Parfois bénignes, parfois graves, toutes les hépatites n’ont pas un traitement associé.

1- Rappels sur le foie

Le foie est une glande annexe de l’appareil digestif, située sous le diaphragme dans la cavité abdominale. Le foie a la particularité de pouvoir se régénérer tout seul. Il assure différentes fonctions dans l’organisme :

• Le métabolisme des lipides et glucides : il assure le maintien d’une glycémie correcte dans l’organisme par le stockage du glycogène (assemblage de molécules de glucose, fructose, galactose) et la glycogénèse en cas de baisse de la glycémie. Il dégrade également les lipides afin de fournir sa propre énergie, synthétise le cholestérol et les lipoprotéines qui permettent le transport dans le sang du cholestérol, des lipides et des acides gras.
• La synthèse des protéines sanguines : Par la synthèse du cholestérol et la production d’albumine, de globine, des facteurs de coagulation, des protéines du métabolisme du fer (ferritine et transferrine) et des lipoprotéines qui permettent le transport des lipides.
• La détoxification : Il assure la dégradation des produits toxiques en produits non toxiques pour l’organisme pour les éliminer dans les selles ou les urines (alcool, substances actives des médicaments, ammoniac, bilirubine).
• La production de bile : Le foie produit la bile, substance qui permet la digestion des graisses dans l’intestin grêle.

2- Généralités sur les hépatites

L’hépatite est une inflammation du foie résultant de l’infection par un virus, de l’absorption de produits chimiques, de médicaments ou d’alcool. Parfois, l’hépatite peut être de cause auto-immune. Les hépatites sont classées en deux catégories :

• Les hépatites virales
• Les hépatites non virales

Il existe 5 virus responsables des hépatites (A, B, C, D, E). Les hépatites toxiques (non virales) sont causées la plupart du temps par la consommation de certaines substances hépatotoxiques.

3- Les virus responsables des hépatites

3.1- Le virus de l’hépatite A (VHA)

Le virus est présent dans les selles de la personne contaminée.

• Transmission : consommation d’eau et d’aliments contaminés par les selles, pratiques sexuelles avec contact anal.
• Incubation : 2 à 4 semaines.
• Evolution : guérison le plus souvent, manifestation bénigne, rarement le pronostic vital peut être engagé, une fois contaminé le patient reste immunisé à vie.

3.2- Le virus de l’hépatite B (VHB)

Présent dans les différents liquides biologiques du patient infecté (sperme, sécrétions vaginales, menstruations, sang, salive).

• Transmission : exposition a du sang contaminé, du sperme ou tout autre liquide biologique, transmission de la mère à l’enfant lors de l’accouchement, transfusion de sang ou de produit sanguin contaminé, injection avec du matériel contaminé, tatouage ou piercing avec du matériel contaminé, traitement d’acupuncture avec des aiguilles non stérilisées.
• Incubation : 6 semaines à 4 mois.
• Évolution : la plupart du temps asymptomatique de découverte fortuite, évolution la plupart du temps vers la guérison (rare) ou vers la chronicité, la cirrhose, le carcinome hépatocellulaire.

3.3- Le virus de l’hépatite C (VHC)

Présent dans le sang du patient.

• Transmission : idem que l’hépatite B avec possible échange de sang (menstruation, lésions vaginales, coupure…).
• Incubation : 7 à 8 semaines mais variable entre 2 à 26 semaines.
• Evolution : silencieuse le plus souvent asymptomatique, évolution possible vers la chronicité, la cirrhose, le carcinome hépatocellulaire.

3.4- Le virus de l’hépatite D (VHD)

Présent chez les sujets contaminés par le VHB.

• Transmission : contact avec du sang ou des liquides biologiques d’une personne contaminée.
• Incubation : 5 à 12 semaines.
• Evolution : guérison dans la plupart du temps.

3.5- Le virus de l’hépatite E (VHE)

Présent dans les selles.

• Transmission : idem que l’hépatite A, consommation de viande dont l’animal est contaminé.
• Incubation : 15 à 75 jours.
• Evolution : guérison sans séquelle, gravité chez la femme enceinte (mortalité importante). 

4- Les hépatites non virales

Plusieurs causes aux hépatites toxiques :

• La consommation de médicaments 
  • Hépatites cytolytiques : nécrose des cellules hépatiques
  • Hépatites cholestatiques : gêne dans l’élimination de la bile
  • Plusieurs médicaments peuvent induire une hépatite mais le plus courant est le paracétamol qui peut entraîner des hépatites fulminantes (apparition brutale d’une atteinte hépatique et cérébrale évoluant rapidement vers le coma)
• Ingestion de champignons non comestibles : amanite phalloïde
• Intoxication par tétrachlorure de carbone et hydrocarbone
• Consommation excessive d’alcool
• Consommation de plantes toxiques

5- Symptômes des hépatites

• Hépatites aigüe
  • Fièvre et/ou sueurs en fin de journée
  • Asthénie
  • Anorexie et amaigrissement
  • Nausées et vomissements
  • Douleurs abdominales
  • Ictère
  • Urines foncées
  • Selles décolorées
  • Au bilan sanguin : élévation des transaminases
• Hépatite fulminante
  • Taches rouges sur la peau
  • Hémorragies et saignement de nez
  • Atteinte cérébrale (confusion, coma)

6- Traitements des hépatites

• Hépatite A :
  •  Cette maladie ne nécessite pas de traitement particulier, en effet le corps lutte seul contre le virus. Les symptômes disparaissent entre 4 et 6 semaines
• Hépatite B : 
  • Pas de traitement particulier en règle général si ce n’est du repos et une alimentation saine.
  • Toutefois si le corps ne parvient pas à éliminer le virus au-delà de 6 mois (passage à la chronicité) des traitements peuvent être mis en place
  • Interféron alpha
  • Interféron à action prolongée
  • Antiviraux (telbivudine, entecavir, adefovir, lamivudine)
• Hépatite C : 
  • Interféron à action prolongée
  • Ribavirine
  • Sofosbuvir
  • Ledipasvir (phase de test 2015)
  • Daclastavir
• Hépatite D :
  • Interféron alpha
• Hépatite E : 
  • Généralement guérison spontanée, sinon :
    • Ribavirine chez les sujets immunodéprimés pour les hépatites E chroniques
    • Parfois interféron
• Hépatite toxique
  • Arrêt de l’exposition au produit toxique
  • Traitement des symptômes
• En cas d’aggravation
  • Ablation partielle du foie
  • Transplantation
• Règles hygiéno-diététiques
  • Eviter la consommation d’alcool
  • Repos
  • Eviter la prise de médicaments ou demander l’avis à un médecin
  • Arrêt du tabac
  • Eviter les repas trop riches
  • Eviter l’exposition aux produits toxiques

7- Prévention des hépatites

• Vaccination pour certains virus (A, B)
• Ne pas consommer de fruits de mer crus dans les zones où l’eau peut être contaminée
• Ne pas boire l’eau du robinet si celle-ci peut être contaminée
• Ne pas consommer de produits crus si ceux-ci peuvent être contaminés
• Utiliser des préservatifs si le statut sérologique de la personne n’est pas connu ou si la personne est contaminée
• Lavage systématique des mains après contact avec une personne contaminée
• Port de gants pour les soins à risque
• Ne pas réutiliser de seringues ou aiguilles souillées
• Elimination des déchets souillés de sang
• Ne pas partager le matériel à risque (rasoir, brosse à dents, fil dentaire …)
• Limiter la consommation d’alcool
• Respecter la posologie des médicaments
• Respecter les consignes de sécurité en cas de manipulation de produits toxiques / cytotoxiques
• Attention à la consommation de champignons ou de plantes non connus
• …

8- Pharmacologie

• Interféron alpha (Introna®, Pegasys®, Roferon-A®)
  • C.I : affection cardiaque grave, insuffisance rénale grave, cirrhose du foie, anomalie thyroïdienne non corrigée, ATCD d’épilepsie, enfant souffrant de troubles psychiques comme la dépression, ATCD de maladie auto-immune, traitement immunodépresseur, enfant de moins de 3 ans
  • E.S : syndrome grippal (fièvre, frissons, perte d’appétit, céphalées, sueurs, courbatures), diarrhée, douleurs abdominales, douleur au point d’injection, pharyngite, essoufflement anormal, toux, état dépressif, insomnie, anxiété, prurit, éruption cutanée, perte de cheveux, douleurs articulaires et musculaires
• Telbivudine (Sebivo®)
  • Traitement de l’hépatite B chronique
  • C.I : grossesse, allaitement
  • E.S : vertiges, céphalées, toux, éruption cutanée, trouble du goût, asthénie, douleurs ou faiblesses musculaires, engourdissement, fourmillements
• Entecavir (Baraclude®)
  • Traitement de l’hépatite B chronique
  • C.I : grossesse, allaitement, insuffisance rénale
  • E.S : céphalées, asthénie, vertiges, nausées, somnolence, vomissements, diarrhées, augmentation des transaminases, éruption cutanée, chute de cheveux
• Adefovir dipivoxil (Hepsera®)
  • Traitement de l’hépatite B chronique
  • C.I : grossesse, allaitement, insuffisance rénale
  • E.S : troubles digestifs, asthénie, céphalées, insuffisance rénale
• Lamivudine (Lamivudine®, Zeffix®)
  • Traitement de l’hépatite B chronique
  • C.I : grossesse, allaitement
  • E.S : asthénie, céphalées, nausées, vomissement, diarrhées, douleurs musculaires, crampes, augmentation des transaminases, éruption cutanée, démangeaisons
• Ribavirine (Ribavirine®)
  • Traitement hépatite C et E
  • C.I : grossesse, allaitement, maladie cardiaque grave, insuffisance hépatique grave, anomalie ou défaut de synthèse de l’hémoglobine, co-infection au VIH avec cirrhose
  • E.S : anémie, nausées, vomissements, peau sèche, toux, démangeaisons, crise de goutte.
  • E.S en association avec l’interféron : changement d’humeur, agressivité, état dépressif, troubles du sommeil, céphalées, perte d’appétit, diarrhées, douleurs musculaires et articulaires, baisse de libido, impuissance, baisse des globules blancs et plaquettes, allergie, troubles de la vision, sécheresse buccale, mycose, caries, gingivite
• Sovaldir (Sovaldi®)
  • traitement de l’hépatite C chronique
  • C.I : grossesse, allaitement
  • E.S : insomnie, asthénie, fièvre, syndrome grippal, diarrhées, nausées, vomissements, irritabilité, céphalées, éruption cutanée, démangeaisons, perte d’appétit, étourdissements, douleurs musculaires ou articulaires, essoufflement, toux, modification de l’humeur, troubles de la mémoire ou de la concentration, perte de poids, pyrosis, constipation, chute de cheveux, sécheresse de la peau et de la bouche, douleurs dans la poitrine, crampes, mal de dos
• Edipasvir / Sofosbuvir (Harvoni®)  
  • traitement de l’hépatite C chronique
  • C.I : grossesse, allaitement, traitement à base de rosuvastatine et millepertuis
  • E.S : asthénie, céphalées
• Daclastavir (Daklinza®)
  • traitement de l’hépatite C chronique
  • C.I : association avec certains médicaments, grossesse, allaitement
  • E.S : anémie, nausées, diarrhées, vomissements, candidose buccale, troubles du goût, hémorroïdes, démangeaisons ou brûlures anales, éruption cutanée
• Glécaprévir / Pibrentasvir (Maviret®)
  • seul traitement pour l’hépatite C disponible en pharmacie de ville depuis 2018
  • C.I : allergie, fonction hépatique fortement diminuée, traitement par certains médicaments
  • E.S : diarrhées, céphalées, démangeaisons, nausées, fatigues
• Sofosbuvir / Velpatasvir / Voxilaprévir (Vosevi®)
  • Traitement de l’hépatite C du génotype 1 à 6
  • C. I : allergie, traitement par certains médicaments, bilirubine totale trop élevée
  • E. S: céphalées, diarrhées, nausées, vomissements, douleurs abdominales, baisse de l’appétit, rashs, myalgies, douleurs musculaires, augmentation de la bilirubine totale

SOURCES

• Organisation Mondiale de la Santé, « Qu’est-ce que l’hépatite ? » [En ligne], https://www.who.int/features/qa/76/fr/ (consulté le 24/09/2020)
• Institut Pasteur, « Hépatites virales » [En ligne], https://www.pasteur.fr/fr/centre-medical/fiches-maladies/hepatites-virales (consulté le 24/09/2020)
• Hépatites Info Service [En ligne], http://www.hepatites-info-service.org/ (consulté le 24/09/2020)
• SOS hépatites, « Le traitement avec les agents antiviraux à action directe en France » [En ligne] http://www.soshepatites.org/le-traitement/ (consulté le 24/09/2020)
• Passeport santé, « L’hépatites (A, B, C, toxique) » [En ligne], https://www.passeportsante.net/fr/Maux/Problemes/Fiche.aspx?doc=hepatites_pm (consulté le 24/09/2020)
• Vidal [En ligne], https://eurekasante.vidal.fr/ (consulté le 24/09/2020)
• Cours personnels IFSI

L’article Les Hépatites est apparu en premier sur ENTRAIDE ESI IDE.

Présentation du cas

Vous êtes IDE en service de maternité. Ce matin, à votre arrivée à 7h00, vous prenez en charge Mme P., 30 ans, primipare (à terme, suivie sans aucune anomalie pendant la grossesse), suite à sa césarienne sous péridurale hier soir à 22h55. Elle n’a aucun antécédent particulier, ne prend aucun traitement au quotidien. L’intervention s’est bien déroulée, la patiente est revenue en chambre vers 1h du matin. Quelques minutes après le retour, la patiente a été très douloureuse (EN à 10/10) nécessitant l’administration de 2mg de Chlorhydrate de morphine sous-cutanée conformément au protocole du service. Elle est porteuse d’une voie veineuse périphérique (VVP) 18G posée au bloc et a eu une sonde à demeure (SAD) retirée à 6h conformément à la prescription. La plaie chirurgicale est fermée par 15 agrafes.

Les prescriptions sont les suivantes :

• Lever autorisé
• Nettoyage de la plaie selon protocole en vigueur dans le service puis laisser à l’air. Ablation des agrafes à J12.
• Paracétamol 1g : un comprimé toutes les 6 heures.
• Acupan® (Nefopam) 20mg : une ampoule de 20mg per os sur un sucre si Paracétamol inefficace et EN >5/10, toutes les 6 à 8h sans dépasser trois ampoules par 24h.
• Tardyféron® (Sulfate féreux) 80mg : un comprimé par jour à 8h.
• Lovenox® (Enoxaparine sodique) 4000ui/0,4mL : une injection sous cutanée par jour à 8h.
• NFS dans 48h.

Questions

1- Quels sont les risques pour Mme P. au moment où vous la prenez en charge ?

2- Que surveillez-vous chez Mme P. lors de votre passage en chambre ?

3- Concernant les traitements antalgiques, indiquez les paliers selon l’OMS et les principaux effets indésirables.

4- Quelles sont les surveillances du traitement par Lovenox® et pourquoi ?

L’article Cas clinique : prise en charge post-partum est apparu en premier sur ENTRAIDE ESI IDE.

TRAITEMENTS DE SUBSTITUTION AUX OPIACÉS

1- DÉFINITION

Selon l’autosupport des usagers de drogues (ASUD), la substitution aux opiacés consiste à prescrire des produits pharmaceutiques ayant des propriétés chimiques voisines des substances achetées et consommées au marché noir. Les médicaments de substitution aux opiacés (MSO) offrent la possibilité de retrouver une certaine maîtrise dans les consommations de drogues.

Il existe 2 molécules pour la substitution aux opiacés qui se présentent sous 3 formes pharmaceutiques. La méthadone (méthadone chlorhydrate) et la buprénorphine.

2- LES MÉDICAMENTS DE SUBSTITUTION AUX OPIACÉS

a- La Méthadone® (voie orale, en gélule ou sirop)

La méthadone chlorhydrate est un opiacé de synthèse utilisé dans le traitement de la dépendance à l’héroïne ou d’autres opiacés. Elle permet de stopper la consommation d’opiacés illicites sans ressentir de manque et ainsi réduire les risques liés à la prise de toxiques.

• Contre-indications :
  • Enfant de moins de 15 ans.
  • Insuffisance respiratoire grave.
  • En association avec des antalgiques contenant de la buprénorphine, de la nalbuphine ou de la pentazocine.

• Interactions :
  • Buprénorphine, nalbuphine, pentazocine (apparition de symptômes de manque).
  • Antidépresseur IMAO.

• Grossesse, allaitement :
  • La méthadone n’est pas contre-indiquée pendant la grossesse. Cependant pour maintenir l’effet du médicament, les doses seront augmentées au cours de la grossesse. Il faudra faire une surveillance du nourrisson avec un potentiel sevrage.
  • Ce médicament passe dans le lait maternel, il faudra donc surveiller le nourrisson, cependant ce médicament peut réduire la sécrétion de lait; l’allaitement est quant à lui déconseillé.

• Posologie :
  • La dose quotidienne est prise en une seule fois et agit pendant 24 heures.
  • La dose initiale sera de 20 à 40 mg, et sera adaptée en fonction du résultat (disparition du manque, patient confortable). Cependant un délai de 10 heures minimum devra être respecté entre la première prise de méthadone avec la dernière prise d’opiacés.
  • L’initiation se fait en centre spécialisé, une fois le patient stabilisé, il pourra être renouvelé par son médecin en ville.

• Effets indésirables :
  • A l’instauration du traitement : euphorie, vertige, somnolence, nausée, vomissement, constipation, sueur abondante, oedème, difficulté à uriner.
  • Au long cours : nausée, constipation, sueur abondante.

ATTENTION : l’overdose ou la prise par une personne non toxicomane aux opiacés peut conduire au décès.

b- Le Subutex (voie orale, comprimé sublingual)

La buprénorphine est un opiacé de synthèse utilisé dans le traitement de la dépendance à l’héroïne ou d’autres opiacés. Elle permet de stopper la consommation d’opiacés illicites sans ressentir de manque et ainsi réduire les risques liés à la prise de toxiques.

• Contre-indications :
  • Insuffisance hépatique grave
  • Insuffisance respiratoire grave
  • État d’ivresse aiguë ou delirium tremens
  • En association avec de la méthadone®, un morphinique ou substance apparentées
  • Enfant de moins de 15 ans

• Interactions :
  • Antalgiques puissants (morphiniques et dérivés) : diminution de leurs effets
  • Avec des médicaments de la famille des opiacés

• Grossesse allaitement :
  • La buprénorphine n’est pas contre-indiquée pendant la grossesse, cependant pour maintenir l’effet du médicament les doses seront augmentées au cours de la grossesse. Il faudra faire une surveillance du nourrisson avec un potentiel sevrage.
  • Ce médicament passe très peu dans le lait maternel. Demander conseil à son médecin systématiquement avant d’envisager l’allaitement.

• Posologie :
  • La dose initiale est entre 0,8 et 4 mg et adaptée ensuite en fonction du résultat et de l’état du patient. La posologie maximale est de 16 mg par jour.
  • La prise de buprénorphine doit se faire au minimum 4 heures après la dernière prise d’opiacé.
  • Si un relais à la buprénorphine est programmé au lieu de la méthadone, une diminution de cette dernière à 30 mg par jour est recommandée.

• Effets indésirables :
  • Constipation, nausée, vomissement, céphalée, malaise, vertige, hypotension orthostatique, asthénie, somnolence ou insomnie.
  • Plus rarement une dépression respiratoire, hallucination, hépatite.
  • Lors de la première prise, des symptômes de manque peuvent apparaître.

c- Le Suboxone (Voie Orale, comprimé sublingual)

La buprénorphine associée à la naloxone est un opiacé de synthèse utilisé dans le traitement de la dépendance à l’héroïne ou à d’autres opiacés. Elle permet de stopper la consommation d’opiacés illicites sans ressentir de manque et ainsi réduire les risques liés à la prise de toxiques. L’ajout de naloxone à la molécule de buprénorphine permet d’éviter le mésusage du produit notamment en l’utilisant par voie intraveineuse.

• Contre-indications :
  • Insuffisance hépatique grave
  • Insuffisance respiratoire grave
  • État d’ivresse aiguë ou delirium tremens
  • En association avec les antagonistes opiacés (naltrexone, nalméfène) utilisés dans le sevrage alcoolique ou opioïdes.
  • Enfant de moins de 15 ans

• Interactions :
  • Tranquillisants et hypnotiques de la famille des benzodiazépines.
  • La méthadone ou avec des antalgiques puissants (morphine et dérivés).
  • Médicaments de la famille des opiacés et certains médicaments sédatifs
  • Antirétroviraux de la famille des inhibiteurs de la protéase, antifongique et antibiotiques de la famille des macrolides.
  • Médicaments contenant de la clonidine, du phénobarbital, de la carbamazépine, de la rifampicine ou de la phénytoïne.

• Grossesse allaitement :
  • Ce médicament n’est pas contre-indiqué pendant la grossesse, cependant pour maintenir l’effet du médicament les doses seront augmentées au cours de la grossesse. Il faudra faire une surveillance du nourrisson avec un potentiel risque de syndrome de sevrage. Toutefois, son effet pendant la grossesse est mal connu.
  • Ce médicament ne permet pas l’allaitement maternel.

• Posologie :
  • La dose initiale est de 1 ou 2 comprimés à 2mg/0,5mg par jour, la posologie maximale est de 24 mg de buprénorphine par jour. La dose est prise en une seule fois et reste active pendant 24 heures.
  • Il est absolument nécessaire de prendre le traitement en sublingual et de ne rien boire ou avaler durant la prise du traitement (5 à 10 minutes, jusqu’à dissolution complète).
  • Si un relai à la buprénorphine est programmé au lieu de la méthadone, un diminution de cette dernière à 30 mg par jour est recommandée.

• Effets indésirables :
  • Insomnie, constipation, nausée, vomissement, sueur abondante, céphalée.
  • Perte de poids, anxiété, dépression, somnolence, cauchemar, migraine, paresthésie, fièvre, baisse de la libido, impuissance, diarrhée, dorsalgie, éjaculation anormale, toux, augmentation de la tension artérielle, bouffée de chaleur, douleur abdominale,  diplopie.
  • Plus rarement : dépression respiratoire, hypotension orthostatique, hépatite, réaction allergique, hallucination.
  • Lors de la première prise, des symptômes de manque peuvent apparaître.

Sources :

Autosupport des usagers de drogues, ASUD, “Substitution” [En ligne], le 12 mars 2018. http://www.asud.org/substitution/

Fédération Addiction, “Pratiques professionnelles autour des traitements de substitution aux opiacés en CSAPA” [En ligne], le 12 mars 2018. https://www.federationaddiction.fr/app/uploads/2012/01/TSO_Guide_TSO_final1.pdf

Vidal EurekaSanté, “Méthadone Chlorhydrate” [En ligne], le 12 mars 2018. https://eurekasante.vidal.fr/medicaments/vidal-famille/medicament-gf590001-METHADONE-CHLORHYDRATE.html

Vidal EurekaSanté, “Subutex” [En ligne], le 12 mars 2018. https://eurekasante.vidal.fr/medicaments/vidal-famille/medicament-gf140001-SUBUTEX.html

Vidal EurekaSanté, “Suboxone” [En ligne], le 12 mars 2018. https://eurekasante.vidal.fr/medicaments/vidal-famille/medicament-gp6120-SUBOXONE.html

Drogues info service, “Le Dico des drogues, buprénorphine haut dosage” [En ligne], le 12 mars 2018. http://www.drogues-info-service.fr/Tout-savoir-sur-les-drogues/Le-dico-des-drogues/Buprenorphine-haut-dosage-BHD#.WqZRtOjOWUk

Drogues info service, “Le Dico des drogues, méthadone” [En ligne], le 12 mars 2018. http://www.drogues-info-service.fr/Tout-savoir-sur-les-drogues/Le-dico-des-drogues/Methadone#.WqZRu-jOWUk

L’article Traitements de substitution aux opiacés est apparu en premier sur ENTRAIDE ESI IDE.