Présentation du cas

Céline, 16 ans, a été renversée par un scooter ce matin à 8h en se rendant au lycée. Au service des Urgences, là où les pompiers l’ont conduite, le médecin diagnostique une fracture des deux os de l’avant bras droit, avec déplacement. Elle arrive en fauteuil roulant, accompagnée de ses parents, dans le service où vous êtes stagiaire.

Elle porte une attelle provisoire à l’avant bras droit.

La réduction orthopédique de la fracture sous anesthésie générale est suivie par l’immobilisation par un plâtre moulé (circulaire) brachio-antéro-palmaire pour 3 semaines est prévue pour 16 heures.

Céline pourra sortir le lendemain s’il n’y a aucune complication.


Questions

1- Nommez les os de l’avant bras. Situez l’olécrane par rapport à l’un d’eux. 

2- Quel examen complémentaire a permis d’affiner le diagnostic médical? 

3- Expliquez l’intérêt de l’attelle provisoire.

4- Définissez la réduction orthopédique. 

5- Expliquez ce qu’est le syndrome de Wolkmann. Citez les circonstances qui le favorisent. 

6- Citez et argumentez les recommandations à faire à Céline et ses parents au moment de la sortie. 






1- Nommez les deux os de l’avant bras. Situez l’olécrane par rapport à l’un d’eux.

Les deux os sont le radius et le cubitus (ou Ulna). L’Olécrane est l’épiphyse proximale du cubitus.

anatomie-coude


2- Quel examen complémentaire a permis d’affiner le diagnostic médical ?

Une radiologie de l’avant bras a permis d’affiner le diagnostic médical.

rx-coude

3- Expliquez l’intérêt de l’attelle provisoire

L’attelle permet d’éviter les mobilisations de la fracture et possède également une visée antalgique.


4- Définissez la réduction orthopédique

La réduction correspond à la remise en place de la fracture.

Il existe 2 techniques : La technique orthopédique consiste à remettre en place à la main, par manipulation externe, les fragments osseux fracturés ou l’articulation luxée. Selon les cas, la réduction est pratiquée sans anesthésie (luxation) ou sous anesthésie locorégionale ou générale (fracture). Une fois la réduction obtenue, on immobilise solidement le membre (bandage, plâtre, fixateur externe) jusqu’à consolidation.

La technique chirurgicale (dite par « voie sanglante ») est employée quand la précédente n’est pas praticable, plus souvent sur des fractures que sur des luxations.


5- Expliquez ce qu’est le syndrome de Wolkmann. Citez les circonstances qui le favorise.

C’est une augmentation de la pression dans des loges inextensibles. C’est un syndrome ischémique lié à une compression vasculo-nerveuse entraînant une paralysie irréversible des muscles. Il s’agit de la complication du syndrome des Loges.

(Syndrome des Loges : ischémie des masses musculaires due à l’augmentation d’une pression dans une loge musculaire par un œdème ou un hématome (effet garrot) et apparaissant par une douleur à la contraction volontaire des muscles, une pâleur et un refroidissement du membre. Il s’agit d’une urgence chirurgicale).

Les circonstances qui le favorisent sont une mauvaise surveillance de plâtre, et un plâtre trop serré.

wolkman

6- Citez et argumentez les recommandations à faire à Céline et ses parents au moment de la sortie.

  • Respecter le temps de séchage, soit 24 à 48 h selon l’épaisseur du plâtre, avant d’exercer toute sollicitation mécanique.
  • Ne pas vernir le plâtre, ce qui empêcherait l’évaporation naturelle et qui entrainerait une macération.
  • Ne pas mouiller ou immerger le plâtre ce qui le fragiliserait.
  • Ne pas introduire de corps étrangers sous le plâtre (aiguille à tricoter, …)
  • Surélever le membre immobilisé, les premiers jours, pour éviter l’oedème.
  • Effectuer des contractions isométriques régulières et mobiliser les articulations laissées libres, pour prévenir l’amyotrophie et les complications thromboemboliques.
  • Surveillance de la température des doigts, de leur motricité, sensibilité, couleur et oedème.
  • Surveillance de l’odeur du plâtre
  • Ne pas écrire sur le plâtre
  • CONSULTER A L’HOPITAL AU MOINDRE DOUTE ou APPELER LE CENTRE 15 POUR AVIS MEDICAL.


SOURCES

  • http://www.clubortho.fr/cariboost_files/Volkmann.pdf
  • http://www.chups.jussieu.fr/polys/orthopedie/polyortho/POLY.Chp.4.5.html
  • http://www.soins-infirmiers.com/contention_platre.php


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Présentation du cas

Vous êtes IDE en service de maternité. Ce matin, à votre arrivée à 7h00, vous prenez en charge Mme P., 30 ans, primipare (à terme, suivie sans aucune anomalie pendant la grossesse), suite à sa césarienne sous péridurale hier soir à 22h55. Elle n’a aucun antécédent particulier, ne prend aucun traitement au quotidien. L’intervention s’est bien déroulée, la patiente est revenue en chambre vers 1h du matin. Quelques minutes après le retour, la patiente a été très douloureuse (EN à 10/10) nécessitant l’administration de 2mg de Chlorhydrate de morphine sous-cutanée conformément au protocole du service. Elle est porteuse d’une voie veineuse périphérique (VVP) 18G posée au bloc et a eu une sonde à demeure (SAD) retirée à 6h conformément à la prescription. La plaie chirurgicale est fermée par 15 agrafes.

Les prescriptions sont les suivantes :

  • Lever autorisé
  • Nettoyage de la plaie selon protocole en vigueur dans le service puis laisser à l’air. Ablation des agrafes à J12.
  • Paracétamol 1g : un comprimé toutes les 6 heures.
  • Acupan® (Nefopam) 20mg : une ampoule de 20mg per os sur un sucre si Paracétamol inefficace et EN >5/10, toutes les 6 à 8h sans dépasser trois ampoules par 24h.
  • Tardyféron® (Sulfate féreux) 80mg : un comprimé par jour à 8h.
  • Lovenox® (Enoxaparine sodique) 4000ui/0,4mL : une injection sous cutanée par jour à 8h.
  • NFS dans 48h.

Questions

1- Quels sont les risques pour Mme P. au moment où vous la prenez en charge ?

2- Que surveillez-vous chez Mme P. lors de votre passage en chambre ?

3- Concernant les traitements antalgiques, indiquez les paliers selon l’OMS et les principaux effets indésirables.

4- Quelles sont les surveillances du traitement par Lovenox® et pourquoi ?






1- Quels sont les risques pour Mme P. au moment où vous la prenez en charge ?

  • Risque infectieux lié à l’intervention chirurgicale, à la présence de matériel (agrafes), à la VVP et au sondage urinaire.
  • Risque de douleur lié à l’intervention et à la plaie chirurgicale.
  • Risque de rétention urinaire lié à l’anesthésie, à l’intervention chirurgicale, au sondage urinaire et à l’administration d’antalgiques morphiniques.
  • Risque de constipation lié à l’administration de morphine, à l’intervention chirurgicale, à l’immobilisation et à l’anesthésie.
  • Risque d’anémie lié à l’intervention chirurgicale et aux lochies (pertes de sang et de caillots à la suite de l’accouchement).
  • Risque de phlébite (thrombose veineuse profonde) lié à l’immobilisation, à l’intervention chirurgicale et à la présence d’une VVP.
  • Risque hémorragique lié aux lochies et à l’intervention chirurgicale.

2- Que surveillez-vous chez Mme P. lors de votre passage en chambre ?

  • Surveillance de la plaie chirurgicale (écoulement, rougeur, chaleur, douleur, oedème, désunion…) afin de vérifier l’absence d’infection locale.
  • Surveillance de la VVP (rougeur, chaleur douleur, extravasation, cordon veineux…) afin d’éviter une infection.
  • Surveillance de l’évolution de la douleur dans le but que Mme P. soit confortable.
  • Surveillance des paramètres vitaux (pouls, pression artérielle, température, saturation en oxygène, fréquence respiratoire…) et de l’aspect clinique de Mme P. (pâleur, sueur, cyanose…) pour vérifier l’absence d’infection ou de choc hémorragique.
  • Surveillance de l’involution utérine par palpation abdominale afin de vérifier que l’utérus reprend sa place initiale.
  • Surveillance des lochies afin d’évaluer le risque hémorragique. Si besoin, pour évaluer ce dernier, ne pas hésiter à faire un contrôle d’hémoglobine capillaire sur prescription médicale.
  • Surveillance des signes de phlébite (douleur, chaleur, oedème, perte de ballotement du mollet, cordon veineux au niveau de la VVP ou au niveau du mollet, douleur à la dorsiflexion du pied…) afin de rechercher une thrombose veineuse profonde.
  • Surveillance de la reprise de la diurèse après ablation de la SAD (quantité, odeur, couleur) et de la reprise du transit (gaz) afin d’écarter une rétention aiguë d’urine (RAU) ou une constipation fonctionnelle / occlusion.

Pour aller plus loin ! La surveillance de la VVP peut se faire à l’aide d’une échelle : celle de MADDOX.

Echelle de Maddox

3- Concernant les traitements antalgiques, indiquez les paliers selon l’OMS et les principaux effets indésirables.

  • Paracétamol
    • Antalgique de palier 1
    • Effets indésirables : Accident allergique, trouble hématologique (neutropénie, thrombopénie…), hépatotoxicité (avec cytolyse hépatique en cas de surdosage).
  • Acupan® (Nefopam)
    • Antalgique de palier 1
    • Effets indésirables : somnolence, sueur, nausée, bouche sèche, rétention urinaire, vertige, vomissement…

Pour aller plus loin ! Acupan® est un analgésique central non morphinique, il possède une structure chimique non apparentée aux antalgiques. Sa classification peut donc varier, selon les sources, entre le palier 1 et 2. Cependant l’OMS le classe en palier 1

Pour aller plus loin ! La morphine administrée dans le cas est du chlorhydrate de morphine. C’est un antalgique de palier 3. Les principaux effets indésirables sont des nausées, vomissements, une bradypnée voire une apnée en cas de surdosage, hypotension, constipation, somnolence, rétention urinaire, des vertiges.


4- Quelles sont les surveillances du traitement par Lovenox® et pourquoi ?

  • Surveillance biologique des plaquettes sur prescription médicale car le risque de thrombopénie induite par l’héparine est important.
  • Contrôler le risque hémorragique en post-opératoire.
  • Surveillance du point de ponction (hématome, signes d’infection, nécrose…).

Pour aller plus loin ! Les principaux effets indésirables du Lovenox® sont : manifestation hémorragique, anémie hémorragique, hématome au point de ponction, céphalée, réaction allergique cutanée (prurit, urticaire…) ou générale (choc anaphylactique), douleur au point de ponction, élévation des enzymes hépatiques...


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1- Qu’est ce qu’une pyélonéphrite ?

Une pyélonéphrite est une infection urinaire des voies hautes, avec atteinte du parenchyme rénal.

Pour aller plus loin ! Biologiquement, elle se diagnostique sur les résultats de la bandelette urinaire (positive aux leucocytes, nitrites +/- sang +/- protéines) et se confirme avec un ECBU (leucocyturie >10 000 mL et une bactériurie avec un seul germe). Cliniquement, elle se manifeste par une hyperthermie, des douleurs abdominales et/ou lombaires, des frissons, une pollakiurie, des brûlures mictionnelles, nausées, vomissements…


2- Quelle est la famille thérapeutique précise de la Ceftriaxone ?

La Ceftriaxone, commercialisée sous le nom de Rocéphine®, est un antibiotique de la famille des bêtalactamines. Elle appartient au sous-groupe des céphalosporines de 3ème génération.


3- Quels sont les effets indésirables de la Ceftriaxone ?

Leucopénie, diarrhées, selles molles, éruption cutanée, augmentation des enzymes hépatiques, prurit, céphalées, sensation de brûlure au point de ponction si injectée trop rapidement.

Pour aller plus loin ! La Ceftriaxone peut s’injecter en intraveineux et en intramusculaire. Attention, des conditionnements différents existent en fonction du mode d’injection.


4- Quelles sont les contre-indications à la réalisation d’une injection intra-musculaire ?

  • La principale est la prise d’anticoagulants et la notion de trouble de la coagulation.
  • Lésions cutanées, inflammations, induration, douleur au niveau du site d’injection, hématome…
  • Prothèse de hanche.
  • Eviter le côté hémiplégique

Pour aller plus loin ! Trois sites d’injection sont la plupart du temps utilisés : le deltoïde, le quadrant supérieur droit au niveau du muscle fessier et le tiers moyen de la face antérolatérale externe de la cuisse.



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Présentation du cas

Vous êtes IDEL et vous prenez en charge Mme V., 26 ans, pour une pyélonéphrite traitée par Ceftriaxone 1g IM 1 fois par jour pendant 7 jours.


Questions

1- Qu’est ce qu’une pyélonéphrite ?

2- Quelle est la famille thérapeutique précise de la Ceftriaxone ?

3- Quels sont les effets indésirables de la Ceftriaxone ?

4- Quelles sont les contre-indications à la réalisation d’une injection intra-musculaire ?




1- PRESENTATION DU CAS

Il est 8h30 et vous êtes IDE aux Urgences pédiatriques. Vous recevez Thomas, 3 ans, pour une gêne respiratoire sifflante. Il est accompagné de sa maman.

Voici les constantes d’arrivée :
Poids : 15kg
Taille : 96 cm
Périmètre Crânien : 49,2 cm
Température : 38°6
Saturation en air ambiant : 93%
Fréquence respiratoire : 47 mvt/min
Fréquence cardiaque : 152 bpm

Thomas présente un balancement thoraco-abdominal, un tirage intercostal, des difficultés pour parler.
Le médecin examine Thomas. C’est une première crise d’asthme. Il est 9h.

 Voici ses prescriptions :

  • Solupred (Prednisolone) 2mg/kg PO 1x/jour, Prise immédiate.
  • 3 Aérosols de Ventoline 2,5mg toutes les 20 minutes, avec au moins 5 minutes de pause entre chaque puis Aérosol de Ventoline 2,5mg toutes les 3h.
  • Monitorage cardiaque et SpO2 en continu.
  • O2 si saturation inférieure 92% quand il dort, inférieure à 94% quand il est éveillé.
  • Radio Pulmonaire à 11h.
  • Paracétamol Sirop : 1 dose/poids toutes les 6h si température ou douleur.
  • Alimentation et hydratation PO dès que possible.
  • Lavage de nez si besoin.
  • Position demi-assise.
Vous disposez de paracétamol Sirop, de comprimés orodispersibles de Solupred dosés à 20 mg & 5mg, et d’unidoses de Ventoline dosées à 5mg/2,5ml.
Au niveau matériel, vous avez des seringues de 1ml, de 2,5 ml, de 5ml, 10ml, et 20ml, et des trocarts.
2- QUESTIONS
1/ Situez Thomas selon son âge dans le développement psychomoteur.
2/ Définissez la crise d’asthme.
3/ Relevez les critères de gravité présents chez Thomas, et citez ceux qui ne sont pas présents. 
4/ Définissez les traitements, la classe pharmaceutique, les effets attendus et les effets secondaires possibles. 
5/ Faites la planification de vos soins pour Thomas, en faisant apparaitre vos calculs pour les traitements. 

Il est 11h 30 et Thomas revient de la radio pulmonaire. Le médecin l’interprète et trouve un foyer au niveau du poumon gauche. Il prescrit alors de la Josacine Per Os 1 dose/poids matin et soir. Thomas est  désormais apyrétique.

Question

6/ Qu’est ce que la Josacine ? A quelle famille de thérapeutique appartient-elle ? quels sont les effets secondaires ? 

A 16h, l’état de Thomas est réévalué. Il n’a pas eu besoin d’Oxygène de la journée. Le balancement s’est atténué, ainsi que le tirage. Le médecin change donc ses prescriptions :
– Arret des aérosols et passage en Ventoline Bouffées avec Chambre inhalation. 4 bouffées toutes les 4h.

Question

7/ Comment feriez-vous l’éducation à l’asthme pour Thomas et sa maman ? Quelles questions complémentaires pourriez vous poser à Thomas et sa maman pour affiner votre démarche d’éducation? 






REPONSES PLUS BAS







VOICI UNE CORRECTION POSSIBLE 

1/ Situez Thomas selon son âge dans le développement psychomoteur.

Selon Freud, Thomas se situe à la transition entre le stade Anal (maitrise des sphincters, période du non, …) et le stade Phallique (questions existentielles sur l’origine de la vie, différence des deux sexes, angoisse de castration chez le garçon…).
Selon Piaget, il se situe dans la phase pré-opératoire (de 2 à 6 ans environ). C’est l’acquisition et la maitrise du langage, apparition de la symbolique des choses, différence entre passé, présent et futur.

Info bonus : le développement de Thomas au niveau staturo-pondéral est harmonieux. Il est dans les « normes »  définies par les courbes de croissance du carnet de santé.

Mécanisme de la crise d’asthme


2/ Définissez la crise d’asthme.

Maladie chronique caractérisée par une inflammation permanente des voies aériennes et d’une hyperréactivité bronchique entraînant un bronchospasme. Cette inflammation provoque des épisodes récidivants de sifflements, de dyspnée (modification du rythme de la respiration), d’oppression thoracique et de toux, particulièrement la nuit et le petit matin.


3/ Relevez les critères de gravité présents chez Thomas, et citez ceux qui ne sont pas présents.
Chez Thomas, nous retrouvons le balancement thoraco-abdominal (quand l’enfant soulève son ventre, son thorax s’abaisse, et inversement), un tirage intercostal (voir vidéo), des difficultés à parler, une saturation en O2 à 93%, une polypnée ainsi qu’une tachycardie.
L’hyperthermie peut également être relevée en fonction de la tolérance à la fièvre de Thomas.

D’autres critères peuvent être présents :

Contraction des muscles du cou

  • hypotension artérielle
  • cyanose des extrémités, péribuccale,
  • paleurs / sueurs,
  • apnées
  • désaturation inférieure à 90%
  • Battement des ailes du nez
  • contraction des muscles du cou
  • Coma
  • ….

 

4/ Définissez les traitements, la classe pharmaceutique, les effets attendus et les effets secondaires possibles. 

  • Solupred/ Prednisolone : Anti Inflammatoire. Doit aider à diminuer l’inflammation Broncho-pulmonaires. Les principaux effets secondaires sont une hyperexcitabilité de l’enfant, une rétention hydro-sodée, une fuite potassique lors de doses importantes et/ou prolongées,…
  • Ventoline/ Salbutamol : Bronchodilatateur. Ce traitement doit permettre aux bronches de se dilater, de diminuer le bronchospasme, et d’améliorer la capacité pulmonaire. Les principaux effets secondaires sont des tremblements, une tachycardie, des céphalées, …
  • Paracétamol sirop : Antalgique et antipyrétique. Doit diminuer la douleur et l’hyperthermie de Thomas. Les principaux effets secondaires sont une éruption cutanée, nausées et vomissements.

 

5/ Faites la planification de vos soins pour Thomas, en faisant apparaitre vos calculs pour les traitements. 

  • 9h : Administration PO de Paracétamol 1 dose 15kg, et de 15x 2mg = 30 mg de Solupred (Soit un cp de 20mg, et 2 cp de 5 mg dans 3 cc d’eau minérale). Nettoyage de nez si besoin. Préparation et administration du premier aérosol. Ventoline 5mg/2,5 ml. Il me faut 2,5mg ce qui fait 1,25ml. Je prends donc une seringue de 1ml et une seringue de 2,5 pour avoir la dose juste. Administration au nébuliseur avec 3 ml de sérum physiologique, sous 4 à 6l/min d’O2. Mise en place du monitorage cardiaque.
  • 9h15 : Fin du premier aérosol. Relevé de constantes.

    Aérosolthérapie

  • 9h20 : Début du second aérosol (même préparation que le premier).
  • 9h35: Fin de l’aérosol.
  • 9h40: Dernier aérosol de la première série.
  • 9h55 : fin des aérosols. Relevé de constantes.
  • 10h15 : Proposition d’alimentation et d’hydratation (essentielle dans la crise d’asthme) + relevé de constantes.
  • 10h50 : Température + constantes et accompagnement si possible à la radio.
  • 12h : Repas + constantes.
  • 13h : Nettoyage de nez si besoin + aérosol + constantes.
  • 13h30-16h : Sieste si nécessaire, avec surveillance de la saturation en sommeil profond
  • 16h : Réévaluation médicale avant l’aérosol.

 

6/ Qu’est ce que la Josacine ? A quelle famille de thérapeutique appartient-elle ? quels sont les effets secondaires ? 

La Josacine (Josamycine) est un antibiotique appartenant à la famille des Macrolides. Les principaux effets secondaires sont des nausées, vomissements, diarrhées, éruption cutanée, augmentation des transaminases.


 

7/ Comment feriez-vous l’éducation à l’asthme pour Thomas et sa maman ? Quelles questions complémentaires pourriez vous poser à Thomas et sa maman pour affiner votre démarche d’éducation?

Premièrement, il va falloir faire l’éducation à la chambre d’inhalation et au spray de Ventoline. Après avoir vérifié la date de péremption de la Ventoline, la secouer afin de remettre en suspension le produit. Adapter ensuite la Ventoline à la chambre d’inhalation en l’expliquant à la maman et à Thomas en utilisant des mots simples et adaptés. Voici une vidéo sur l’utilisation d’une chambre d’inhalation.

Pour une éducation optimale, il faudrait demander à la maman de Thomas s’il y a des animaux à la maison, si un des parents consomment des cigarettes (tabac, ou autres substances,..), quel est le type de chauffage à la maison, si la maison est humide, … En fait, il faut rechercher avec Thomas et sa maman tous les facteurs déclenchant possibles pour l’asthme de Thomas. Et bien entendu, demander à Thomas et à sa maman s’ils ont des questions.

Cette correction est une correction possible de ce cas clinique. Si vous souhaitez apporter des modifications, des remarques,… contactez nous à contact@entraide-esi-ide.com

 

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