hémorragiques.

d- Précautions d’Emploi

Les hydrofibres peuvent être utilisés secs, ou humidifiés avec du sérum physiologique, ce qui facilite la pose de la compresse. Sur les mèches, l’humidification va jouer un rôle de lubrification afin d’être introduite plus facilement dans la cavité.

Le retrait de l’hydrofibre s’effectue aisément à l’aide d’une pince. Le pansement est renouvelé tous les jours en cas de plaie infectée, sinon il peut rester en place plusieurs jours, jusqu’à saturation.

e- Exemple

Dans la gamme, il n’existe qu’une spécialité, il s’agit de l’Aquacel (laboratoire CONVATEC).

4- LES HYDROCELLULAIRES

a- Composition

Les hydrocellulaires sont des pansements qui se composent de polymères absorbants, généralement à base de mousse de polyuréthane. Ils sont enduit d’adhésif qui adhère à la peau saine et non à la plaie.

b- Propriétés

Les hydrocellulaires ont la capacité d’absorber les exsudats tout en maintenant un milieu humide et permettent un échange gazeux mais est imperméable aux bactéries. Le pansement reste intacte au contact des exsudats sans libérer de particules.

c- Indications & contre-indications

Les hydrocellulaires sont indiqués dans les plaies superficielles ou profondes qui sont exsudatives voire très exsudatives, comme les escarres, les ulcères, les brûlures ou des pertes de substances. Ils sont également recommandés en phase de bourgeonnement ou de détersion.

d- Précaution d’Emploi

Les hydrocellulaires ne doivent pas être utilisés avec des agents oxydants tels que l’eau oxygénée (H2O2) ou du Dakin. Il est possible de prendre une douche avec les hydrocellulaires (perméabilité du pansement). Les hydrocellulaires sont utilisables si la peau périphérique n’est pas saine.

e- Exemples

Voici quelques exemples de hydrocellulaires : Allevyn (laboratoire SMITH & NEPHEW), Cellosorb (laboratoire URGO), Biatain (laboratoire COLOPLAST), Mepilex (laboratoire Molnlycke).

 

5- LES HYDROCOLLOIDES

a- Composition

Les hydrocolloïdes sont des pansements qui se constituent de polymères ayant une capacité absorbante, composé de carboxyméthylcellulose sodique (CMC) qui est inséré dans un réseau d’élastomère. Les plaques qui sont adhésives sont généralement recouvertes d’un film de polyuréthane. Il existe des plaques adhésives, de la poudre ou encore des pâtes.

b- Propriétés

La CMC est un composé hydrophile qui, au contact des exsudats, va créer un gel. Ce dernier va permettre d’assurer un milieu chaud et humide, avec un pH favorable à une bonne cicatrisation, qui va respecter l’écosystème micro bactérien de la plaie. Le pansement est hermétique. Les pansements sont généralement transparents, ce qui permet de visualiser la plaie.

c- Indications & contre-indications

Les hydrocolloïdes sont indiqués sur les escarres, les ulcères, les brûlures (inférieure au 3e degré), les dermabrasions, des sites donneurs de greffe ou un moignon d’amputation. Mais également sur une épidermisation, un bourgeonnement, une nécrose fibrineuse ou encore un érythème. Ils sont indiqués également sur les plaies exsudatives et très exsudatives. Pour des plaies peu exsudatives, il faut préférer les hydrocolloïdes fins, et pour les plaies creusées les hydrocolloïdes sous forme de pâte.

Ils sont contre-indiqués, sur des plaies infectées, des mycoses ou encore des brûlures du 3e degré.

d- Précautions d’Emploi

Il ne faut pas utiliser, sur la plaie, d’éosine, d’alcool, de Dakin ou de Bétadine lors de la pose d’un hydrocolloïde. Il faut être également vigilant sur les plaies diabétiques avec l’utilisation de ce pansement.

e- Exemples

Pour les hydrocolloïdes, il y a : Algoplaque (laboratoire URGO), Hydrocoll (laboratoire HARTMANN), Comfeel (laboratoire COLOPLAST)…

 

6- LES HYDROGELS

a- Composition 

Les hydrogels ont une composition, à plus de 50%, d’eau, de CMC ou de l’alginate de sodium; ce sont des polymères entrecroisés. Nous pouvons également retrouver du propylène glycol ou encore de la pectine. Ils sont généralement recouverts d’un film qui est semi-perméable.

b- Propriétés

Les hydrogels sont absorbants mais également hydratants pour la plaie. Ils permettent la détersion et la cicatrisation en milieu humide. Les hydrogels sont classés comme pansement primaire, il faudra donc obligatoirement les recouvrir d’un pansement secondaire.

c- Indications & contre-indications

Les hydrogels sont indiqués dans les plaies de type escarres et ulcères, sur les phases nécrotiques, fibrineuses ou encore en phase de bourgeonnement. Nous pouvons également les utiliser sur des brûlures ou des sites donneur de greffe. Attention, ils sont contre-indiqués sur des peau non lésées, saines.

d- Précautions d’emploi

Les hydrogels ne doivent pas être associés avec un pansement très absorbant, ils seraient alors inutiles (car composés par moitié d’eau). Il est également recommandé de ne pas recouvrir de fistules avec ce type de pansement. Les plaies à suspicion d’infection devront avoir une réfection quotidienne du pansement.

e- Exemples

Pour les hydrogels il y a : Purilon gel (laboratoire COLOPLAST), Urgo hydrogel (laboratoire URGO), Intrasite gel/conf (laboratoire SMITH & NEPHEW), Nu-Gel (laboratoire SYSTAGENIX).

 

7- LES INTERFACES

a- Composition

Les pansements interfaces sont constitués de différents polymères dont la typologie est différente; on peut, par exemple, y retrouver du gel de silicone. Ils sont généralement constitués d’un maillage très fin.

b- Propriétés

Les pansements interfaces sont à différencier des pansements gras ; en effet les interfaces ont une adhérence plus faible, ce qui, lors du retrait, limite le traumatisme et la douleur. Leur constitution en maillage très fin, permet également le drainage des exsudats.

c- Indications & Contre-Indications

Il n’y a pas de contre-indication pour les pansements interfaces. Concernant l’indication est unique : elle permet la protection des plaies superficielles en phase d’épidermisation.

d- Exemples

Pour les pansements interfaces, nous retrouvons, l’Adaptic (laboratoire SYSTAGENIX), l’Urgotul (laboratoire URGO), Hydrotul (laboratoire HARTMANN). 

8- LES PANSEMENTS AU CHARBON ACTIF

a- Composition

Les pansements au charbon actif sont constitués de différents supports, dans lesquels du charbon actif a été ajouté. Ce charbon activé est d’origine naturelle qui a une surface d’absorption très importante.

b- Propriétés

Le charbon absorbe les molécules odorantes mais aussi des bactéries. Les pansements au charbon actif existent sous forme de plaques mais aussi de compresses.

c- Indications et Contre-Indications

Les pansements au charbon actif sont généralement associés à des plaies infectées, surinfectées et donc malodorantes.  Il n’existe pas de contre indication à l’utilisation de ce type de pansement.

d- Précautions d’Emploi

Si la plaie est malodorante mais pas ou peu exsudative, il est recommandé de mettre une interface ou un pansement gras sur la plaie.

e- Exemples 

Pour les pansements au charbon, il existe peu de spécialités, nous avons l’Actisorb Ag+ (laboratoire SYSTAGENIX) et Carbonet (laboratoire SMITH & NEPHEW).

 

9- LES PANSEMENTS A L’ARGENT

a- Composition

Les pansements à l’argent sont généralement composés d’argent pur, mais peuvent être associés à d’autres principes actifs comme le charbon, les alginates, l’acide hyaluronique. L’argent présent dans le pansement est généralement sous des formes physico-chimiques.

b- Propriétés

L’argent possède une activité antibactérienne à large spectre d’action locale.

c- Indications & Contre Indications

Les pansements à l’argent sont indiqués sur des plaies infectées ou à risque infectieux, les plaies malodorantes. Ils peuvent également être utilisés sur des brûlures, des fractures ouvertes ou sur des adénocarcinomes. Comme tout produit à activité antibactérienne, il faut que l’utilisation du pansement soit courte avec d’éviter la résistance des bactéries au produit.

d- Précautions d’emploi

Il faut veiller à humidifier quotidiennement les pansements à l’argent afin de garder leur efficacité, cependant le pansement peut rester en place durant un maximum de 7 jours.

e- Exemples

Les pansements à l’argent qui sont sur le marché sont : Aquacel argent (laboratoire CONVATEC), l’Actisorb + (laboratoire JOHNSON & JOHNSON), Biatain argent (laboratoire COLOPLAST), Urgotull  Argent(URGO). 

 

 

 

10 – LES PANSEMENTS A BASE D’ACIDE HYALURONIQUE

a- Composition

Les pansements à base d’acide hyaluronique sont, comme leur nom l’indique, constitués principalement d’acide hyaluronique et du glycosaminoglycane (qui est un constituant naturel du derme).

b- Propriétés

A l’heure actuelle, l’efficacité de l’acide hyaluronique n’a été démontrée scientifiquement que sur des plaies de type ulcère.

c- Indications & Contre Indications

L’utilisation de l’acide hyaluronique est réservée sur des plaies en phase de bourgeonnement et d’épidermisation.

d- Précautions d’emploi

Utilisés seuls, les pansements à base d’acide hyaluronique peuvent induire une sensation de picotement / brûlure au niveau de la plaie. Le dispositif, compresse, crème, doit être changé quotidiennement. Ils permettent de réduire la taille de la plaie de façon importante.

e- Exemples

Il existe sur le marché deux types de pansements à base d’acide hyaluronique, par le même laboratoire, qui sont Ialuset et Ialuset Hydro (laboratoire GENEVIER).

 

Sources :

Expertise en santé, “Nomenclature Infirmière et Plaies Lourdes et Complexes” [En ligne], le 23 novembre 2017.  http://www.expertisesante.fr/articles/présentation-plaie-complexes

Haute Autorité de Santé, Bon usage des technologies médicales, “les pansements, indication et utilisation recommandées” [En ligne], le 23 novembre 2017. https://www.has-sante.fr/portail/upload/docs/application/pdf/2009-01/pansements_synthese_rapport.pdf

Image, “Les phases de la cicatrisation” [En ligne], le 23 novembre 2017. https://devsante.org/content/articles/201501290012-prise-en-soin-des-plaies-dans-le-contexte-togolais/image001-4.jpg

 

Télécharger la fiche