LES TRANSMISSIONS

1- LES TRANSMISSIONS

a- Définitions

Transmettre c’est faire parvenir, communiquer ce que l’on a reçu, permettre le passage d’informations et agir comme intermédiaire.

Les transmissions sont l’ensemble de moyens destinés à faire passer des informations entre les différents membres de l’équipe soignante afin d’assurer la continuité des soins.

Les transmissions écrites permettent d’apprendre des informations importantes mais aussi d’en garder une trace. Elles sont la preuve des différents évènements survenus au cours de l’hospitalisation de chaque patient et peuvent être utilisées juridiquement.

Les écrits engagent la responsabilité du soignant qui les rédige.

b- Rédaction

Les transmissions doivent être lisibles, claires, précises, complètes, exactes, objectives, pertinentes et concises.

Il faut noter les observations et soins de façon chronologique (date et heure précise), avec la possibilité d’identifier le soignant qui les a rédigées (nom et prénom écrits lisiblement) et le patient concerné (nom du patient présent sur chaque feuille, recto verso, du dossier patient).

Les transmissions peuvent être notées par tous les membres de l’équipe soignante (IDE, AS, AMP,…)

c- Législation et utilités

La circulaire de 1985 indique que l’absence de transmission peut laisser supposer que « si rien n’a été noté, rien n’a été fait ».  Les transmissions se doivent d’être un bilan pluriquotidien des informations et renseignements obtenus par tous les membres de l’équipe et recensés dans le dossier de soins personnalisé.

Le dossier est le témoin de la nature et de la qualité de la prise en charge du patient et des soins effectués, il est l’outil représentatif de l’activité soignante.

Une tenue complète et cohérente du dossier de soins est indispensable pour disposer des données nécessaires à la prise en charge du patient, à l’amélioration et la qualité des soins.

Il permet de :

  • Connaître la situation du patient et son état de santé, de garantir la sécurité et la continuité des soins.
  • La coordination entre les différents acteurs, l’accès à l’information, la confidentialité des informations.
  • Favoriser l’évaluation et d’aider au développement de la recherche infirmière.

d- Les Transmissions Ciblées

Les transmissions ciblées permettent de trouver rapidement le problème à traiter pour chaque patient. Les cibles peuvent découler d’une analyse de situation, d’un projet de soins, d’une évaluation…

La cible peut être :

  • liée à la pathologie : changement de l’état du patient, concernant les données recueillies dans le diagramme de soins.
  • un risque de : complications liées à la pathologie, aux effets secondaires des thérapeutiques, des explorations, des réactions humaines.
  • des réactions humaines : diagnostic infirmier, préoccupation du soigné, comportement, réaction aux soins, évènement inhabituel.

Attention, la cible n’est pas un diagnostic médical, un acte de soin, un jugement de valeur ou un besoin, mais un événement significatif pour le patient,  UN PROBLEME.

2- LA MACROCIBLE

a- Définition

Faire une synthèse c’est l’opération mentale qui consiste à regrouper des faits épars et à les structurer en un tout. Synthétiser c’est savoir extraire ce qui est essentiel et pertinent, sans perdre le sens profond. La synthèse résulte de l’analyse.

La macrocible c’est la synthèse de l’ensemble des informations recueillies à une étape de la prise en charge du patient. Elle lie à la fois des données et des actions. Il s’agit donc, d’une présentation globale de la situation à ce moment précis, permettant d’en assurer le suivi et la traçabilité.

b- Principales Macrocibles

Une macrocible est réalisée pour un évènement marquant dans la prise en charge, comme par exemple :

  • Premier soin
  • Accueil / entrée du patient
  • Attente du patient
  • Bilan à visée diagnostique
  • Bilan d’entrée
  • Changement de thérapeutiques
  • Décision opératoire
  • Préparation pour examen, pré-op, bloc
  • Retour de bloc
  • Sortie, prévision de sortie
  • Décès
  • Départ en permission
  • Synthèse au jour J de l’hospitalisation

c- Rédaction

La plupart du temps, il est conseillé/demandé de rédiger une macrocible de la façon suivante :

  • Maladie : Rappel de la situation et du contexte, contexte d’entrée, antécédents, symptômes, motif d’hospitalisation, histoire de la maladie, diagnostic médical…
  • Thérapeutiques (antérieures, déjà reçues, actuelles, en cours ou à venir) : Indications pour le patient, risques potentiels/présents, surveillance en lien avec les risques, efficacité à ce jour, réactualisation, explorations demandées et ou réalisées à ce jour…
  • Vécu : Réaction à la situation, expériences, connaissance de la situation, vécu de l’hospitalisation, rechute, récidive…
  • Environnement : Personnel (qualité du réseau de soutien : entourage, famille, médecin traitant), professionnel, habitat, chambre, voisin…
  • Développement : Bilan infirmier (synthèse physique, psycho, sociale, apprentissages, ressources –> Voir en dessous), besoins perturbés identifiés, diagnostics infirmiers qui en découlent, le devenir…

Possibilité dans cette partie de dégager des cibles à rédiger par la suite.

  • Physique : autonomie, actes de la vie courante
  • Psychologique : répercussions sur le vécu et le comportement
  • Social : répercussions sur la vie de tous les jours, les activités
  • Apprentissages : faculté à prendre en charge sa situation
  • Ressources : indice en faveur d’une évolution favorable, soutien efficace
  • Devenir : projection dans l’avenir, perspectives de soins, retour à domicile, projet de soins/de vie

d- Exemple

Maladie : Monsieur X, âgé de …ans, a été hospitalisé ce jour à …h, entrée en …, pour …. suite à …, adressé par … .    Antécédents médicaux, chirurgicaux, allergies… Connaissance du patient, éléments pertinents.

Thérapeutiques : Vu par …, mise en route de …, traité antérieurement par…, examen demandé ce jour …, préparé ou à préparer pour telle intervention…

Vécu : Première ou Xème hospitalisation, rechute ou complication de …., manque de connaissance sur …, réagit …. à son hospitalisation.

Environnement : Accompagné par … à l’arrivée, émet des réserves sur les visites personnelles et la prise en charge par un étudiant, réseau de soutien présent/absent…., souhaite que son dossier soit présenté à son médecin traitant Dr …..

Développement :

Point sur les éléments de surveillance clinique, sur les soins infirmiers dans les différents dimensions, perspectives de devenir.

 

3- LES CIBLES

a- Définition

Les DAR ou DIR (données-actions/interventions-résultats) sont des cibles qui permettent d’identifier un problème et d’exprimer les actions et résultats qui ont découlé de celui-ci.

  • Les données : ce que j’ai observé
  • Les actions ou interventions : ce que j’ai fait
  • Les résultats : ce qui a changé

b- Rédaction

c- Exemple

 

Sources :

  • Cours IFSI CHU de NICE
  • Cours IFSI MONTLUCON

Télécharger la fiche

 

LA DEMARCHE DE SOINS

1- PRESENTATION DU SERVICE

Avant de commencer votre démarche de soins il faut présenter l’établissement de soins et le service dans lequel vous êtes en stage actuellement. La personne qui vous écoute ou qui vous lit comprendra mieux la démarche que vous allez lui exposer. Il faut succinctement expliquer son fonctionnement, la répartition des lits, sa spécialité et ses spécificités.

2- PRESENTATION DU PATIENT

La présentation du patient est primordiale pour que la personne qui vous écoute ait l’impression de « connaître » le patient sans l’avoir vu. Le but d’une démarche de soins est de pouvoir, pour vos collègues, continuer les soins en fonction des éléments transmis.

La liste ci-dessous n’est pas exhaustive. Certains éléments n’auront pas d’intérêt pour vos patients, d’autres oui. Il faut cibler les éléments qui ont un intérêt réel pour votre patient.

  • Identité : NOM, Prénom (attention à bien garder l’anonymat sur vos documents en inscrivant que la première lettre du nom de famille)

  • Numéro de chambre (permet de localiser le patient)
  • Age, date de naissance
  • Nationalité, langue parlée (la nationalité peut être importante à préciser pour des problèmes possibles de prise en charge sociale, la langue afin de communiquer aisément avec votre patient)
  • Prise en charge sociale : régime de sécurité sociale et mutuelle (afin de mieux comprendre l’impact financier de l’hospitalisation sur le patient), préciser si accident du travail ou maladie professionnelle déclarée
  • Situation socio-professionnelle : pour connaître l’impact financier de l’hospitalisation sur le patient et donc sur son foyer (conjoint, enfants, personnes à charge) avec un éventuel manque de revenus
  • Situation familiale (entourage, personnes à charge, enfants) ;
  • Adresse (seulement la ville, pour identifier des problèmes éventuels d’éloignement et le type d’habitation pour envisager la suite de l’hospitalisation)
  • Eléments significatifs de la personne : préciser par exemple des troubles cognitifs, si le patient présente un déficit/déficience (visuelle, auditive, …), …tout ce qui entraîne une adaptation de la prise en charge du patient
  • Date d’entrée (et préciser le jour d’hospitalisation actuel afin de situer la prise en charge dans le temps/ Si votre patient s’est fait opéré, préciser le jour auquel vous êtes après l’opération)
  • Motif d’hospitalisation (situer le type de prise en charge pour ce patient)
  • Médecin référent du patient (savoir qui contacter pour le suivi et les problèmes éventuels ; vous ne le nommez pas, marquez seulement l’initiale de son nom de famille).
  • Personne de confiance, personne à prévenir (afin de savoir qui prévenir en cas de problème).

3- RECUEIL DE DONNEES

Le recueil de données permet de recenser les informations ayant une importance pour la prise en charge du patient dans l’hospitalisation actuellePar exemple, l’ablation des dents de sagesse en 1975 pour un patient de 57ans venu pour une coloscopie n’a pas un grand intérêt.

  • Antécédents médicaux et chirurgicaux / traitements déjà en place
  • Histoire de la maladie (permet de comprendre les éléments qui ont amené à l’hospitalisation du patient)
  • Allergies connues
  • Résumé de l’hospitalisation en cours (faire le point sur les jours précédents afin que l’on puisse comprendre le déroulement de celle-ci)
  • Présentation des appareillages dont le patient est actuellement porteur (sondage, drainage, pansement, perfusion…)
  • Devenir de la personne (sortie envisagée, domicile, service de soins de suite et de réadaptation, …)

Cliquez ici pour accéder à l’article sur le recueil de données

4- IDENTIFICATION DES PROBLEMES

a- Prescriptions médicales à ce jour

Connaître les prescriptions médicales du patient (thérapeutiques, injections, perfusion, pansement, alimentaires…), leur planification (heure et date, date de fin si prévue…) et conditions (si besoin, si présence de tel ou tel signe clinique…)

Pour chaque prescription :

  • Problème avéré : Prescription de X, planification-conditions lié à … se manifestant par …
  • Risque de problème : Prescription de Y, planification-conditions lié à …

Préciser ensuite les surveillances cliniques et biologiques engendrées (efficacité, effets secondaires)

b- L’analyse en fonction des besoins infirmiers

Analyse des besoins en soins infirmiers à ce jour selon les 14 besoins de Virginia Henderson. Les besoins de Virginia Henderson sont de différents niveaux, on peut les classer en cinq catégories :

  • Les besoins physiques : boire, manger…
  • Les besoins psychologiques : s’occuper en vue de se réaliser…
  • Les besoins sociaux : communiquer…
  • Les besoins d’apprentissage : apprendre…
  • Les ressources : apprendre, se recréer…

Pour chaque besoin :

Identification du besoin, le besoin présente-t-il un ou des problèmes et lesquels ? observation du besoin à ce jour, le besoin est-il satisfait ? Si non, énoncé du problème.

Exemple 

5- DIAGNOSTICS INFIRMIERS

Ce recensement des problèmes va permettre de faire ressortir des diagnostics infirmiers prioritaires à traiter à court, moyen et long terme. Ceci va permettre ensuite la réalisation d’un projet de soins.

Pour la formulation du diagnostic infirmier, comme pour les tableaux précédents, ils doivent se présenter comme il suit :

Diagnostic infirmier « … » lié à … se manifestant par … .

Risque de « … » lié à … .

Afin de garder une certaine logique dans la démarche de soins, il est préférable de trier les diagnostics suivant les cinq niveaux d’analyse vus précédemment : les dimensions bio, psycho, sociales, les ressources et les apprentissages. Pour chaque problématique il faudra évoquer comment celui-ci sera pris en charge en équipe pluridisciplinaire (problème à traiter en collaboration et si oui avec quel professionnel : médecin, diététicien, kinésithérapeute, ergothérapeute, orthophoniste…).

Télécharger la fiche