La démarche de soins est un processus de résolution de problèmes en soins infirmiers. C’est un parcours dynamique qui a pour but de les déceler et les résoudre. Elle permet aussi la continuité des soins en fonction des éléments transmis.



1- Introduction

La démarche de soins s’inscrit dans l’article R4311-3 du Code de la Santé Publique :  » {l’infirmier} identifie les besoins de la personne, pose un diagnostic infirmier, formule des objectifs de soins, met en oeuvre des actions et les évalue« . Elle consiste à effectuer toute la réflexion logique nécessaire pour déceler des problèmes et trouver des solutions efficaces et personnalisées. Elle permettra donc une prise en charge globale et personnalisée du patient tout en favorisant son autonomie, en améliorant sa qualité de vie, et participer à la promotion de sa santé.

La démarche de soins se décompose en 5 étapes :

  • Le recueil d’informations (ou recueil de données).
  • L’analyse des informations recueillies.
  • La planification des soins.
  • La réalisation des soins.
  • L’évaluation et le réajustement si nécessaire.

Une étape supplémentaire peut être ajoutée, de manière facultative, avec le recueil d’information. Il s’agit de la présentation de l’établissement de soins et de l’unité dans lequel vous êtes en stage. Cette présentation permet à la personne qui vous écoute (ou qui vous lit) de mieux comprendre la démarche de soins que vous allez lui exposer.


2- Etape 1 – Le recueil des informations

Cette collecte de données permet de faire l’inventaire de tout ce qui concerne le patient. Cette étape descriptive a pour but de rechercher des informations permettant d’appréhender le patient dans sa globalité.

Le recueil de données nous renseigne sur qui est le patient, ce dont il souffre, ses habitudes de vie, de le situer dans son environnement, de l’état de satisfaction de ses besoins fondamentaux, identifier les conséquences de la survenue de sa pathologie…Il nous permet de recenser les informations ayant une importance pour la prise en charge actuelles (l’avulsion des dents de sagesses en 1975 pour un patient de 60 ans venu pour une coloscopie n’a pas grand intérêt).

Voici une aide pour établir cette collecte d’informations.

  • Identité : NOM, Prénom (tout en faisant attention à conserver l’anonymat sur vos documents en n’inscrivant que la première lettre du nom de famille par exemple).
  • Numéro de chambre : permet de localiser le patient, chambre seule, double, triple…
  • Âge / Date de naissance.
  • Nationalité et langue parlée : la nationalité peut être importante à préciser pour des problèmes possibles de prise en charge sociale ; la langue parlée afin de communiquer aisément avec votre patient.
  • Prise en charge sociale : régime de sécurité sociale et mutuelle (pour mieux comprendre l’impact financier de l’hospitalisation sur le patient, préciser si maladie professionnelle déclarée ou accident du travail.
  • Situation socio-professionnelle : pour connaître l’impact financier de l’hospitalisation sur le patient et donc sur son foyer (conjoint(e), enfant(s), personnes à charge…) avec un éventuel manque de revenus. La personne a-t-elle des aides à domicile ?
  • Situation familiale : entourage, enfant(s), personnes à charge…
  • Adresse (seulement la ville) : permet d’identifier des problèmes éventuels d’éloignement. Connaître le type d’habitation pour envisager la suite de l’hospitalisation.
  • Éléments significatifs de la personne : préciser par exemple si existence de troubles cognitifs, des problèmes sociaux, d’une éventuelle déficience visuelle/auditive/cognitive…. En résumé, tous les éléments qui vont permettre de s’adapter au mieux au patient.
  • Date d’entrée (et préciser le jour d’hospitalisation actuel afin de situer la prise en charge dans le temps), et type d’entrée (directe? via les urgences?…). Si le patient a eu un geste chirurgical, préciser le jour auquel il se situe après l’opération.
  • Motif d’hospitalisation : permet de situer le type de prise en charge pour ce patient.
  • Antécédents médicaux et chirurgicaux.
  • Allergies connues.
  • Histoire de la maladie.
  • Résumé de l’hospitalisation en cours.
  • Différents appareillages dont le patient est porteur (VVP, SAD, drain, pansement….)
  • Devenir de la personne si connu.
  • Médecin référent du patient (optionnel).
  • Personne de confiance / personne à prévenir.

Quels moyens utiliser ?

  • L’entretien avec la personne soignée, ses proches, son médecin traitant.
  • L’observation de la personne soignée : coloration, comportement, respiration…
  • L’examen clinique infirmier : mesure des paramètres vitaux, communication, silence, hésitation, posture…

Quelles sources d’informations utiliser ?

  • Le patient : c’est lui qui se connait le mieux. Il est donc le plus à même d’expliquer la situation, et de répondre aux questions.
  • Le dossier du patient : dossier médical, dossier de soins, courrier du médecin traitant, dossier informatisé, dossier papier….
  • Les proches du patient : personnes ressources du patient qui connaissent son environnement, son mode de vie, éventuellement les difficultés rencontrées… Ils sont un véritable pilier pour le patient, et encore plus quand celui-ci est dans l’incapacité de répondre (enfant, état de choc, troubles cognitifs…).
  • Les membres de l’équipe soignante pluridisciplinaire : essentiellement consigné dans les transmissions écrites ou orales.

Toutes ces informations permettent de faire l’anamnèse, qui correspond au profil global du patient. Selon la définition de Lefebvre et Dupuis, l’anamnèse est le « recueil d’informations qui tracent le portrait d’une personne et de son environnement du point de vue des soins infirmiers. Il est basé sur les éléments majeurs d’un modèle conceptuel de soins infirmiers ».


3- Etape 2 – L’analyse des informations

Cette étape permet à l’infirmier de formuler des problèmes de santé et d’aboutir à des diagnostics infirmiers. Elle demande la mobilisation des connaissances théoriques mises en lien avec l’interprétation des informations recueillies. Interpréter, ici, doit se comprendre comme expliquer, donner un sens, le bon sens...

Ce raisonnement clinique débouchera sur l’identification de :

  • Problèmes qui relèvent de la compétence médicale.
  • Problèmes qui sont la conséquence de la situation médicale : problème en collaboration.
  • Problèmes de santé de la responsabilité de l’infirmier : diagnostics et problèmes infirmiers.

L’infirmier peut être comparé à des détectives (de la Santé), c’est à dire, savoir trouver des indices et leur donner un sens. Il faut identifier la cause du problème et d’en observer ses manifestations.

Le diagnostic infirmier = Problème de dépendance + cause (source de difficulté) + manifestations (signes). Il peut-être réel ou potentiel. Il se formule de la manière suivante :

  • P = Problème ou risque de problème.
  • E = Cause, « lié à… », « reliée à… »
  • S = Signes « ‘se manifestant par… ». (le diagnostic infirmier potentiel n’est pas concerné par les signes).

Altération de la motricité liée à la fracture de la cheville se manifestant par une douleur à la mobilisation, une impotence fonctionnelle. (Diagnostic infirmier réel)

Risque d’altération cutanée liée à l’alitement strict, à la dénutrition et à l’âge. (Diagnostic infirmier potentiel)


4- Etape 3 – Planification des soins

Cette étape correspond à l’élaboration du projet de soins du patient. Elle consiste à générer la stratégie de soins à proposer au patient afin de résoudre les problèmes posés grâce à des objectifs de soins.

Un objectif se formule, pour le patient, avec un verbe d’action et un délai. Il est centré sur la personne et/ou son entourage. Il se doit être mesurable (précise l’évolution attendue), réalisable (atteignable par le patient), précis, avec une échéance (court, moyen ou long terme) et évolutif.

Les actions de soins relèvent uniquement du rôle infirmier, visent le mieux-être de la personne soignée, complètent ce que le patient accomplit et suppléent ce qu’il ne peut pas faire seul. Le but est de conserver un degré optimal d’indépendance.

Ces actions doivent être personnalisées, évaluables, compatibles avec des objectifs, tenir compte des ressources du patient et du service de soins, et si possible, créative.

Les critères d’évaluation de l’objectif doivent être des éléments concrets à mesurer et observer. Ces éléments sont inscrits dans l’objectif.

Exemple : fracture de cheville

Le patient réussira à se mobiliser avec une canne d’ici 24h.

Dans cet exemple, les critères sont le but recherché (réussira à se mobiliser), le moyen (avec une canne) et la notion de délai (d’ici 24h).


5- Etape 4 – La réalisation des soins

C’est la mise en oeuvre des décisions prises à l’étape suivante, l’application du projet de soins. Se fait selon les critères du soin : efficacité, confort, organisation, responsabilité, sécurité, économie, transmission.

L’ensemble de ces actions visent la disparition du problème de dépendance. Lorsqu’elles sont terminées, elle doivent faire l’objet de transmissions orales (L’aide à la toilette de M. A. est faite!) et écrites (dans le dossier de soins).


6- Etape 5 – L’évaluation

A cette étape, vous devez être en mesure à répondre à la question « Ai-je atteint mon objectif ?« .

Pour cela, il faut procéder au recueil de données d’évaluation, comparer les données obtenues à celles antérieures, évaluer l’efficacité et réajuster si besoin.

Il se peut que l’objectif ne soit pas entièrement atteint. l’infirmier doit alors identifier les actions à réajuster ou à apporter. SI l’objectif n’est définitivement pas atteint, l’infirmier devra chercher les raisons de cet échec.



SOURCES

  • Cours personnels IFSI MONTLUCON 2010-2013
  • Promotion Hamilton, UE 3.1 S1, la démarche en soins, octobre 2015.
  • LE NEURES Katy, SIEBERT Carole, Raisonnement, démarche clinique et projet de soins infirmiers, éditions Masson, 2009.

Qui n’a jamais entendu parlé au cours de sa formation en soins infirmiers de Virginia HENDERSON (1897-1996), cette infirmière américaine à l’origine du modèle des quatorze besoins. Nous vous proposons un récapitulatif de ces 14 besoins qui peuvent être une aide au recueil de données.



1- Respirer

C’est une nécessité pour l’être vivant. Respirer consiste à capter l’oxygène indispensable à la vie cellulaire et rejeter le gaz carbonique, déchet produit par la combustion cellulaire. Ce besoin essentiel, s’il n’est pas satisfait peut entraîner la mort à plus ou moins court terme.

  • Le patient respire-t-il ?
  • Fréquence ventilatoire ? Amplitude ? Régularité ?
  • Dyspnée ou eupnée ? Bruits respiratoires présents ?
  • Pathologie respiratoire (mucoviscidose, asthme…)
  • Coloration de la peau et des muqueuses (cyanose, teint rosé…)
  • Présence de sueurs
  • Position assise ou semi-assise spontanée
  • Consommation de tabac ? active ou passive ? Consommation actuelle ou ancienne ?
  • Douleurs à la respiration

2- Boire et manger

Nécessité pour l’organisme d’ingérer et d’absorber des aliments et des boissons de bonne qualité, en quantité suffisante. Cela permet d’assurer la croissance, l’entretien tissulaire et l’apport d’énergie nécessaire au bon fonctionnement du corps humain.

  • Habitudes alimentaires : recherche de la texture, des aversions…
  • Autonomie ou dépendance dans la préparation et prise des repas
  • Motricité : possibilité d’ouvrir les emballages ? de tenir un verre ? d’utiliser un couteau ? …
  • Port d’un prothèse dentaire ? Est-elle adaptée à la personne ?
  • Etat de la muqueuse buccale : présence de mycose ? d’aphtose ? …
  • Recherche de pathologies buccales et du système digestif
  • Régime alimentaire prescrit ? à jeun ?
  • Recherche d’antécédents significatifs de ce besoin
  • Trouble de la déglutition
  • Anorexie, surcharge pondéral, régime en cours,
  • Religion
  • Problèmes financiers
  • Patient vegan ? végétarien ? végétalien ?
  • Allergie alimentaire

3- Éliminer

Nécessité pour l’organisme de se débarrasser des substances toxiques et nuisibles qui résultent du métabolisme. Ces déchets sont évacués par l’urine, la transpiration, les selles, l’expiration… tout comme la menstruation chez la femme.

  • Selles : absence ou présence ? couleur ? consistance ? Habitudes ?
  • Urine : miction ? volontaire ? indolore ? polyurie ? Pollakiurie ? globe vésical ?
  • Antécédents médicaux, familiaux et chirurgicaux
  • Incontinence urinaire ? fécale ? Nocturne ? Diurne ?
  • Port de protection ?
  • Douleur ?
  • Menstruations
  • Accouchement

4- Se mouvoir et maintenir une bonne posture

Nécessité de mobiliser, avec des mouvements coordonnés, l’ensemble des parties du corps humain pour permettre la réalisation efficace des différentes fonctions physiques de l’organisme. L’alignement de ces mouvements permet cette efficacité. Par exemple, le fait d’être en mouvement favorise la circulation sanguine.

  • Présence de douleurs ? (osseuse, articulaire, musculaire…)
  • Antécédents : arthrose ? entorse ? fracture ? hypotension artérielle orthostatique ? insuffisance respiratoire ? cardiaque ? Anémie ? Thrombose veineuse profonde ?…
  • Fatigue et élan vital
  • Corpulence (IMC)
  • Présence de prothèse : hanche, genou…
  • Anxiété
  • Qualité de l’alimentation (apport énergétique)
  • Risque de chute et peur de celle-ci
  • Matériel adapté ? (chaussures, rampe de maintien…)
  • Mobilisation autonome ? semi-autonome ? dépendance ?
  • Vue ? port de lunettes adaptées ?
  • Prescription médicale : décubitus dorsal strict…

5- Dormir et se reposer

Nécessité pour l’organisme de se reposer dans de bonnes conditions et de dormir en quantité suffisante pour assurer l’efficacité de l’organisme.

  • Qualité du sommeil
  • Conditions de sommeil
  • Vie professionnelle (travail jour, nuit, alternance…)
  • Envie d’uriner fréquentes ?
  • Douleurs empêchant la phase d’endormissement ?
  • Etat psychologique
  • Rituel d’endormissement
  • Bâillement
  • Effets secondaires de certains traitements
  • Syndrome d’apnée du sommeil
  • Traitement anxiolytique ou hypnotique ?
  • Soins durant la nuit ?

6- Se vêtir / se dévêtir

Nécessité pour l’être humain de porter des vêtements adéquats en fonction des circonstances (été/hiver, chaud, froid, activité prévue…) pour se protéger des agressions du climat (chaud, froid…). La pudeur, la religion, les habitudes de vie peuvent également être prise en compte. Le vêtement peut témoigner de l’appartenance à un métier, à un groupe… et peut aussi être élément de communication par l’attrait qu’il suscite par exemple.

  • Capacité intellectuelle à adapter les vêtements
  • Autonomie ? Semi-autonome ou dépendance totale ?
  • Vêtements adaptés aux conditions ?
  • Pathologie / antécédents (hémiplégie, troubles cognitifs, déficit moteur, tremblements…)
  • Vue adaptée ?
  • Habitudes de vie
  • Profession
  • Fatigue
  • Etat psychologique

7- Maintenir sa température corporelle dans les limites de la normale.

Nécessité pour l’organisme de maintenir la température corporelle dans les limites de la normale de façon constante pour avoir un état de bien-être.

  • Température corporelle (mesure)
  • Coloration de la peau
  • Température de la peau uniforme (extrémités, tronc…)
  • Existence d’un problème infectieux ?
  • Pathologie et antécédents
  • Personne ralentie, confuse…
  • Environnement
  • Vêtements adaptés

8- Être propre, soigner et protéger ses téguments (peau & muqueuses)

Nécessité pour l’individu de garder un corps propre, une apparence soignée et une peau saine pour qu’elle conserve ses fonctions de protection.

  • Autonomie? Semi-autonome ou dépendance ?
  • Mobilisation possible ?
  • Habitudes de vie : fréquence de douche ? shampoing tous les jours ?
  • Produits utilisés et allergies suspectées ou confirmées
  • Toilette le matin ? le soir ?
  • Culture
  • Religion
  • Âge
  • Matériel disponible : brosse à dents, dentifrice, shampoing…
  • Dextérité
  • Volonté ?
  • État psychologique (incurie ?…) et pathologie / antécédents
  • Connaissances en hygiène
  • Rasage et épilation
  • Incontinence urinaire ? fécale ?
  • Port d’une protection ?
  • Mycose ?

9- Éviter les dangers

Nécessité pour l’organisme de se protéger des agressions internes ou externes afin de maintenir son intégrité psychologique et physique.

  • Environnement adéquat ? (présence de tapis sur un risque se chute par exemple, main courante, rampe d’escalier…)
  • Cohérence du patient
  • Auto ou hétéro-agressivité ?
  • Aptitude mentale
  • Désorientation ?
  • Force physique
  • Mobilité
  • Pathologie ?
  • Port de prothèse ?

10- Communiquer

Nécessité pour l’être d’humain d’échanger avec ses semblables, avec l’environnement, de manière verbale ou non verbale.

  • Communication verbale
  • Communication non verbale (gestes, attitude…)
  • Articulation
  • Port de prothèse dentaire
  • Maîtrise de la langue parlée
  • Aphasie ?
  • Audition correcte ?
  • Troubles cognitifs
  • Pathologies psychiatriques
  • État intellectuel

11- Agir selon ses croyances et ses valeurs

Nécessite pour l’être humain de conformer sa vie et ses pratiques avec ses convictions et ses valeurs.

  • Habitude de vie
  • Croyance
  • Religion
  • Rituel

12- S’occuper en vue de se réaliser

Nécessité d’accomplir des activités physiques, intellectuelles, affectives, spirituelles… qui permettent à l’individu de satisfaire ses besoins ou d’être utile aux autres. Ces activités permettent à celui-ci de développer son sens créatif et d’utiliser ses ressources au maximum. La gratification qui en résulte permet un épanouissement maximal.

  • Vue ?
  • Mobilité possible ?
  • Motif d’hospitalisation
  • Autonomie ? dépendance ? Habitudes de vie
  • Participation à des manifestations, associations….
  • Profession
  • Entourage

13- Se récréer

Nécessité pour l’être humain de se divertir, se récréer par une occupation agréable pour obtenir une détente physique, psychique….

  • Passions
  • Télévision
  • Lecture
  • Informatique
  • Jeux de société, cartes …
  • Organes des sens fonctionnels ?
  • Loisirs habituels
  • Aspect financier
  • Âge
  • État psychologique

14 – Apprendre

Nécessité pour l’être humain d’acquérir des connaissances, attitudes… pour modifier ses comportements ou en acquérir de nouveaux avec comme but le recouvrement ou le maintien de la santé.

  • État des fonctions intellectuelles
  • Organes des sens fonctionnels ? (vue, audition..)
  • Niveau intellectuel
  • Autonomie ? semi-autonome ou dépendance ?
  • Mobilité
  • Motivations
  • Catégorie socio-professionnelle
  • Mode et habitudes de vie

Fiche d’entretien des 14 besoins imprimable

Nous vous proposons une fiche/tableau d’aide à l’entretien avec le patient pour lequel vous devez effectuer le recueil de données.



SOURCES

– COURS IFSI MONTLUÇON 2010 – 2013

– Site internet : Prendre soin, <http://www.prendresoin.org/?page_ID=3527> consulté le 3 Juin 2019.

– Le NEURES Katy, SIEBERT Carole, Raisonnement, démarche clinique et projet de soins infirmiers, Les essentiels en IFSI, MASSON, 2009, p.119-125