L’unité soins intensifs de cardiologie accueille deux types de patients : ceux dit en phase aiguë (infarctus du myocarde, insuffisance cardiaque aiguë, troubles du rythme pouvant conduire à un syndrome de bas débit, embolie pulmonaire…) ; et ceux en post-cardiologie interventionnelle nécessitant une surveillance accrue (angioplastie coronarienne, coronarographie, intervention avec complications…). Cette unité comporte peu de lits et un(e) IDE a en charge une moyenne de 4 patients. Ces derniers peuvent être intubés-ventilés et sont tous reliés à des moniteurs de surveillance continue de leur entrée à leur sortie.


Population essentiellement rencontrée

Vous rencontrerez des patients de tous les âges (tout en sachant que les enfants seront pris en charge dans des unités de cardiologie pédiatrique). Les facteurs de risques cardiovasculaires évoluent en corrélation avec la société, les patients sont donc de plus en plus jeunes.


Équipe professionnelle essentiellement rencontrée

  • Cardiologue
  • Chirurgien cardiothoracique
  • Interne de médecine générale et spécialisé
  • Infirmier(e) diplômé(e) d’état
  • Aide-soignant(e)
  • ASHQ
  • Secrétaire médicale
  • Kinésithérapeute
  • Diététicien(ne)
  • Médecin anesthésiste réanimateur

Cette liste est non exhaustive. Vous pouvez rencontrer, selon les services et habitudes de service, d’autres professionnels de santé, des agents des services techniques…


Soins essentiellement rencontrés

  • Préparation pour les différents examens (coronarographie, angioplastie, dilatation des valves, pose de pacemaker…)
  • Electrocardiogramme
  • Réalisation de pansement simple et complexe
  • Pose et surveillance de cathéters veineux périphériques
  • Ponction veineuse
  • Ponction artérielle
  • Pose et surveillance de sonde urinaire
  • Réalisation de diurèse
  • Pose et surveillance de sonde nasogastrique
  • Préparation et administration de traitement intraveineux et sous-cutané
  • Utilisation de différents types de ventilation (invasive, non-invasive…)
  • Soins pré et post-opératoires
  • Réalisation d’une entrée et sortie d’un patient
  • Mesure des paramètres vitaux et surveillance monitorée continue
  • Aide à la réalisation d’échographie trans-thoracique

Cette liste est non exhaustive et regroupe les principaux soins rencontrés.


Traitements essentiellement rencontrés

  • Anticoagulants
  • Bêtabloquants
  • Digitaliques
  • Diurétiques
  • Dérivés nitrés
  • Antiarythmiques
  • Antihypertenseurs
  • Inhibiteurs calciques

Cette liste est non exhaustive et regroupe les principaux traitements rencontrés.


Pathologies essentiellement rencontrées

  • Insuffisance cardiaque
  • Oedème aigu du poumon
  • Angine de poitrine (angor)
  • Troubles du rythme
  • Embolie pulmonaire
  • Arrêt cardiorespiratoire
  • Rétrécissement mitrale
  • Rétrécissement aortique
  • Péricardite
  • Tamponnade
  • Artériopathie des membres inférieurs
  • Anévrisme aortique
  • Syndrome coronarien aigü ST + (SCA ST+)
  • Troubles de la conduction intracardiaques
  • Choc cardiogénique
  • Hypertension artérielle
  • Insuffisance mitrale
  • Insuffisance aortique
  • Endocardite
  • Thrombose veineuse profonde
  • Dissection aortique
  • Cardiopathies congénitales

Cette liste est non exhaustive et regroupe les principales pathologies rencontrées.


Prérequis

  • Connaissance de l’anatomie et de la physiologique du système cardiovasculaire.
  • Connaissance des principales pathologies énoncées.
  • Connaissance des règles d’hygiène
  • Connaissance des règles de calculs de dose et de débit
  • Se familiariser avec les tracés d’électrocardiogramme
  • Connaissance des principaux gestes d’urgence et de réanimation.

Dans tous les cas, l’ensemble de ces notions seront présentes tout au long de votre stage. Ces quelques conseils vous permettront seulement d’être un peu plus à l’aise lors du début de votre stage. N’hésitez pas à interpeller les professionnels de santé s’il y a des choses que vous ne comprenez pas ; mais essayez également de rechercher par vos propres moyens à l’aide des différents outils (ou ressources) à votre disposition dans le service. Nous vous souhaitons un très bon stage.

La cardiologie est la spécialité qui étudie le cœur et ses maladies. Par extension, la cardiologie concerne aussi les maladies des vaisseaux. La spécialité peut s’affiner en soins intensifs/continus de cardiologie par exemple.


Population rencontrée

Vous pouvez rencontrer tous les âges dans les services de cardiologie. Néanmoins, les enfants seront pris en charge dans des services de cardiologie pédiatrique.


Equipe professionnelle essentiellement rencontrée

  • Médecin cardiologue
  • Infirmier(e) Diplômé(e) d’Etat
  • Aide-Soignant(e)
  • Interne / Externe
  • Psychologue
  • Assistant(e) social(e)

  • Agent de Service Hospitalier Qualifié(e)
  • Diététicien(ne)
  • Kinésithérapeute
  • Secrétaire médical(e)

Cette liste est non exhaustive. Vous pouvez rencontrer, selon les services et habitudes de service, d’autres professionnels de santé, des agents des services techniques,…


Soins essentiellement rencontrés

  • Électrocardiogramme
  • Ponction veineuse
  • Ponction artérielle
  • Mesure des paramètres vitaux
  • Soins d’hygiène et de confort
  • Pose et surveillance de transfusion
  • Éducation thérapeutique
  • Soins pré et post-opératoires
  • Manipulation de pousse seringue
  • Manipulation de scope
  • Pose et surveillance de cathéter veineux périphériques
  • Réalisation d’entrée et de sortie d’un patient
  • Sondage urinaire

Cette liste est non exhaustive et regroupe les principaux soins rencontrés. 


Traitements essentiellement rencontrés

  • Anticoagulants intraveineux, sous-cutanés et oraux
  • Antihypertenseurs
  • Bêtabloquants
  • Vasodilatateurs
  • Antalgiques

Cette liste est non exhaustive et regroupe les principaux traitements rencontrés. 


Pathologies essentiellement rencontrées

  • Infarctus du myocarde (SCA)
  • Dissection aortique
  • Insuffisance cardiaque
  • Oedème aigu du poumon
  • Artériopathie
  • Arythmie

  • Troubles du rythmes
  • Hypertension artérielle
  • Embolie pulmonaire
  • Infection cardiaque
  • Angor (ou angine de poitrine)
  • Cardiomyopathie

Cette liste est non exhaustive et regroupe les principales pathologies rencontrées. 


Prérequis

  • Anatomie et physiologie du cœur et des vaisseaux
  • Connaître les règles du calcul de dose et de débit
  • Avoir des notions sur les principaux dysfonctionnements cardiaques
  • Connaître les différents traitements et leurs principaux effets secondaires
  • Connaître, si possible, le tracé normal de l’ECG
  • Savoir appliquer les règles d’hygiène et d’asepsie
  • Avoir des notions ou connaître les conduites à tenir lors d’une détresse vitale.

Dans tous les cas, l’ensemble de ces notions seront présentes tout au long de votre stage. Ces quelques conseils vous permettront seulement d’être un peu plus à l’aise lors du début de votre stage. N’hésitez pas à interpeller les professionnels de santé s’il y a des choses que vous ne comprenez pas ; mais essayez également de rechercher par vos propres moyens à l’aide des différents outils (ou ressources) à votre disposition dans le service. Nous vous souhaitons un très bon stage.


L’électrocardiogramme (ECG)

1-DÉFINITION

L’électrocardiogramme plus communément appelé ECG est une représentation de l’activité électrique du myocarde dans un graphique. C’est un examen non invasif, indolore et rapide. Le patient est allongé sur le dos, ne parle pas, ne bouge pas durant l’examen et respire calmement. Il faut placer sur lui des électrodes qui seront reliées par des câbles à l’électrocardiographe.

2-RÉALISATION DE L’EXAMEN

  • Le patient doit être installé confortablement.
  • Son thorax doit être libre et facile d’accès. Attention toutefois au respect de la pudeur et de l’intimité.
  • Si besoin, une dépilation du thorax et/ou des extrémités des membres doit être réalisée avec le matériel présent dans l’unité de soins (tondeuse le plus souvent)
  • Placer vos 10 électrodes comme suit :
        • 1 poignet gauche face interne
        • 1 poignet droit face interne
        • 1  cheville gauche face interne
        • 1 cheville droite face interne
        • 6 sur le thorax

Il est possible de réaliser ce que l’on appelle un ECG 18 dérivations ou postérieur. Il vient en complément de l’ECG 12 dérivations. Il faut donc un miroir des V3 et V4 que l’on nomme respectivement V3R et V4R et continuer en V7 V8 V9.

Consignes pour le patient :

  • Ne bougez pas
  • Ne parlez pas
  • Respirez calmement
  • Détendez vous le plus possible

Consignes pour le professionnel :

  • les pieds du patient ne doivent pas toucher les pieds du lit
  • enlever la montre et les bijoux du patient s’il en a
  • écarter les téléphones portables
  • éloigner tout objet métallique pouvant entrer en contact avec le patient

 

La réalisation d’un ECG dans de bonnes conditions est primordiale. Le moindre parasite peut altérer la lecture et l’interprétation et peut donc influencer la prise en charge du patient. Dans certains cas, il est possible que le médecin demande un ecg avec l’utilisation d’un aimant. Cela se voit pour les patients ayant un dispositif médical implanté (pace maker par exemple).  Pour le pacemaker, ça stimule la pile et accélère le rythme. On est sur qu’il fonctionne.

 

3-ANALYSE DE TRACÉS

Nous n’allons pas vous détailler  l’analyse de tracés de façon pointue. Certains infirmiers (USIC) reçoivent des formations poussées et savent différencier précisément les anomalies. Notre but sera de vous montrer les différences entre un tracé normal et sinusal et les grandes anomalies pouvant être rencontrées durant les prises en charge. 

Le premier tracé représente un tracé sinusal. C’est le rythme dit normal. Il y a toujours la présence d’une onde P.

  • L’intervalle PR est le reflet de la conduction  auriculo-ventriculaire.
  • L’onde P est la dépolarisation des oreillettes
  • Le complexe QRS est la dépolarisation des ventricules :
    • onde Q : première onde négative et pas toujours présente
    • onde R : onde positive du complexe
    • onde S: deuxième onde négative
  • Le segment ST est la dépolarisation uniforme des deux ventricules
  • L’onde T est la repolarisation ventriculaire

a- Les Arythmies Sinusales

Il existe deux types d’arythmies sinusales :

  • les bradycardies sinusales
  • Les tachycardies sinusales

 

b- Les Arythmies Auriculaires

Il existe 3 sortent d’arythmies auriculaires.

  • Les extrasystoles auriculaires ou ESA : onde P absente ou peu visible ou se trouvant dans l’onde T.
  • Flutter auriculaire : pas d’onde P car ne prend pas naissance dans le nœud sinusal. Les impulsions naissent des oreillettes. On parle alors d’onde F.
  • Fibrillation auriculaire : absence d’onde P, présence d’onde f avec trémulation

 

c- Les Blocs Auriculo-ventriculaires ou BAV

Il existe 4 stades de BAV : le BAV1, le BAV 2 type 1, le BAV 2 type 2, le BAV3.

  • Le BAV 1:  Rappel : Le nœud AV sert à faire progresser l’influx des oreillettes aux ventricules. L’intervalle PR est le reflet de la conduction AV. Dans ce cas, le PR se trouve allongé et constant. Le complexe QRS est normal. 
  • Le BAV 2 Type 1 :  le PR s’allonge progressivement jusqu’à une onde P bloquée. Le pronostic reste bon car fréquence cardiaque acceptable.
  • Le BAV 2 Type  2 :  Le PR est constant avec une onde P bloquée. Il est plus dangereux car il entraîne des complications au niveau du faisceau de HIS (pose de pace maker en général). Plus la conduction (PR) est longue et plus la fréquence cardiaque est lente. Ici le QRS est irrégulier.
  • le BAV 3 : Onde P bloquée avec P constants avec PR irréguliers et QRS réguliers. Pas de conduction. P et QRS sont indépendants l’un de l’autre. (pose de pace maker)

 

d- Théorie des ondes P bloquées

Pour rester simple, une onde P bloquée est une onde P dissociée d’un complexe QRS. Celui-ci est soit trop éloigné soit absent.

e- Les Arythmies Ventriculaires

  • Les extrasystoles ventriculaires ou ESV : Trouble de l’excitabilité d’un ventricule, le complexe est prématuré. Attention si ESV nombreuses ou polymorphes ou trop proches de l’onde T. Facilement reconnaissable sur un tracé.
  • Les tachycardies ventriculaires ou TV : on commence à parler de TV après 4 ESV consécutives et une fréquence cardiaque supérieure à 100 bat/min. Elles sont dites soutenues si leur durée est supérieure à 30 secondes. Les TV non soutenues ou paroxystiques sont de courtes durées avec une début et une fin brusque.
  • les torsades de pointe : le QRS est polymorphe (plusieurs formes) et apparaît dans un contexte de bradycardie sinusale avec des ESV tardives.
  • la fibrillation ventriculaire : absence d’onde P, absence de QRS malgré une ressemblance avec une fibrillation auriculaire. La différence sera l’absence de complexe QRS. C’est une cause d’arrêt cardiaque. Son traitement est le choc électrique externe. Regardez bien le tracé, il n’est pas linéaire (asystolie) comme dans les séries.

f- Les Autres Tracés Rencontrés

  • Asystolie il faut effectuer un massage cardiaque externe et le choc électrique n’aura aucun effet.
  • Le Spikeprésence d’une induction électrique mécanique sur le tracé, visible si le patient est porteur d’un pace maker.

 

CONCLUSION

Réaliser un ECG n’est pas un acte compliqué en soit. Cependant il est important de bien le réaliser afin de faciliter l’interprétation. Il est également important de respecter la pudeur et le bien être du patient tout en s’assurant de ne pas se mettre en difficulté.

 

Sources : 

  • http://biolog3000.com
  • http://infirmiers.com
  • http://e-cardiogram.com
  • http://pinterest.com
  • http://fondheart.blogspot.com
  • Cours personnels IFSI

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ANGIOPLASTIE / CORONAROGRAPHIE

1- DEFINITION

Examen invasif à visée diagnostique ou curative effectué en imagerie interventionnelle permettant d’avoir accès aux coronaires. Plusieurs points de ponction sont possibles, le choix est réalisé par l’angiologue : radiale droite ou gauche, fémorale droite ou gauche. L’examen est réalisé avec un produit de contraste iodé et sous rayons X.

 

2- RAPPEL ANATOMIQUE

Coronaires : artères recouvrant et irriguant le muscle cardiaque, elles naissent au niveau de l’aorte. L’artère coronaire gauche se divise en deux :

⦁ L’artère interventriculaire antérieure (IVA) : passe dans le sillon interventriculaire antérieur

⦁ L’artère circonflexe : passe dans le sillon auriculo-ventriculaire postérieur

L’artère coronaire droite suit généralement la forme du cœur ou dessine un « C » pour irriguer le ventricule droit et la partie basse du ventricule gauche. Elle donne naissance à de nombreuses artères.

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3- PREPARATION A L’EXAMEN

⦁ Fait par le patient :

Le patient doit réaliser quelques jours avant l’examen, un bilan biologique (NFS, CRP, ionogramme, urée, créatinine, TP, TCA, INR, hémostase). Certains cardiologues demandent un complément avec une recherche de perturbations du bilan hépatique et pour les patients diabétiques une hémoglobine glyquée.

Prendre la prémédication anti allergique pour les patients réagissant à l’iode injectée. Prescription médicale.

⦁ Fait dans le service :

L’équipe soignante explique l’examen et fait signer les consentements au patient, la dépilation et préparation cutanée, pose d’une perfusion au bras opposé de la zone d’examen. Suivant le centre hospitalier, un électrocardiogramme peut être réalisé à l’arrivée du patient.

 

Dépilation : zone de la peau où les poils sont coupés au plus court à l’aide d’une tondeuse (pas de rasoir mécanique ou d’épilateur électrique car risque de micro lésion cutanée). La dépilation prend en compte les habitudes des angiologues du CH ou de la Clinique où vous êtes. Pour une ponction en radiale, il faut monter de la main à  mi-avant-bras. Pour la fémorale, il faut dépiler en short de bain les deux fémorales. Il est nécessaire de préparer toutes les voies d’abord dans le service.

Préparation cutanée : douche iodée type Bétadine avant et après dépilation, la première pouvant être réalisée au domicile du patient. Si le patient est allergique, un produit non iodé type Hibiscrub peut être préconisé.

 

Pose de la perfusion : elle doit être sur le bras opposé à la zone de ponction en radiale. Si cela n’est pas possible (capital veineux pauvre, fistule artério-veineuse etc…), il faut effectuer la pose aussi loin que possible du point de ponction de l’artère radiale (proche du coude ou au niveau du triceps).

 

4- LA CORONAROGRAPHIE

L’examen se réalise dans une salle identifiée et respectant des normes fixées. (Norme HAS, Anap, Iso comme les blocs…). Le patient est  installé dans la salle et recouvert d’un champ stérile. L’angiologue est habillé en stérile avec tabliers de plomb (jupe, casaque et protège thyroïde). Il peut décider d’être seul ou avec un second angiologue ou un infirmier (selon les centres hospitaliers et les cliniques), en stérile et avec tabliers de plomb. Il commencera par ponctionner l’artère choisie (radiale ou fémorale) afin de monter un guide jusqu’aux coronaires (passage par la coronaire gauche souvent prioritaire mais reste en fonction de l’anatomie). A ce moment, diffusion du produit de contraste sous rayon X.

Si rien de particulier, l’examen est arrêté et le patient remonte en chambre pour surveillance.

Si plaque d’athérome peu importante, un traitement médical peut être débuté ou continué.

Si nécessaire, pose d’un stent, sorte de ressort que l’on place dans l’artère afin d’assurer un flux sanguin efficace. Il existe plusieurs types de stents.

Stent actif : stent ayant une substance anti proliférative qui limite la resténose.

Stent nu : stent sans substance.

                

Kissing ballon

 

Il est parfois nécessaire d’utiliser d’autres techniques.

 

⦁ Le kissing balloon utilisé dans les bifurcations

⦁ Le rotablator : fraise rotationnelle permettant de réaliser des athérectomie

⦁ Mise en place d’une contre pulsion intra-aortique : dispositif temporaire d’assistance myocardique mécanique.

rotoblator

Durant tout l’examen, le patient est conscient et a un suivi de ses constantes en permanence.

 

5- SURVEILLANCES

La surveillance post interventionnelle est réalisée dans un service de médecine de cardiologie ou une unité de soins continus de cardiologie (USC cardio) ou une unité de soins intensifs de cardiologie (USIC). Le choix du service est fait en fonction du motif de coronarographie et du déroulement de l’examen.

La surveillance est souvent protocolée sur 4 heures.

⦁ H0 : ECG, constantes, douleur, recherche du pouls vers le point de ponction, dégonflage du bracelet en radial de 2 cc

⦁ H+1 : constantes, douleur, recherche du pouls vers le point de ponction, dégonflage du bracelet en radial de 2 cc

⦁ H+2 : constantes, douleur, recherche du pouls vers le point de ponction, dégonflage du bracelet en radial de 2 cc

⦁ H+3 : constantes, douleur, recherche du pouls vers le point de ponction, dégonflage du bracelet en radial de 2 cc

⦁ H+4 : constantes, douleur, recherche du pouls vers le point de ponction, ablation du bracelet en radial, reprise de l’alimentation, autorisation de lever

En fémoral : autorisation de lever 24h après l’examen, recherche du pouls pédieux et tibial.

Durant les 4 heures, le patient doit boire 2 litres d’eau afin de faciliter l’élimination rénale du produit iodé.

Pour une coronarographie normale le patient entré le matin peut avoir l’autorisation de sortir le soir au domicile. Si pose d’un ou plusieurs stent, la sortie ne se fera que le lendemain matin dans les meilleurs des cas.

 

6- AUTRES EXAMENS EN SALLE D’IMAGERIE INTERVENTIONNELLE

Il est possible de réaliser d’autres examens durant une coronarographie. Je vais vous les citer et les décrire rapidement.

⦁ OCT : tomographie  permettant de visualiser les structures micrométriques interne aux tissus biologiques.

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Image en coupe et coupe longitudinale

 ⦁ Cathétérisme droit : examen permettant une évaluation de débit cardiaque, régime de pression, oxymétrie étagée, étude du trajet à la recherche de shunts.

 

7- RISQUES

⦁ Hémorragique : ponction artérielle, dose de charge d’anti agrégant plaquettaire, thérapeutique du patient, hématome au point de ponction

⦁ Infectieux : ponction artérielle

⦁ Allergique : au produit iodé

Modèle trifocal : exemple incomplet pour aider à comprendre

 

 

Sources des images :

 

www.invasivecardiology.wordpress.com

www.bostonscientific.com

www.cardio-paramed.com

www.stentys.com

www.cardiagora.com

 

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