L’air ambiant contient 21% d’oxygène. Quelques fois, cela n’est pas suffisant pour l’être humain… des moyens de supports doivent être mis en place. Dans cet article, nous partons du principe que le patient possède une ventilation spontanée, que c’est donc lui qui fait les efforts inspiratoires et expiratoires.

1- Réglementation

L’oxygène est un médicament soumis à prescription médicale.

• En France, l’oxygène médical a le statut de médicament lorsqu’il est émis à partir d’un réservoir d’oxygène liquide ou gazeux : art L5111-1 de la loi n°2007-248 du 27 février 2007 du code de santé publique.
• C’est un soin infirmier sur prescription médicale : art R4311-7 décret 2004-802 du 29 juillet 2004 du code de la santé publique :

“ L’IDE est habilité à pratiquer les actes suivants soit en application d’une prescription médicale qui, sauf urgence, est écrite, qualitative et quantitative, datée et signée, soit en application d’un protocole écrit qualitatif et quantitatif, préalablement établi, daté et signé par un médecin :

6 ° Administration des médicaments

31° Pose d’une sonde à oxygène

32° Installation et surveillance des personnes placées sous oxygénothérapie normobare et à l’intérieur d’un caisson hyperbare.”

• La prescription médicale doit comporter une SpO2 cible, être horodatée et signée. Elle vous aidera à faire varier le débit au niveau du manomètre afin d’administrer la bonne dose d’oxygène. Attention, avant tous changements de débit, vérifier la bonne mise en place des moyens d’oxygénothérapie.

2- Les moyens d’oxygénothérapie

a- Les lunettes

• Débit : de 2 à 6 L/min
• Délivrance d’une FiO2 de 24 à 50 % : cela dépend du débit d’oxygène et de la ventilation du patient.
• Pas de ré-inhalation, bien supporté, permet l’alimentation et l’hydratation.
• Coût faible.
• Utilisation d’un humidificateur est préconisé  si l’utilisation dépasse 12h (systématique chez l’enfant).
• Attention au risque de plaie /escarre au niveau du nez.

b- Le masque simple (ou basse concentration)

• Débit: de 5 à 10 L/min.
• Délivrance d’une FiO2 de 35 à 60%.
• Bonne tolérance.
• Ne pas utiliser en dessous de 5 L/min car risque important de ré-inhalation de CO2.

c- Le masque haute-concentration

• Débit : > 6L/min (il faut que le ballon de réserve soit toujours rempli).
• Délivrance d’une FiO2 de 60 à 80 % en moyenne.
• Usage limité dans le temps, pour les urgences vitales ou certaines prises en charge comme les intoxication au CO2.

3- Le cycle respiratoire

Le seul moment où un patient peut inhaler de l’oxygène est l’inspiration, qui représente physiologiquement ⅓ du temps du cycle respiratoire.

Avec l’oxygénothérapie, l’O2 est délivré à débit continu alors que dans le cycle le débit inspiratoire est court et élevé. Pendant l’inspiration en air ambiant, le patient reçoit l’oxygène qu’on lui apporte  (⅓ du cycle) et de l’air pour compléter son flux de gaz entrant. La situation est améliorée si les cavités narinaires servent de réservoir. Quand il inspire, le patient reçoit l’oxygène délivré et l’oxygène présent dans les réservoirs naturels.

Durant l’expiration, l’oxygène délivré rempli la partie supérieure des narines (réservoir naturel).

La seule façon d’améliorer l’efficacité de l’oxygénothérapiest d’augmenter la taille du réservoir qui se remplira durant l’expiration et se videra durant l’inspiration.

Plus le réservoir de gaz disponible pour l’inspiration est grand, plus la quantité d’oxygène disponible l’est et plus la fraction inspiratoire d’oxygène (FiO2) sera élevée.

ex : lunettes → réservoir = narines

     masque simple → réservoir = narines + masque

     masque à haute concentration → réservoir = narines + masque + ballon de réserve

4- Précautions d’emploi

• Ne jamais graisser une bouteille ou un manomètre à oxygène : risque d’explosion et de brûlure.
• Ne jamais fumer à proximité de l’oxygène : produit très inflammable pouvant entraîner une explosion.
• Ne pas mettre de corps gras au niveau du visage du patient (attention vaseline et baumes à lèvres…)

5- Oxygénation

Valeurs normales de la SpO2 (= saturation en oxygène mesurée par oxymétrie de pouls) pour un adulte sain en période de veille*

SpO2 = 94-98 % minimum

*Pendant le sommeil la SpO2 peut descendre transitoirement jusqu’à ~ 86%.

Quelques cibles

• 94-98% chez la majorité des patients.
• 88-92% chez les patients BPCO, insuffisants respiratoires.
• Autres cibles possibles sur prescription du médecin pour certains pathologies.

6- Les aérosols

Acte médicamenteux sur prescription.

Le but est de faire respirer à un patient un médicament en suspension dans un gaz. Pour cela, on utilise un masque spécifique ayant un réservoir pour le médicament (forme liquide). L’aérosol peut être réalisé sous oxygène ou sous air selon la prescription médicale, à un débit de 6L/min au minimum. Il peut se faire dans une unité de soins ou au domicile grâce à des nébuliseurs fournis ou loués par les pharmacies. Les patients intubés ventilés peuvent également recevoir des aérosols avec un système s’adaptant aux tuyaux des respirateurs.

Installation du patient

Afin d’administrer de façon adéquat un aérosol, il est important de respecter quelques étapes.

• Faire moucher le patient (lavage de nez chez l’enfant).
• L’installer en position assise ou semi assise.
• Vérifier la prescription et l’identité du patient.
• Vérifier les dates de péremptions.
• Préparer le masque avec les médicaments.
• Allumer l’air ou l’oxygène selon la prescription.
• Ajuster le masque au patient.

SOURCES

• http://proadmedical0.surinternet.com
• http://fiches-de-soins.eu
• http://directmedical.fr
• http://medicaffaires.com
• http://medicassistance-soleil.fr
• Cours personnels IFSI

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Le sondage nasogastrique consiste en l’introduction d’une sonde au sein de l’estomac par la voie nasale soit pour permettre d’en évacuer son contenu soit dans le but d’administrer directement dans l’estomac diverses thérapeutiques (traitements, alimentation…).

1- Objectifs

• Acquérir des notions concernant le cadre législatif de la pose d’une sonde nasogastrique, son changement, sa surveillance.
• Définir ce qu’est un sondage nasogastrique, quelles sont les indications, les contre-indications, les objectifs ainsi que les surveillances et complications.
• Connaître le matériel nécessaire à la pose d’une sonde naso-gastrique ainsi que le déroulement du soin.

2- Définition

Le sondage nasogastrique consiste en l’introduction d’une sonde au sein de l’estomac par la voie nasale soit pour permettre d’en évacuer son contenu, soit dans le but d’administrer directement dans l’estomac diverses thérapeutiques (traitements, alimentation…).

3- Rappels anatomiques

4- Cadre législatif

• La pose d’une SNG est légiférée par l’Article R.4311-7, décret 2004-802 du 29 juillet 2004 du référentiel de compétences.
  • C’est un acte sur prescription médicale

• Le changement et la surveillance d’une SNG sont légiférés par l’Article R.4311-5, décret 2004-802 du 29 juillet 2004 du référentiel de compétences.
  • C’est un acte du rôle propre infirmier

5- Objectifs du soin

• Aspiration gastrique
• Lavage gastrique
• Administration de traitements
• Alimentation entérale et hydratation

6- Indications

• L’aspiration gastrique va permettre de prévenir la dilatation de l’estomac, les risques d’inhalation des patients intubés, elle empêche les vomissements (lors d’occlusion intestinale par exemple), les tensions des sutures digestives…
• L’alimentation entérale : lorsque l’alimentation devient impossible ou lorsque les apports sont insuffisants par voie orale (anorexie mentale, trachéostomie, maladie de l’appareil digestif haut…) ;  elle permet aussi l’hydratation du patient.
• Le lavage d’estomac : permet de vider l’estomac, en général, lors de la prise, volontaire ou non, de substances toxiques.
• L’administration des thérapeutiques : une fois écrasés et dilués les médicaments peuvent être injectés par la sonde (à condition que la pharmacologie soit respectée).

7- Contre-indications

• Présence d’une douleur importante lors de la pose de la SNG.
• Lésions hémorragiques et varices œsophagiennes.
• Si antécédents ORL connus, privilégier la pose par le médecin.
• Traumatisme crânien.

8- Matériel nécessaire à la pose

• Une sonde
• Un sparadrap
• Un stéthoscope
• Un lubrifiant siliconé +/- anesthésiant local
• Un verre d’eau (optionnel)
• Un haricot
• Une paire de gants non stériles à usage unique
• Des compresses non stériles
• Un système d’aspiration : manomètre, bocal de recueil ou pompe d’alimentation selon la prescription médicale
• Une seringue de 60mL avec embout conique
• Un sac poubelle
• Des mouchoirs
• Un marqueur indélébile (non obligatoire)
• Un désinfectant de surface
• Une lingette
• Nécessaire à l’hygiène des mains (savon doux ou solution hydro alcoolique)

9- Réalisation du soin

• Vérification de la prescription médicale
• Consentement du patient
• Prévenir du caractère désagréable mais peu douloureux du soin
• Hygiène des mains
• Mettre la présence dans la chambre
• Préparation du matériel en vérifiant les dates de péremption ainsi que l’intégrité des emballages
• Faire moucher le patient
• Installation du patient en position assise, tête inclinée vers l’avant
• Hygiène des mains
• Mettre des gants non stériles
• Mesure en 2 temps afin de déterminer la longueur de la sonde à introduire
  • Mesure de la distance narine → lobe d’oreille
  • Puis du lobe d’oreille à l’appendice xiphoïde (base inférieure du sternum)
• Faire une marque grâce au marqueur après avoir ajouté les deux distances (non obligatoire)
• Lubrification de la sonde afin de faciliter l’insertion
• Introduire la sonde horizontalement, la tenir avec une compresse et faire progresser doucement
• Stopper quand le repère est à la narine
• Après vérification du bon positionnement de la sonde (cf. IX), la fixer avec le sparadrap
• Clamper la sonde ou la brancher en fonction de la prescription médicale puis régler les débits
• Réaliser les transmissions concernant la pose, prévoir une radio de contrôle selon habitudes du service

Astuce : En cas de nausées, stopper la progression et faire boire de l’eau doucement, insérer la sonde lorsque le patient déglutit afin de faciliter la progression.

10- Vérifier le bon positionnement

La vérification du bon positionnement est propre à chaque service. Elle peut se faire à l’aide d’une radiographie ou avec le test à l’air.

• Prendre la seringue à embout conique de 60 mL et la remplir d’air (SURTOUT PAS D’EAU)
• Positionner le stéthoscope en dessous du sternum, au niveau de l’estomac.
• Insuffler l’air de façon rapide ; si la sonde est en place correctement alors des borborygmes seront entendus
• Retirer le maximum d’air injecté

11- Risques et complications

• Obstruction de la sonde
• Escarres et lésions (au niveau des narines principalement)
• Pharyngite – mastoïdite 
• Perforation d’ulcère
• Déshydratation lorsque la sonde est branchée en aspiration
• Encombrement pulmonaire

12- Surveillance

• Bon positionnement de la sonde (repère à la narine).
• Remplacer les fixations de manière journalière
• Surveillance de l’état cutané avec mobilisation de la sonde
• Surveillance d’éventuels saignements
• Soins de nez, soins de bouche

13- Différents types de sondes

Sonde de Salem

• La sonde de Salem :
  • Sonde transparente à double courant
  • Sonde de drainage

• La sonde de nutrition entérale
  • Sonde souple de petite taille
  • Plus connue sous le nom de « nouille » ou  « spaghetti » 
  • Permet aussi l’hydratation 

• La sonde naso – duodénale 
  • Alimentation entérale
  • Posée par le médecin
• Le tube de Faucher : 
  • Sonde de gros calibre
  • Par voie oropharyngée dans l’estomac
  • Lavages gastriques

SOURCES

• Soins-infirmiers.com : la sonde naso gastrique
• Google image : sonde naso gastrique
• Slideplayer.fr/slide/503888/
• Cours personnels IFSI 2010-2013

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L’angioplastie coronaire, également nommée dilatation coronaire, est précédée de la coronarographie diagnostique qui permet de mettre en évidence le ou les rétrécissements coronaires.

1- Définition

Examen invasif à visée diagnostique ou curative effectué en imagerie interventionnelle permettant d’avoir accès aux coronaires. Plusieurs points de ponction sont possibles, le choix est réalisé par l’angiologue : radiale droite ou gauche, fémorale droite ou gauche. L’examen est réalisé avec un produit de contraste iodé et sous rayons X.

2- Rappels anatomiques

Coronaires : artères recouvrant et irriguant le muscle cardiaque, qui naissent au niveau de l’aorte.

L’artère coronaire gauche se divise en deux :

• L’artère interventriculaire antérieure (IVA) : passe dans le sillon interventriculaire antérieur
• L’artère circonflexe : passe dans le sillon auriculo-ventriculaire postérieur

L’artère coronaire droite suit généralement la forme du cœur ou dessine un « C » pour irriguer le ventricule droit et la partie basse du ventricule gauche. Elle donne naissance à de nombreuses petites artères.

3- Préparation à l’examen

⦁ Fait par le patient :

Le patient doit réaliser quelques jours avant l’examen, un bilan biologique (NFS, CRP, ionogramme, urée, créatinine, TP, TCA, INR, hémostase). Certains cardiologues demandent un complément avec une recherche de perturbations du bilan hépatique et pour les patients diabétiques une hémoglobine glyquée.

Prendre la prémédication anti-allergique pour les patients pouvant réagir à l’iode injectée. C’est une prescription médicale.

⦁ Fait dans le service :

L’équipe soignante explique l’examen et fait signer les consentements au patient. Il est ensuite procédé à la dépilation et préparation cutanée, à la pose d’une perfusion au bras opposé de la zone d’examen. Suivant le centre hospitalier, un électrocardiogramme peut être réalisé à l’arrivée du patient.

Dépilation : zone de la peau où les poils sont coupés au plus court à l’aide d’une tondeuse (pas de rasoir mécanique ou d’épilateur électrique car risque de micro lésion cutanée). La dépilation prend en compte les habitudes des angiologues du CH ou de la clinique où vous êtes. Pour une ponction en radiale, il faut monter de la main à  mi-avant-bras. Pour la fémorale, il faut dépiler en short de bain les deux fémorales. Il est nécessaire de préparer toutes les voies d’abord dans le service.

Préparation cutanée : douche iodée type povidone avant et après dépilation, la première pouvant être réalisée au domicile du patient. Si le patient est allergique, un produit non iodé type Chlorhexidine peut être préconisé.

Pose de la perfusion : elle doit être sur le bras opposé à la zone de ponction en radiale. Si cela n’est pas possible (capital veineux pauvre, fistule artério-veineuse etc…), il faut effectuer la pose aussi loin que possible du point de ponction de l’artère radiale (proche du coude ou au niveau du triceps).

4- La coronarographie

L’examen se réalise dans une salle identifiée et respectant des normes fixées (normes HAS, ANAP, ISO comme les blocs…). Le patient est  installé dans la salle et recouvert d’un champ stérile. L’angiologue est habillé en stérile avec tabliers de plomb (jupe, casaque et protège thyroïde). Il peut décider d’être seul ou avec un second angiologue ou un infirmier (selon les centres hospitaliers et les cliniques), en stérile et avec tabliers de plomb. Il commencera par ponctionner l’artère choisie (radiale ou fémorale) afin de monter un guide jusqu’aux coronaires (passage par la coronaire gauche souvent prioritaire mais reste en fonction de l’anatomie). A ce moment, diffusion du produit de contraste sous rayon X.

Si rien de particulier, l’examen est arrêté et le patient remonte en chambre pour surveillance.

Si plaque d’athérome peu importante, un traitement médical peut être débuté ou continué.

Si nécessaire, pose d’un stent, sorte de ressort que l’on place dans l’artère afin d’assurer un flux sanguin efficace. Il existe plusieurs types de stents.

⦁ Stent actif : stent ayant une substance anti proliférative qui limite la resténose.

⦁ Stent nu : stent sans substance.

Il est parfois nécessaire d’utiliser d’autres techniques :

• Le kissing balloon utilisé dans les bifurcations
• Le rotablator : fraise rotationnelle permettant de réaliser des athérectomie
• Mise en place d’une contre pulsion intra-aortique : dispositif temporaire d’assistance myocardique mécanique.

Durant tout l’examen, le patient est conscient et a un suivi de ses constantes en permanence.

5- Surveillance

La surveillance post interventionnelle est réalisée dans un service de médecine de cardiologie ou une unité de soins continus de cardiologie (USC cardio) ou une unité de soins intensifs de cardiologie (USIC). Le choix du service est fait en fonction du motif de coronarographie et du déroulement de l’examen.

La surveillance est souvent protocolée sur 4 heures (mais peut varier d’un centre hospitalier à l’autre).

• H0 : ECG, constantes, douleur, recherche du pouls vers le point de ponction, dégonflage du bracelet en radial de 2 cc.
• H+1 : constantes, douleur, recherche du pouls vers le point de ponction, dégonflage du bracelet en radial de 2 cc.
• H+2 : constantes, douleur, recherche du pouls vers le point de ponction, dégonflage du bracelet en radial de 2 cc.
• H+3 : constantes, douleur, recherche du pouls vers le point de ponction, dégonflage du bracelet en radial de 2 cc.
• H+4 : constantes, douleur, recherche du pouls vers le point de ponction, ablation du bracelet en radial, reprise de l’alimentation, autorisation de lever.

En fémoral : autorisation de lever 24h après l’examen, recherche du pouls pédieux et tibial.

Durant les 4 heures, le patient doit boire 2 litres d’eau afin de faciliter l’élimination rénale du produit iodé.

Pour une coronarographie normale le patient entré le matin peut avoir l’autorisation de sortir le soir au domicile. Si pose d’un ou plusieurs stents, la sortie ne se fera que le lendemain matin dans les meilleurs des cas.

6- Autres examens en salle d’imagerie interventionnelle

Il est possible de réaliser d’autres examens durant une coronarographie. 

• OCT : tomographie  permettant de visualiser les structures micrométriques interne aux tissus biologiques.
• Cathétérisme droit : examen permettant une évaluation de débit cardiaque, régime de pression, oxymétrie étagée, étude du trajet à la recherche de shunts.

7- Risques

• Infectieux : ponction artérielle
• Hémorragique : ponction artérielle, dose de charge d’antiagrégants plaquettaires, thérapeutique du patient, hématome au point de ponction.
• Allergique : au produit iodé

SOURCES

• Cours IFSI
• Société Française de Cardiologie

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L’électrocardiogramme (ECG)

1-DÉFINITION

L’électrocardiogramme plus communément appelé ECG est une représentation de l’activité électrique du myocarde dans un graphique. C’est un examen non invasif, indolore et rapide. Le patient est allongé sur le dos, ne parle pas, ne bouge pas durant l’examen et respire calmement. Il faut placer sur lui des électrodes qui seront reliées par des câbles à l’électrocardiographe.

2-RÉALISATION DE L’EXAMEN

• Le patient doit être installé confortablement.
• Son thorax doit être libre et facile d’accès. Attention toutefois au respect de la pudeur et de l’intimité.
• Si besoin, une dépilation du thorax et/ou des extrémités des membres doit être réalisée avec le matériel présent dans l’unité de soins (tondeuse le plus souvent)
• Placer vos 10 électrodes comme suit :
  • • • 1 poignet gauche face interne
      • 1 poignet droit face interne
      • 1  cheville gauche face interne
      • 1 cheville droite face interne
      • 6 sur le thorax

Il est possible de réaliser ce que l’on appelle un ECG 18 dérivations ou postérieur. Il vient en complément de l’ECG 12 dérivations. Il faut donc un miroir des V3 et V4 que l’on nomme respectivement V3R et V4R et continuer en V7 V8 V9.

Consignes pour le patient :

• Ne bougez pas
• Ne parlez pas
• Respirez calmement
• Détendez vous le plus possible

Consignes pour le professionnel :

• les pieds du patient ne doivent pas toucher les pieds du lit
• enlever la montre et les bijoux du patient s’il en a
• écarter les téléphones portables
• éloigner tout objet métallique pouvant entrer en contact avec le patient

La réalisation d’un ECG dans de bonnes conditions est primordiale. Le moindre parasite peut altérer la lecture et l’interprétation et peut donc influencer la prise en charge du patient. Dans certains cas, il est possible que le médecin demande un ecg avec l’utilisation d’un aimant. Cela se voit pour les patients ayant un dispositif médical implanté (pace maker par exemple).  Pour le pacemaker, ça stimule la pile et accélère le rythme. On est sur qu’il fonctionne.

3-ANALYSE DE TRACÉS

Nous n’allons pas vous détailler  l’analyse de tracés de façon pointue. Certains infirmiers (USIC) reçoivent des formations poussées et savent différencier précisément les anomalies. Notre but sera de vous montrer les différences entre un tracé normal et sinusal et les grandes anomalies pouvant être rencontrées durant les prises en charge. 

Le premier tracé représente un tracé sinusal. C’est le rythme dit normal. Il y a toujours la présence d’une onde P.

• L’intervalle PR est le reflet de la conduction  auriculo-ventriculaire.
• L’onde P est la dépolarisation des oreillettes
• Le complexe QRS est la dépolarisation des ventricules :
  • onde Q : première onde négative et pas toujours présente
  • onde R : onde positive du complexe
  • onde S: deuxième onde négative
• Le segment ST est la dépolarisation uniforme des deux ventricules
• L’onde T est la repolarisation ventriculaire

a- Les Arythmies Sinusales

Il existe deux types d’arythmies sinusales :

• les bradycardies sinusales
• Les tachycardies sinusales

b- Les Arythmies Auriculaires

Il existe 3 sortent d’arythmies auriculaires.

• Les extrasystoles auriculaires ou ESA : onde P absente ou peu visible ou se trouvant dans l’onde T.
• Flutter auriculaire : pas d’onde P car ne prend pas naissance dans le nœud sinusal. Les impulsions naissent des oreillettes. On parle alors d’onde F.
• Fibrillation auriculaire : absence d’onde P, présence d’onde f avec trémulation

c- Les Blocs Auriculo-ventriculaires ou BAV

Il existe 4 stades de BAV : le BAV1, le BAV 2 type 1, le BAV 2 type 2, le BAV3.

• Le BAV 1:  Rappel : Le nœud AV sert à faire progresser l’influx des oreillettes aux ventricules. L’intervalle PR est le reflet de la conduction AV. Dans ce cas, le PR se trouve allongé et constant. Le complexe QRS est normal. 
• Le BAV 2 Type 1 :  le PR s’allonge progressivement jusqu’à une onde P bloquée. Le pronostic reste bon car fréquence cardiaque acceptable.
• Le BAV 2 Type  2 :  Le PR est constant avec une onde P bloquée. Il est plus dangereux car il entraîne des complications au niveau du faisceau de HIS (pose de pace maker en général). Plus la conduction (PR) est longue et plus la fréquence cardiaque est lente. Ici le QRS est irrégulier.
• le BAV 3 : Onde P bloquée avec P constants avec PR irréguliers et QRS réguliers. Pas de conduction. P et QRS sont indépendants l’un de l’autre. (pose de pace maker)

d- Théorie des ondes P bloquées

Pour rester simple, une onde P bloquée est une onde P dissociée d’un complexe QRS. Celui-ci est soit trop éloigné soit absent.

e- Les Arythmies Ventriculaires

• Les extrasystoles ventriculaires ou ESV : Trouble de l’excitabilité d’un ventricule, le complexe est prématuré. Attention si ESV nombreuses ou polymorphes ou trop proches de l’onde T. Facilement reconnaissable sur un tracé.
• Les tachycardies ventriculaires ou TV : on commence à parler de TV après 4 ESV consécutives et une fréquence cardiaque supérieure à 100 bat/min. Elles sont dites soutenues si leur durée est supérieure à 30 secondes. Les TV non soutenues ou paroxystiques sont de courtes durées avec une début et une fin brusque.
• les torsades de pointe : le QRS est polymorphe (plusieurs formes) et apparaît dans un contexte de bradycardie sinusale avec des ESV tardives.
• la fibrillation ventriculaire : absence d’onde P, absence de QRS malgré une ressemblance avec une fibrillation auriculaire. La différence sera l’absence de complexe QRS. C’est une cause d’arrêt cardiaque. Son traitement est le choc électrique externe. Regardez bien le tracé, il n’est pas linéaire (asystolie) comme dans les séries.

f- Les Autres Tracés Rencontrés

• Asystolie : il faut effectuer un massage cardiaque externe et le choc électrique n’aura aucun effet.
• Le Spike : présence d’une induction électrique mécanique sur le tracé, visible si le patient est porteur d’un pace maker.

CONCLUSION

Réaliser un ECG n’est pas un acte compliqué en soit. Cependant il est important de bien le réaliser afin de faciliter l’interprétation. Il est également important de respecter la pudeur et le bien être du patient tout en s’assurant de ne pas se mettre en difficulté.

Sources : 

• http://biolog3000.com
• http://infirmiers.com
• http://e-cardiogram.com
• http://pinterest.com
• http://fondheart.blogspot.com
• Cours personnels IFSI

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L’Acte Transfusionnel

1- Définition

Selon l’Etablissement Français du Sang, « la transfusion est un acte thérapeutique complexe qui consiste à apporter à un patient, appelé receveur, les éléments du sang par perfusion intraveineuse qui lui font provisoirement défaut ».

C’est un acte qui peut être réalisé uniquement par un professionnel de santé habilité, c’est-à-dire un  médecin, un Infirmier Diplômé d’Etat ou une sage-femme à condition qu’un médecin soit disponible lors de l’acte en cas de problème éventuel.

2- Pourquoi transfuser ?

Il existe trois types d’éléments du sang utilisables pour les transfusions sanguines qu’on appelle Produits Sanguins Labiles :

• Les concentrés de globules rouges
• Les concentrés plaquettaires
• Le plasma

Chacun de ces produits nécessite des conditions particulières qui mènent à la décision de transfuser.

a- Les Concentrés de Globules Rouges ou CGR

Le médecin choisit d’effectuer une transfusion de concentrés de globules rouges lorsque son patient est anémié, ce qui signifie que son taux d’hémoglobine est à 7 g/dL chez un patient sans antécédent particulier ou à 10 g/dL en cas de patient avec une pathologie cardiaque (les normes étant de 12 à 16 g/dL chez la femme, et de 13 à 18 g/dL chez l’homme).

Cette anémie peut être relative à plusieurs facteurs : une hémorragie, une hémopathie ou un traitement particulier (exemple : les chimiothérapies aplasiantes).

b- Les Concentrés Plaquettaires

Concernant ces derniers, le médecin prendra la décision de transfuser en cas de thrombopénie ou de thrombopathie, soit un taux de plaquettes en dessous de 100 000/mm3, la norme étant entre 150 000 et 400 000/mm3. 

c- Le Plasma

Le plasma est aujourd’hui plus rarement utilisé, il est indiqué notamment dans les troubles graves de la coagulation.

3- L’Acte Transfusionnel

a- Préalable à la transfusion

Il est nécessaire de constituer le dossier transfusionnel du patient avant de pouvoir commencer le soin en lui-même. Ce dossier est en général une pochette comprenant l’identité du patient, l’ordonnance de PSL, les cartes de contrôle ultime, la carte de groupe sanguin, les résultats de Recherche d’Anticorps Irréguliers (datant de moins de 72h pour chaque transfusion), la traçabilité des éventuelles précédentes transfusions (date, heure, opérateur, numéro de poche). Le consentement éclairé du patient est également nécessaire lors d’une transfusion, le médecin se rend alors auprès du patient et lui explique pourquoi il est nécessaire d’envisager une transfusion et quels sont les bénéfices ainsi que les risques découlant de ce soin.

Le médecin commence par rédiger l’ordonnance de PSL où il est nécessaire de préciser les informations suivantes :

• date de la demande de PSL sur l’ordonnance
• identification lisible du médecin avec son nom et sa signature
• identification de l’établissement de soins et du service avec le numéro de téléphone
• identification du patient (nom marital, nom de naissance, prénom, date de naissance, sexe)
• le type et la quantité de produits sanguins labiles à commander (CGR, concentrés de plaquettes ou plasma)
• pour une commande de plasma, il est nécessaire de noter l’indication de cette demande
• pour une commande de plaquettes, il faut notifier le poids et la numération plaquettaire du patient

Il est également nécessaire de notifier le degré d’urgence de cette demande, il en existe quatre qui sont les suivants :

• Urgence vitale immédiate : les produits sanguins labiles (PSL) sont délivrés sans délai.
• Urgence vitale : les PSL seront disponibles dans un délai inférieur à 30 min.
• Urgence relative : le temps de disponibilité des PSL est le plus souvent de 2 à 3 heures.
• Non urgent : les PSL seront disponibles dans les 5 à 6 heures.

Accompagnant cette demande, il est nécessaire d’avoir la carte de groupe sanguin du patient et la Recherche d’Anticorps Irréguliers (RAI) datant de moins de 72h.  Si ceux c-i ne sont pas disponibles, l’IDE réalise alors les prélèvements sanguins nécessaires avec deux déterminations pour la carte de groupe sanguin ainsi qu’une RAI l’accompagnant.

a.1 – La Carte de Groupe Sanguin

Cette carte permettra de déterminer le groupe sanguin de la personne via trois systèmes : le système ABO, le système rhésus et le système Kell. Il existe 4 groupes différents dans le système ABO : 

• Le groupe A qui est le plus répandu dans la population française (45%)
• Le groupe O (43%)
• Le groupe B (9%)
• Le groupe AB (3%)
  

La présence ou l’absence d’antigènes sur la surface des globules rouges permet de déterminer le groupe sanguin ABO de la personne : les antigènes A pour le groupe A, les antigènes B pour le groupe B, la présence des antigènes A et B pour le groupe AB et l’absence d’antigène pour le groupe O.

De la même façon que pour le système ABO, le système Rhésus est relié à l’absence ou à la présence d’antigènes D sur la surface des globules rouges, ce qui permettra de compléter le groupe sanguin de la personne avec un rhésus positif ou négatif.

Enfin, le système Kell n’est pas moins important, le principe étant le même, la présence ou l’absence d’antigènes K sur la surface des hématies détermine un Kell + ou -.

Exemple de groupe sanguin trouvé sur une carte :

A+ Phénotype : D+ C+ E+ c- e+ K-

La détermination du groupe sanguin effectué par prélèvement doit se faire impérativement à partir de deux actes de prélèvements différents, si possible par deux préleveurs différents.

a.2 – La recherche d’anticorps irréguliers (RAI)

Cette recherche consiste à détecter les anticorps dirigés contre les antigènes des hématies et ce, dans le but de prévenir d’un choc accident hémolytique transfusionnel. Si le résultat est négatif, cela signifie que la transfusion peut se faire dans des conditions optimales, si la RAI est positive, il faudra alors prévoir des culots dit « phénotypés ».

Une fois les différents documents rassemblés (carte de groupe sanguin, résultats de RAI, dossier transfusionnel et prescription médicale de PSL), la demande va être envoyée à l’Établissement Français du Sang, dépendant de l’hôpital concerné.

b. A la réception des poches 

Une fois la demande traitée et envoyée par l’EFS (selon des conditions rigoureuses permettant de contrôler la température, la durée du transport et l’intégrité du produit), il est important de procéder à plusieurs vérifications avant de pouvoir poser le culot à transfuser :

• Intégrité de l’emballage dans lequel se situent les culots (emballage extérieur + intégrité des culots eux-mêmes)
• Vérification du bon service destinataire, du bon produit acheminé (nombre exact + nature du produit) dans les bonnes conditions d’hygiène et de transport
• Vérification de l’aspect des culots, de leur péremption, comparaison de l’identification de chaque culot (code barre) entre l’étiquette sur ce dernier et la fiche de distribution nominative
• Identitovigilance effectuée entre la fiche de prescription de PSL et la fiche de distribution nominative

Une fois la réception du ou des culots effectués, la transfusion doit être effectuée dans les 6 heures suivantes.

Le matériel à préparer sur le chariot de soin est alors le suivant :

• Une boîte OPCT (objets piquants, coupants, tranchants)
• Une boîte de gants
• Solution Hydro-alcoolique 
• Un sac poubelle jaune
• Une carte de contrôle ultime pré transfusionnel
• Le dossier transfusionnel
• La fiche de distribution nominative
• Les différents culots
• Une tubulure spécifique avec filtre
• Des étiquettes appartenant au patient

c. La pose de poche de PSL 

Une fois arrivé dans la chambre du patient, il est important de retranscrire l’état général de ce dernier avant la transfusion. La prise des paramètres vitaux est alors nécessaire (température, tension artérielle, pouls, saturation en oxygène, douleur éventuelle) et elle s’effectuera 5 min après le début de la transfusion, toutes les 15 minutes pendant la première heure, à la moitié de la poche passée, puis à la fin de cette dernière. L’IDE a l’obligation de rester en chambre auprès du patient les 15 premières minutes du soin. Elle peut utiliser ces 15 minutes pour remplir son dossier transfusionnel tout en surveillant l’état clinique du patient.

Il est également important d’avoir un bon abord veineux lors de ce soin, s’assurer du bon retour de la voie veineuse (périphérique ou centrale) et de la nature du soluté mis en attente (éviter les solutés glucosés qui ne sont pas compatibles avec les PSL et ne pas administrer d’autres médicaments lors de la transfusion).

Le contrôle ultime pré-transfusionnel est par la suite effectué au lit du patient, lors de la pose de CGR et ce afin de remplir la carte concernée :

• Identitovigilance effectuée : déclinaison par le patient de son nom, prénom et de sa date de naissance, contrôle par l’opérateur de l’identité à la fois sur la prescription de PSL, la fiche de distribution nominative, la carte de groupe sanguin et la demande de RAI. Sur la carte de contrôle ultime pré-transfusionnel, le remplissage de l’identité du patient, de l’opérateur, l’identification de la poche et les résultats obtenus sont des données obligatoires à retranscrire.
• Prélèvement : un prélèvement de sang est effectué par ponction capillaire au niveau du doigt du patient, la goutte de sang étant mise au niveau de la partie « patient » sur la carte de contrôle, la même chose est effectuée sur la partie où il est noté « culot » concernant
  

  Carte CUPT nouvelle génération

  la poche de CGR. Il est ensuite nécessaire de déposer une goutte de solution saline sur les espaces « anti-A » et « anti-B » de la carte et de faire de même avec une goutte de sang, sans mélanger les différents réactifs. Les résultats sont interprétables après 1 minute de chaloupage et « pour un même réactif (même couleur), toute réaction positive avec le culot à transfuser et négative avec le patient interdit la transfusion ». De nouvelles cartes sont mises en place progressivement dans les centres hospitaliers. Plus d’informations, cliquez ici.
  

Carte de controle ultime

Ce contrôle ultime montre des réactions d’agglutination et en cas de doute, il est alors impératif de joindre le médecin référent.  Si la transfusion est possible, le culot de CGR peut alors être posé au niveau de l’abord veineux, le débit moyen de passage de la poche étant d’environ 1h (à décider en lien avec le médecin).

Calcul du débit de la poche (gouttes/min) = volume de la poche (ml) x 15 (gouttes) / temps de passage de la poche  (minutes)

Les culots ainsi que la carte de contrôle ultime sont à garder 2h après la fin du passage de la poche (peut être différent d’un établissement à l’autre). Une traçabilité écrite est à effectuer après passage des différents culots.

4. Complications relatives à la transfusion

Le terme d’hémovigilance est né en France avec la loi du 4 janvier 1993, c’est un terme qui regroupe l’ensemble des surveillances, la prévention et l’évaluation des effets indésirables survenant à la fois chez les donneurs et receveurs de sang. L’hémovigilance concerne l’ensemble de la chaîne transfusionnelle.

Il peut exister plusieurs types de complications relatives à la transfusion, qu’il faut absolument connaître afin d’en informer au plus vite les médecins si apparition des différents symptômes :

• Hyperthermie, frissons, tremblements, malaises, hypotension, difficultés respiratoires, douleurs apparues, etc.

Le moindre changement vis-à-vis de l’état initial du patient doit être détecté par l’IDE ou le médecin présent et nécessite une pause ou un arrêt de la transfusion.

Lors d’une transfusion, il peut y avoir :

• Un accident immunologique avec réaction des anticorps du patient avec les anticorps des PSL, ce qui provoque alors un accident hémolytique soit immédiat ou retardé chez le patient.
• Une réaction allergique : choc anaphylactique, œdème, crise d’asthme, urticaire.
• Un accident infectieux dû à la présence de bactéries dans le culot transfusé
• Apparition d’un Œdème Aigu Pulmonaire ou TACO (Transfusion Associated Circulating Overload) qui sont dus à une surcharge de volume au niveau des cavités cardiaques, conduisant à une extravasation dans les capillaires pulmonaires, causant alors l’œdème pulmonaire chez le patient. Cette complication fait partie des plus nombreuses lors de transfusion, c’est pourquoi il est nécessaire d’être vigilant vis-à-vis des signes annonciateurs : polypnée, cyanose, toux avec crachats rosés et mousseux.
• Apparition de TRALI (Transfusion Related Acute Lung Injury) correspondant à une hypoxémie et un œdème péri lésionnel pulmonaire
• Apparition de GHV post-transfusionnelle : maladie du greffon contre l’hôte.

La transfusion est donc un soin qui a connu de grandes avancées au cours des dernières années avec une sécurisation importante de la procédure, limitant de ce fait le nombre d’événements indésirables.

Sources :

www.toutsurlatransfusion.com

www.ints.fr

www.ansm.sante.fr

Cours IFSI Lionnois Nancy

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