Présentation du cas

Il est 8h30 et vous êtes IDE aux Urgences pédiatriques. Vous recevez Thomas, 3 ans, pour une gêne respiratoire sifflante. Il est accompagné de sa maman.

Voici les constantes d’arrivée :

  • Poids : 15kg
  • Taille : 96 cm
  • Périmètre Crânien : 49,2 cm
  • Température : 38°6
  • Saturation en air ambiant : 93%
  • Fréquence respiratoire : 47 mvt/min, superficielle
  • Fréquence cardiaque : 152 bpm

Thomas présente un balancement thoraco-abdominal, un tirage intercostal, des difficultés pour parler.
Le médecin examine Thomas. C’est une première crise d’asthme. Il est 9h.

 Voici ses prescriptions :

  • Solupred® (Prednisolone) 2mg/kg PO 1x/jour, Prise immédiate.
  • 3 Aérosols de Ventoline® 2,5mg toutes les 20 minutes, avec au moins 5 minutes de pause entre chaque puis aérosol de Ventoline® 2,5mg toutes les 3h.
  • Monitorage cardiaque et SpO2 en continu.
  • O2 si saturation inférieure à 92% quand il dort, inférieure à 94% quand il est éveillé.
  • Radio Pulmonaire à 11h.  
  • Paracétamol sirop : 1 dose/poids toutes les 6h si température ou douleur.  
  • Alimentation et hydratation PO dès que possible.
  • Lavage de nez si besoin.
  • Position demi-assise.

Vous disposez de paracétamol sirop, de comprimés orodispersibles de Solupred® dosés à 20 mg & 5mg, et d’unidoses de Ventoline® dosées à 5mg/2,5ml. Au niveau matériel, vous avez des seringues de 1 mL, de 2,5 mL, de 5 mL, 10mL, et 20mL, des unidoses de sérum physiologique 0,9% de 10 mL et des trocarts.


Questions

1- Situez Thomas selon son âge dans le développement psychomoteur.

2- Définissez la crise d’asthme.

3- Relevez les critères de gravité présents chez Thomas, et citez ceux qui ne sont pas présents.

4- Définissez les traitements, la classe pharmaceutique, les effets attendus et les effets secondaires possibles. 

5- Faites la planification de vos soins pour Thomas, en faisant apparaître vos calculs pour les traitements. 


Suite

Il est 11h 30 et Thomas revient de la radio pulmonaire. Le médecin l’interprète et trouve un foyer infectieux au niveau du poumon gauche. Il prescrit alors de la Josacine® PO 1 dose/poids matin et soir. Thomas est  désormais apyrétique.


Question

6- Qu’est ce que la Josacine® ? A quelle famille de thérapeutique appartient-elle ? Quels sont les effets secondaires ?


Suite et fin

A 16h, l’état de Thomas est réévalué. Il n’a pas eu besoin d’Oxygène de la journée. Le balancement s’est atténué, ainsi que le tirage.

Le médecin change donc ses prescriptions : Arrêt des aérosols et passage en Ventoline® bouffées avec chambre inhalation. 4 bouffées toutes les 4h.


Question

7- Comment feriez-vous l’éducation à l’asthme pour Thomas et sa maman ? Quelles questions complémentaires pourriez vous poser à Thomas et sa maman pour affiner votre démarche d’éducation ? 





1- Situez Thomas selon son âge dans le développement psychomoteur.

Selon Freud, Thomas se situe à la transition entre le stade Anal (maitrise des sphincters, période du non, …) et le stade Phallique (questions existentielles sur l’origine de la vie, différence des deux sexes, angoisse de castration chez le garçon…).


Selon Piaget, il se situe dans la phase pré-opératoire (de 2 à 6 ans environ). C’est l’acquisition et la maitrise du langage, apparition de la symbolique des choses, différence entre passé, présent et futur.

Pour aller plus loin ! lLe développement de Thomas au niveau staturo-pondéral est harmonieux. Il est dans les « normes »  définies par les courbes de croissance du carnet de santé.


2- Définissez la crise d’asthme.

Maladie chronique caractérisée par une inflammation permanente des voies aériennes et d’une hyperréactivité bronchique entraînant un bronchospasme. Cette inflammation provoque des épisodes récidivants de sifflements, de dyspnée (modification du rythme de la respiration), d’oppression thoracique et de toux, particulièrement la nuit et le petit matin. fiche complète sur l’asthme


3- Relevez les critères de gravité présents chez Thomas, et citez ceux qui ne sont pas présents.

Chez Thomas, nous retrouvons le balancement thoraco-abdominal (quand l’enfant soulève son ventre, son thorax s’abaisse, et inversement), un tirage intercostal (voir vidéo), des difficultés à parler, une saturation en O2 à 93%, une polypnée ainsi qu’une tachycardie. L’hyperthermie peut également être relevée en fonction de la tolérance à la fièvre de Thomas.

D’autres critères peuvent être présents :

Contraction des muscles du cou
  • hypotension artérielle
  • cyanose des extrémités, péribuccale,
  • paleurs / sueurs,
  • apnées
  • désaturation inférieure à 90%
  • Battement des ailes du nez
  • contraction des muscles du cou
  • Coma
  • ….


4- Définissez les traitements, la classe pharmaceutique, les effets attendus et les effets secondaires possibles.

  • Solupred®(Prednisolone) : Anti-inflammatoire. Doit aider à diminuer l’inflammation broncho-pulmonaire. Les principaux effets secondaires sont une hyperexcitabilité de l’enfant, une rétention hydro-sodée, une fuite potassique lors de doses importantes et/ou prolongées,…

  • Ventoline®(Salbutamol) : Bronchodilatateur. Ce traitement doit permettre aux bronches de se dilater, de diminuer le bronchospasme, et d’améliorer la capacité pulmonaire. Les principaux effets secondaires sont des tremblements, une tachycardie, des céphalées, …

  • Paracétamol sirop : Antalgique et antipyrétique. Doit diminuer la douleur et l’hyperthermie de Thomas. Les principaux effets secondaires sont une éruption cutanée, nausées et vomissements. A fortes doses, le paracétamol peut créer une hépatotoxicité.

5- Faites la planification de vos soins pour Thomas, en faisant apparaitre vos calculs pour les traitements. 

  • 9h : Administration PO de Paracétamol 1 dose 15kg, et de 15x 2mg = 30 mg de Solupred® (Soit un cp de 20mg, et 2 cp de 5 mg dans 3 cc d’eau minérale). Nettoyage de nez si besoin. Préparation et administration du premier aérosol. Ventoline® 5mg/2,5 ml. Il me faut 2,5mg ce qui fait 1,25ml. Je prends donc une seringue de 1ml et une seringue de 2,5 pour avoir la dose juste. Administration au nébuliseur avec 3 ml de sérum physiologique, sous 4 à 6l/min d’O2. Mise en place du monitorage cardiaque.
  • 9h15 : Fin du premier aérosol. Relevé de constantes.
  • 9h20 : Début du second aérosol (même préparation que le premier).
  • 9h35: Fin de l’aérosol.
  • 9h40: Dernier aérosol de la première série.
  • 9h55 : fin des aérosols. Relevé de constantes.
  • 10h15 : Proposition d’alimentation et d’hydratation (essentielle dans la crise d’asthme) + relevé de constantes.
  • 10h50 : Température + constantes et accompagnement si possible à la radio.
  • 12h : Repas + constantes.
  • 13h : Nettoyage de nez si besoin + aérosol + constantes.
  • 13h30-16h : Sieste si nécessaire, avec surveillance de la saturation en sommeil profond
  • 16h : Réévaluation médicale avant l’aérosol.

6- Qu’est ce que la Josacine® ? A quelle famille de thérapeutique appartient-elle ? quels sont les effets secondaires ? 

La Josacine® (Josamycine) est un antibiotique appartenant à la famille des Macrolides. Les principaux effets secondaires sont des nausées, vomissements, diarrhées, éruption cutanée, augmentation des transaminases.


7- Comment feriez-vous l’éducation à l’asthme pour Thomas et sa maman ? Quelles questions complémentaires pourriez vous poser à Thomas et sa maman pour affiner votre démarche d’éducation?

Premièrement, il va falloir faire l’éducation à la chambre d’inhalation et au spray de Ventoline. Après avoir vérifié la date de péremption de la Ventoline, la secouer afin de remettre en suspension le produit. Adapter ensuite la Ventoline à la chambre d’inhalation en l’expliquant à la maman et à Thomas en utilisant des mots simples et adaptés. Voici une vidéo sur l’utilisation d’une chambre d’inhalation.

Pour une éducation optimale, il faudrait demander à la maman de Thomas s’il y a des animaux à la maison, si un des parents consomment des cigarettes (tabac, ou autres substances,..), quel est le type de chauffage à la maison, si la maison est humide, … En fait, il faut rechercher avec Thomas et sa maman tous les facteurs déclenchant possibles pour l’asthme de Thomas. Et bien entendu, demander à Thomas et à sa maman s’ils ont des questions.


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L’asthme est une maladie respiratoire qui ne se guérit pas, mais qui peut se contrôler. 



1- Définition

L’asthme est une maladie inflammatoire chronique du système respiratoire qui touche les bronches (voies aériennes inférieures) et se caractérise par une gêne à l’inspiration. Il se caractérise par une apparition brutale par crises de dyspnée au cours desquelles la personne s’essouffle, respire difficilement, a une respiration sifflante. Cette maladie touche 4 millions de français dont environ 9% d’enfants.

La crise peut être de trois types :

  • Simple, d’apparition brutale
  • Accompagnée d’une dyspnée continue
  • Gravissime, sous forme d’état de mal asthmatique

2- Physiologie

L’asthme est un désordre inflammatoire chronique des voies respiratoires. Il se caractérise par des bronchospasmes (bronchoconstriction due à la contraction des muscles lisses), une hypersécrétion épaisse et une inflammation de l’épithélium bronchique. Concrètement, les voies respiratoires se rétrécissent, se remplissent de mucus, le flux aérien devient limité (ceci est réversible après la prise de traitement).

Chez la majorité des asthmatiques, en intercrise, la respiration redevient normale.


3- Facteurs favorisants

Il en existe plusieurs, en voici une liste des principaux :

  • Allergènes,
  • Pollution,
  • Irritants chimiques,
  • Tabac,
  • Air froid,
  • Exercice ou activité physique,
  • Nourrissons ou enfants,
  • Avoir moins de 45 ans,
  • Caractère familial,
  • Infection bronchique,
  • Stress,
  • Emotion,

4- Signes cliniques

Prodromes : éternuements, toux, céphalées, prurit nasal.

  • Toux +++
  • Dyspnée expiratoire : respiration sibilante, sensation de blocage dans la poitrine
  • Difficulté à respirer (manifestations par crises souvent nocturnes)
  • Tachypnée ou bradypnée, tachycardie

En cas de crise sévère / état de mal asthmatique = URGENCE VITALE +++ :

  • Diminution de la Sa02
  • Dyspnée intense avec tirage
  • Tachycardie > 130 bpm sinusale
  • Epuisement dû à la fatigue musculaire, somnolence
  • Balancement thoraco-abdominal
  • Battement des ailes du nez chez l’enfant

5- Axes thérapeutiques

Traitement de crise :

  • Utilisation de bronchodilatateurs d’action immédiate, les β2 mimétiques et atropiniques.
  • Corticothérapie associée qui agit sur l’inflammation bronchique.
  • Oxygénothérapie si nécessaire.

Traitement de fond : pour prévenir l’apparition des crises

Education (cf. fiche éducation thérapeutique de l’asthme) dès le plus jeune âge et accompagnement des parents et de l’entourage du patient afin de supprimer les allergènes, favoriser l’autogestion du traitement par le patient

Désensibilisation après une enquête allergologique.


6- Soins infirmiers

a- Accueil d’un patient en crise

  • Mettre le patient sous O2 en position demi assise (pour diminuer l’hypoxie)
  • Rassurer le patient et l’entourage
  • Prise de constantes : Tension artérielle, fréquences cardiaque et respiratoire, saturation en O2
  • Pose d’une voie veineuse périphérique si besoin
  • Administration des thérapeutiques prescrites
  • Mettre la sonnette à disposition du patient pour qu’il puisse alerter les soignants en cas d’aggravation de son état respiratoire

b– Surveillance des signes cliniques et biologiques

  • Fréquence respiratoire (norme : 12 à 20 mouvements/min) → Dyspnée, tachypnée, tirage 
  • Fréquence cardiaque (norme : environ 60 à 100 battements/min) → Tachycardie, sueurs, pâleur, cyanose
  • Etat neurologique : agitation, somnolence, troubles de la conscience (pouvant aller jusqu’au coma)
  • Sur prescription médicale : Gaz du sang (hypoxémie, hypercapnie, acidose), ponction veineuse (bilan infectieux, normes,..)

c- Surveillance du traitement

  • Oxygénothérapie adaptée (adapter le débit à la saturation)
  • Bronchodilatateurs par inhalation (aérosols) : surveillance du matériel et du respect de la durée du soin (15 min) et de sa fréquence (plusieurs fois par jour, à distance des repas, après un lavage de nez chez l’enfant ne sachant pas se moucher…)
Aérosolthérapie
  • Corticothérapie : IV ou per os sur prescription médicale pour diminuer l’inflammation.
  • Si utilisation de Salbutamol en IV, surveillance car tachycardie régulière.

d- Soins éducatifs du patient et de l’entourage

  • Tenter d’identifier les allergènes ayant causé la crise (interrogatoire)
  • Donner des conseils (hygiène, habitudes de vie…)
  • Utilisation d’un Peak Flow (appelé aussi débitmètre de pointe, fluxmètre) : dispositif vendu en pharmacie qui permet aux personnes asthmatiques de surveiller leur asthme et d’apprécier l’intensité de la crise lorsque celle-ci survient. Dispositif préconisé pour les asthmatiques adultes et les enfants à partir de l’âge de 5 ans.
  • Utilisation des sprays inhalés (agiter avant utilisation, expirer profondément, mettre l’embout en serrant les lèvres autour, inspirer ensuite lentement et profondément par la bouche, bloquer la respiration puis expirer lentement). Possibilité d’utilisation d’une chambre d’inhalation.
  • Se rincer systématiquement la bouche après la prise de corticoïdes et réaliser les bronchodilatateurs avant les corticoïdes (moyen mnémotechnique : le B avant le C dans l’alphabet).


SOURCES

  • Cours IFSI Nice
  • Cours IFSI Montluçon