Intubation en séquence rapide (ISR), permet de sédater et curariser un patient afin de procéder à son l’intubation.

1- DÉFINITIONS ET PRINCIPE

• Intubation : geste technique médical servant à mettre en place une sonde endotrachéale en passant par la bouche ou le nez (pour le nez, la pratique se fait rare). Les IADE ont aussi l’autorisation de pratiquer ce geste. Le risque à chaque intubation est un risque d’inhalation du contenu de l’estomac :
  • en chirurgie réglée : période de jeun préopératoire.
  • en urgence : tout patient est considéré comme ayant l’estomac plein
• Induction : phase de l’anesthésie, endormissement chimique provoqué ; En séquence rapide cela peut donner :
  • utilisation d’un hypnotique  de délai d’action court
  • un curare de délai d’action court et d’une durée d’action courte pour que le patient reprenne une ventilation spontanée en cas d’échec de l’intubation
  • un pression cricoïdienne (manoeuvre de Sellick) pour éviter les régurgitations

• Hypnotique : thérapeutique entraînant un trouble de la conscience, utilisée entre autre en anesthésie.
• Curare : thérapeutique entraînant une paralysie musculaire.

2- INDUCTION EN SÉQUENCE RAPIDE

Il y a 5 grandes phases à prendre en compte :

• Préparation du patient
• Préparation du matériel
• Préparation des médicaments
• Préparation de l’équipe
• Anticipation des difficultés

2.1- Préparer le patient

• Le patient est-il pré-oxygéné ? Le but est d’augmenter la tolérance à l’apnée du patient en stockant de l’oxygène dans la capacité résiduelle fonctionnelle. (ex : oxygène pur au masque haute concentration durant au moins 3 minutes, installation en proclive pour les personnes obèses, Ventilation Non Invasive…)
• La position est-elle optimale : confort du patient et des soignants
• Quelles sont les thérapeutiques d’entretien de l’intubation ?

2.2- Préparer le matériel

• Le patient est-il scopé ?
• Avons nous une pression artérielle non invasive ?
• Avons nous un capnographe ? Cela permet de vérifier si la sonde est bien dans la trachée en mesurant l’EtCO.
• Le chariot d’urgence est-il à proximité ? Le BAVU est-il prêt ? fonctionnel ?
• L’aspiration est-elle à porter de main et fonctionnelle ? Prévoir des sondes d’aspiration en fonction de la sonde d’intubation (intubation 7 = aspiration 14)
• Un manche à laryngoscope avec des piles et des lames : toujours vérifier la lampe en montant la lame. Avoir des piles de rechange à proximité
• Des lames : la taille demandée par le médecin et une de la taille en dessous. On privilégie souvent la taille 4 en première intention
• Trois tailles de sonde d’intubation ( 8 – 7.5 – 7)
• Des canules de Guedel (ou Canule Oro-pharyngée)
• Une pince de Magill 
• Un mandrin rigide
• Un stéthoscope
• Un dispositif de fixation
• Une seringue de 20 ml pour gonfler le ballonnet (le ballonnet est gonflé avec de l’air)
• Une bougie de Eschmann en cas d’intubation difficile

2.3- Préparer les médicament

• Induction
  • un hypnotique (Etomidate ou Kétamine)
  • un curare (La succinylcholine)

• Entretien
  • un hypnotique (midazolam)
  • un morphinique (sufentanyl)

• Cardiovasculaires
  • Vasopresseurs (adrénaline, épinéphrine, noradrénaline)
  • Anticholinergique (atropine)

Ceux-ci sont des exemples couramment utilisés. Suivant votre lieu d’exercice vous pouvez être amené à en utiliser d’autres. Nous ne vous donnerons pas toutes les dilutions car elles peuvent être protocolisées selon des établissements de santé. Les dilutions sont données à titre d’exemples.

2.4- Préparer les soignants

Dans l’idéal, il faudrait être trois personnes : un opérateur, deux infirmiers. Attention en SMUR la prise en charge se réalisera en fonction de la composition de l’équipe.

Nous allons nous placer dans des conditions idéales.

• rôle de l’opérateur :
  • intubation
  • vérification de la position
  • prescription
• premier infirmier :
  • préparation du patient
  • préoxygénation
  • préparation des médicaments
  • injection des médicaments
• second infirmier :
  • préparation du matériel
  • manoeuvre de sellick ou pression cricoïde à la demande du médecin
  • gonflage du ballonnet
  • fixation de la sonde
  • pose de la sonde nasogastrique

2.5- Anticiper les difficultés 

Disposer de thérapeutiques comme la Naloxone ou le Flumazenil. Ce sont des antidotes des opioïdes pour le premier et des benzodiazépines pour le second.

3- EXEMPLES

3.1- Déroulement type : etomidate / succinylcholine (célocurine)

• Oxygénation du patient sous 15L/min  = durant au moins 3 minutes
• Injection Etomidate 0.3 mg/kg = appelée T0
• Injection Célocurine 1 mg/kg = appelée T0 (certains médecins vont attendre 15 à 45 sec entre l’injection d’étomidate et de célocurine)
• Perte de conscience du patient dans les 30 secondes
• Fasciculations (crispations musculaires brèves partant des pieds vers la tête) jusqu’à T 60 sec
• Laryngoscopie
• Intubation
• Gonfler le ballonnet
• Vérification de la position de la sonde
• Fixation de la sonde
• Début de l’entretien médicamenteux
• Sonde nasogastrique

3.2- Déroulement type : kétamine / succinylcholine (célocurine)

• oxygénation du patient sous 15 L/min = durant 3 minutes
• injection 0.6 mg d’atropine = appelée T0
• injection 1 mg de midazolam = T0
• injection kétamine 1-2 mg/ kg = T0
• injection célocurine 1 mg/kg = T 30 sec
• laryngoscopie à T 90 sec
• intubation
• gonfler le ballonnet
• vérification de la position de la sonde
• fixation de la sonde
• début de l’entretien médicamenteux
• sonde nasogastrique

SOURCES

• Cours personnels

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Le service des grands brûlés accueille 24h/24 des patients dont la surface corporelle brûlée représente plus de 20% de la surface totale du corps de l’adulte et plus de 10% pour celle de l’enfant. L’étendue de la brûlure se calcule avec le score de Wallace ou la règle des 9. Ces patients nécessitent une prise en charge spécifique dans des centres de soins adaptés (16 centres en France).

Population essentiellement rencontrée

Dans le service des grands brûlés, vous pouvez rencontrer des patients de tous âges (adultes comme enfants). Néanmoins les enfants et nourrissons sont pris en charge en service de pédiatrie ou de réanimation pédiatrique. 

Équipe professionnelle essentiellement rencontrée

Cette liste est non exhaustive. Vous pouvez rencontrer, selon les services et habitudes de service, d’autres professionnels de santé, des agents des services techniques…

Soins essentiellement rencontrés

Cette liste est non exhaustive et regroupe les principaux soins rencontrés.

Traitements essentiellement rencontrés

• Traitement de l’intubation (hypnotique, curare) 
• Traitement de la sédation (hypnotique, morphinique, curare) 
• Amines
• Antalgiques
• Anticoagulants
• Antibiotiques
• Solutés de perfusion (remplissage)
• Antidotes (hydroxocobalamine)

Cette liste est non exhaustive et regroupe les principaux traitements rencontrés

Pathologies essentiellement rencontrées

Cette liste est non exhaustive et regroupe les principales pathologies rencontrées.

Prérequis

• Connaissance de l’anatomie et de la physiologie des fonctions vitales
• Connaissance de l’anatomie et de la physiologie de la peau
• Règles d’hygiène et d’asepsie
• Connaissance du score de Wallace
• Connaissance des différentes origines d’une brûlure 
• Connaissances des éléments pronostics de la brûlure 
• Connaissances des différents modes de ventilation
• Pharmacologie (antalgiques, sédation, antibiotiques)
• Calcul de doses
• Connaissances des gestes relatifs à l’urgence et à la réanimation
• Soins relationnels (famille) 
• Comprendre l’importance de l’asepsie, de l’hygiène et de la stérilité des soins lors des pansements complexes

Dans tous les cas, l’ensemble de ces notions seront présentes tout au long de votre stage. Ces quelques conseils vous permettront seulement d’être un peu plus à l’aise lors du début de votre stage. N’hésitez pas à interpeller les professionnels de santé s’il y a des choses que vous ne comprenez pas ; mais essayez également de rechercher par vos propres moyens à l’aide des différents outils (ou ressources) à votre disposition dans le service. Nous vous souhaitons un très bon stage.

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