LES PRECAUTIONS COMPLEMENTAIRES

1- Définitions

Les précautions complémentaires permettent d’établir des “barrages” à la transmission de microorganismes d’un patient à un autre patient, du personnel soignant à un patient, du patient au personnel soignant, et du patient/personnel soignant à l’environnement.

Ce sont des précautions en complément des précautions standard en cas de suspicion ou présence de portage de microorganismes (ou pathologie) qui font l’objet de recommandations en hygiène.

Nous retrouvons différents types de précautions complémentaires en fonction de l’agent pathogène.

• Précaution complémentaire contact “C” –>  prévenir la transmission par contact direct ou indirect.
• Précaution complémentaire gouttelettes “G” –>  prévenir la transmission par des gouttelettes de taille supérieure à 5µm émises lors d’une toux ou de parole ; en raison de leur taille, les gouttelettes se déposent dans l’environnement proche du patient, de 1 à 2 mètres. Le contact peut-être direct (projections) ou indirect (contamination des mains par exemple et portée aux muqueuses).
• Précaution complémentaire air “A” –> prévenir la transmission de particules fines, de taille inférieure à 5µm qui peuvent rester en suspension dans l’air et véhiculer sur de grandes distances (plusieurs mètres). La contamination se fait par simple respiration/inhalation.

*Les colonisations à BMR (Bactéries MultiRésistantes aux antibiotiques) est la présence de BMR sur un site où l’espèce est souvent présente à l’état “naturel” ou quand l’espèce est présente mais sans signe clinique ou biologique d’infection.

*L’infection à BMR est la présence sur un site anatomique habituellement stérile, de BMR avec des signes cliniques et/ou biologiques d’infection.

2- Indications

Il faut tout d’abord distinguer les BMR et les BHR (Bactéries Hautement Résistantes) des microorganismes dits “contagieux”.

Les précautions complémentaires à mettre en place vont dépendre de la nature de l’agent infectieux, de la localisation, de son mode de diffusion et sa capacité de résistance dans l’environnement mais également de sa gravité.

En fonction de l’ensemble des éléments, des prélèvements vont être effectués pour faire le diagnostic biologique de l’agent infectieux et ainsi maintenir ou non les précautions complémentaires qui peuvent être mises en “prévention”.  Ces mesures sont décidées par le médecin. En effet le placement d’un patient en précautions complémentaires, à la différence des précautions standard, est soumis à une prescription médicale.

3- Applications

• Chambre du patient

Le patient en précautionS complémentaireS devra être en chambre individuelle ; si cela n’est pas possible pour raison de service, il faudra essayer de regrouper les patients qui sont porteurS du même microorganisme afin d’éviter les contaminations.

Rappel : si le patient est en précaution air (A), la porte de la chambre devra rester fermée !

• Informations

Il est important d’informer le patient et sa famille, mais également le personnel du service ainsi que les intervenants extérieurs pouvant entrer en contact avec le patient et son environnement.

L’information du patient et/ou de sa famille est obligatoire et est donnée par le médecin en charge du patient ou à défaut par l’infirmier/ère du service. Il faut alors expliquer les mesures nécessaires pour le patient mais aussi pour sa famille et les visiteurs. Il faudra s’assurer que ces mesures et explications ont été comprises de tous afin d’éviter la colonisation / infection de l’environnement et des aidants.

Il est possible pour les patients, la famille ou même le personnel soignant de contacter l’ULIN en cas de questions (Unité de Lutte des Infections Nosocomiales).

• Signalétique

Il est important et obligatoire de mettre en place la signalétique correspondant à l’isolement septique (précautions complémentaires) mis en place. Il s’agit de pictogrammes qui doivent être apposés sur la porte de la chambre du patient. Il y aura généralement un portique à côté de la chambre avec le matériel nécessaire pour entrer dans la chambre du patient. Selon les structures les pictogrammes sont différents. Cependant ils sont intuitifs et indiquent le type de précautions à prendre.

• Mouvements du patient

De manière générale il faudra limiter les déplacements du patient en dehors de sa chambre. Il faudra expliquer au patient l’intérêt des mesures pour son déplacement (par exemple, le lavage de main, le port d’un masque…).

Si le transfert se fait au sein de la même structure, entre deux services, il faudra prévenir le service receveur et prévenir le brancardage au besoin.

Il faut également se référer aux procédures internes à chaque établissement de soins. Certains établissements ont des logiciels spécifiques pour la prise en soins de ses patients et leurs mouvement dans la structure.

• Environnement

CDT : Clostridium Difficile Toxinogène

4- Tenue de protection et hygiène des mains

PS* : Précautions standard

5- Durée de maintien des précautions complémentaires selon le type

Sources :

Réseau National de Prévention des Infections Associées Aux Soins, “NosoB@se” [En ligne], le 05 mars 2018. http://www.cpias.fr/nosobase/

SF2H, “Prévention de la transmission croisée : Précautions complémentaires contact” [En ligne], 05 mars 2018.

https://sf2h.net/publications/prevention-de-transmission-croisee-precautions-complementaires-contact

SF2H, “Prévention de la transmission croisée par voie respiratoire : air ou gouttelettes” [En ligne], 05 mars 2018.

https://sf2h.net/publications/prevention-de-transmission-croisee-voie-respiratoire-air-goutelettes

IFSI Valenciennes, Dr CRACCO, “Précautions Complémentaires”, UE 2.10 S1, Novembre 2012

Centre Hospitalier Avranches – Granville

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LES PRECAUTIONS STANDARD

1- DEFINITIONS

Il existe deux grands types de précautions en hygiène. Nous retrouvons les précautions standard et complémentaires.

Les précautions standard sont à appliquer pour tout patient quel que soit son statut infectieux. Ce sont sept recommandations générales d’hygiène.

Les précautions complémentaires sont des “barrières” à la transmissions des micro-organismes entre deux patients, mais également d’un personnel soignant à un patient et inversement d’un patient à un personnel soignant mais aussi du personnel ou du patient à l’environnement.

2- PRECAUTIONS STANDARD

Les précautions standard sont applicables à tout professionnel de santé ayant un contact avec un patient de façon directe ou indirecte. Elles ont été actualisées en juin 2017 et publiées par la SF2H (Société Française en Hygiène Hospitalière). Nous allons traiter les 7 recommandations qui entrent dans le programme des précautions standard.

a- L’hygiène des mains

L’hygiène des mains est l’une des barrières essentielles à la transmission de micro-organismes. C’est un geste fondamental dans la prévention des infections associées aux soins. Vous retrouverez toutes les recommandations concernant le bon usage de l’hygiène des mains ici.

b- Le port de gants

Le port de gants forme une réelle barrière entre le soignant et le patient mais aussi entre le soignant et l’environnement. Cependant cette barrière doit être maitrisée pour être efficace.

Il est nécessaire avant tout soin exposant à un risque de contact avec des liquides biologiques, du sang mais aussi pour le contact avec une peau lésée ou les muqueuses. Les gants sont également indispensables lors des soins si les mains du soignants sont lésées. Le port de gant est également nécessaire lors des soins à risque nécessitant l’usage de matériel piquant ou coupant, de manipulations de prélèvements biologiques et de matériel ou linge souillés. Il est fortement recommandé de porter des gants lors de la manipulation de produits chimiquement toxiques pour le soignant.

Au contraire, il est recommandé de ne pas porter de gants lors de contact avec une peau saine (en effet, les mains sont plus “propres” avec une bonne hygiène de mains que des gants stockés dans une boîte ouverte dans le service où chacun se sert…)

Il est important de rappeler que les gants doivent être changés entre deux patients ou deux activités. Lorsque chez un même patient l’on passe d’un site “contaminé” à un site “propre” ou “contaminé”. Ils doivent également être changés s’ils ne sont plus intacts (perforation, déchirement, temps d’utilisation dépassé…).

Enfin, ils doivent être retirés dès la fin du soin et ce avant de toucher l’environnement.

Pour rappel, une hygiène des mains est indispensable avant de prendre des gants (afin d’éviter la contamination de la boîte), avant le port de gants et tout de suite après le retrait.

c- Tenues de protection  

Il y a plusieurs tenues de protection qui assurent la protection de l’ensemble du soignant mais aussi des visiteurs et du personnel auxiliaire.

Afin d’assurer la protection de la tenue de travail, il est indispensable de porter un tablier plastique à usage unique pour tous les soins mouillants, souillants ou qui exposent à des projections. Lorsque l’exposition est majeure, il convient de porter une surblouse à manches longues qui soit imperméable.

Il y a également la protection du visage, pour ce faire, le soignant doit porter systématiquement un masque anti-projection avec des lunettes de sécurité ou alors un masque à visière lorsqu’il y a un risque de projection ou d’aérosolisation de liquide biologique.

Les surchaussures, ne sont recommandées qu’en salle de bloc-opératoire et assimilés.

d- Gestion du matériel souillé

Concernant le matériel à usage unique, et notamment le matériel piquant, tranchant, coupant. Il ne faut pas recapuchonner les aiguilles ni les désadapter à la main (mais utiliser une pince Kocher ou le couvercle du conteneur (en fonction de la phase d’utilisation de la seringue). Il est important d’éliminer immédiatement après usage le matériel coupant, tranchant, piquant dans un conteneur prévu à cet effet qui se trouvera à proximité de la zone d’utilisation et ce, sans manipulation.

Concernant le matériel réutilisable, il doit être nettoyé et désinfecté selon le protocole en service dans l’établissement. Avant l’utilisation, l’opérateur doit s’assurer que le matériel a été stérilisé ou désinfecté (en fonction du matériel).

e- Transport de prélèvements biologiques, linge et matériels souillés

Le linge et le matériel souillés par des liquides biologiques doivent être éliminés et évacués du service dans un emballage fermé et étanche. Il peut également y avoir la présence d’un pictogramme de présence d’agents à risque infectieux sur l’emballage.

f- Surfaces souillées

Cette précaution concerne directement l’environnement. L’objectif est de décontaminer la surface et d’éviter la contamination de micro-organisme.

Les surfaces qui sont souillées par des liquides biologiques, doivent être immédiatement nettoyées puis désinfectées. Dans un premier temps, essuyer le liquide avec du papier absorbant puis effectuer un nettoyage/désinfection avec un détergent neutre, puis une désinfection à l’eau de javel à 2,6% de chlore actif dilué au 1/10. A défaut, il faut faire le nettoyage au détergent/désinfectant et ensuite une désinfection avec du détergent/désinfectant. Il faudra alors effectuer 2 passages.

g- Accident d’Exposition aux Virus (AEV)

L’exposition d’une muqueuse avec un objet coupant, piquant ou tranchant, ou un liquide biologique en contact avec une plaie ou une peau lésée fait l’objet d’une déclaration d’accident d’exposition aux virus. Les modalités de prise en charge doivent être affichées dans le service et disponible 24h/24.

SOURCES :

Expertise en santé, “Nomenclature Infirmière et Plaies Lourdes et Complexes” [En ligne], le 13 février 2018.  http://www.expertisesante.fr/articles/présentation-plaie-complexes

SF2H, “Précautions standard”, mise à jour juin 2017  [En Ligne], le 13 février 2018. https://sf2h.net/wp-content/uploads/2017/06/HY_XXV_PS_versionSF2H.pdf

Relais Régional d’Hygiène Hospitalière du Centre, “Précautions standard” [En Ligne], le 13 février 2018.

http://solidarites-sante.gouv.fr/IMG/pdf/24dias_precautions_standard_RRHH_Centre_pdf-2.pdf

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L’Hygiène des Mains

Acte d’hygiène indispensable avant tous les soins.

1- Définition

Selon le CCLIN (Centre de Coordination de la Lutte contre les Infections Nosocomiales) Paris Nord, « il s’agit d’un traitement des mains par un savon liquide non médicamenteuxou par un produit (savon, gel ou solution) ayant un spectre d’activité antimicrobien ciblé sur les micro-organismes de la flore cutanée afin de prévenir l’infection ».

2-La Flore Cutanée

La flore cutanée est très variable en quantité (de 10² à 10⁶/cm²) et en qualité.  Chaque individu est porteur d’une flore résidente qui lui est propre et d’une flore transitoire qui est amenée par l’environnement.

a. La flore résidente ou commensale

La flore résidente ou commensale est formée par des germes peu pathogènes composés de cocci à Gram +, qui sont présents dans les follicules pilo-sébacés. Cette flore a un renouvellement régulier et est différente selon les individus.

Malgré sa faible virulence, un geste médical invasif peut la modifier et alors être à l’origine d’une infection.

b. La flore transitoire ou superficielle

La flore transitoire ou superficielle est formée par des bactérie saprophytes qui sont issues de l’environnement, mais peut aussi être composée par des bactéries commensales des patients dans le service de soins.

Elle fait partie d’un écosystème en milieu hospitalier et est à l’origine des bactéries multi-résistantes (BMR). Elle est composée à la fois par des cocci à Gram + mais aussi par des bactéries à Gram – .

3. Hygiène des mains

a. Indications

• Immédiatement avant tout contact direct avec un patient ;
• Immédiatement avant tout soin propre ou tout acte invasif ;
• Entre un soin contaminant et un soin propre ou un acte invasif chez un même patient ;
• Après le dernier contact direct ou soin auprès du patient ;
• Avant d’enfiler des gants de soins ;
• Après le contact avec l’environnement du patient ;
• Après tout contact accidentel avec les liquides biologiques.

b. Pré-requis

• Avoir les avant-bras découverts ;
• Avoir les ongles courts : 1 mm ou moins étant associé à une moindre contamination ;
• Ne porter ni montre, ni bracelet, ni bague ou alliance ;
• N’avoir ni vernis, ni faux ongles ;

c. Le lavage simple des mains

Le lavage simple des mains est à réaliser en cas de contre-indications aux solutions hydro-alcooliques. Il utilise du savon doux (détergent simple, pour lequel aucune action anti-microbienne n’est revendiquée).

§. Indications

Le lavage simple des mains est indiqué dans les cas suivants :

• A la prise de service et en le quittant ;
• Après tout geste de la vie courante (mouchoir, cheveux, sortie des toilettes…) ;
• Avant et après tout soin d’hygiène et de confort, et soins infirmiers non invasifs.

§. La technique de lavage des mains 

• Se mouiller les mains et poignets à l’eau froide ou tiède ;
• Prendre une dose de savon doux ;
• Se savonner les mains et poignets (minimum 30 secondes) ;
• Rincer soigneusement en partant du bout des doigts vers les poignets (minimum 15 secondes) ;
• Sécher par tamponnement les mains et les poignets ;
• Fermer le robinet avec le dernier papier essuie-mains ;
• Jeter l’essuie-mains dans la poubelle sans la toucher.

Le lavage simple

d. Le lavage hygiénique des mains

§. Indications 

Le lavage hygiénique des mains reste cependant indiqué si :

• Acte ou soin aseptique nécessitant le port de gants stériles de petite intervention ;
• Soins aux patients en isolement (protecteur ou septique).

§. Technique du lavage hygiénique des mains

• Se mouiller les mains et poignets à l’eau froide ou tiède ;
• Prendre une dose de savon antiseptique (Povidone  Iodée « Betadine Scrub » ou chlorhexidine « Hibiscrub ») ;
• Savonner les mains et poignets (minimum 60 secondes) ;
• Rincer soigneusement (minimum 30 secondes) ;
• Sécher par tamponnement les mains et poignets ;
• Fermer le robinet avec le dernier papier essuie-mains ;
• Jeter l’essuie-mains dans la poubelle sans la toucher.

e. Le lavage chirurgical des mains

§. Indications

• Acte à haut risque infectieux en service de soins nécessitant une technique chirurgicale ;
• Pose d’un dispositif invasif ;
• Acte chirurgical en bloc opératoire, en service de radiologie interventionnelle et d’autres services d’investigations.

§. Technique du lavage chirurgical des mains avec un savon antiseptique

• Faire couler l’eau ;
• 1er temps :
  • Se mouiller les mains, poignets et les avant-bras (jusqu’au coude) ;
  • Prendre une dose de savon antiseptique ;
  • Faire mousser des mains jusqu’aux coudes (60 secondes) ;
  • Rincer abondamment.
• 2ème temps :
  • Prendre une dose de savon antiseptique ;
  • Prendre une brosse stérile à usage unique ;
  • Brosser les ongles (30 secondes par main) ;
  • Rincer abondamment.
• 3ème temps :
  • Prendre une dose de savon antiseptique ;
  • Savonner mains et avant-bras (60 secondes par main et 30 secondes par avant-bras) ;
  • Rincer abondamment ;
  • Sécher par tamponnement avec un essuie-main stérile.

§. Technique du lavage chirurgical des mains par friction

• 1er temps : lavage des mains (2 minutes et 30 secondes) :
  • Faire couler l’eau ;
  • Se mouiller les mains, les avant-bras jusqu’au coude ;
  • Déposer une dose de savon doux ;
  • Savonner soigneusement mains et avant-bras pendant au moins 15 secondes par mains ;
  • Brosser les ongles (15 secondes par chaque main, 1 fois dans la journée seulement) ;
  • Rincer de façon dynamique et abondamment sous l’eau courant pendant 60 secondes ;
  • Sécher par tamponnement à l’aide d’essuie-mains à usage unique non stérile.
• 2ème temps : désinfection par friction (deux fois 90 secondes) ;
  • 1ère friction :
    • Déposer une dose minimum de 6 ml de solution hydro-alcoolique dans le creux de la main ;
    • Frictionner les mains et les avant-bras en incluant les coudes (90 secondes).
  • 2ème friction :
    • Déposer une dose minimum de 6 ml de solution hydro-alcoolique dans le creux de la main ;
    • Frictionner les mains et les avant-bras en excluant les coudes (90 secondes).

f. La Friction Hydroalcoolique

§. Indications

La friction hydro-alcoolique est indiquée pour tout acte ou soin ne nécessitant pas une désinfection chirurgicale des mains et en l’absence de contre-indication à l’utilisation des solutions hydro-alcooliques qui sont : les mains mouillées, souillées, poudrées, lésées ou en cas de contact avec des liquides biologiques.

§. La technique !

• Utiliser pur, 3 ml de solution ;
• L’étaler largement par friction ;
• Pendant 30 secondes minimum ;
• Jusqu’à évaporation spontanée du produit ;
• Ne pas rincer.

La friction est réalisée en 7 points, comme pour le lavage des mains, et renouvelée autant de fois que possible dans la durée impartie.

4. Efficacité en fonction du type de lavage de mains

5. Cas Particuliers

• En cas d’infection à Clostridium Difficile ou au sarcopte de la gale, les solutions hydro-alcooliques ne sont pas efficaces. Il est donc recommandé de faire un lavage simple des mains suivi d’une friction hydro-alcoolique ou alors un lavage hygiénique des mains pour éliminer les spores du Clostridium difficile et le sarcopte de la gale.
• La validité d’un flacon de solution hydro-alcoolique est de 3 mois après ouverture, sans dépasser la date de péremption du produit.
• On peut utiliser la solution hydro-alcoolique jusqu’à ressentir un inconfort des mains, il est alors recommandé de faire un lavage simple des mains.

 

Sources : 

• CCLIN Paris Nord, « Hygiène des mains, Guide de bonnes pratiques, page 10 [En ligne], le 19 juillet 2017. http://www.cclinparisnord.org/Guides/mains.pdf
• Faculté de médecine Pierre et Marie Curie, Chapitre 10 – « La flore microbienne normale de l’organisme » [En ligne], le 19 juillet 2017.
• http://www.chups.jussieu.fr/polys/bacterio/bacterio/POLY.Chp.10.html
• Secourisme, « Friction hydro-alcoolique, image [En ligne], le 19 juillet 2017. http://www.secourisme.net/IMG/jpg/friction_hydro_alcoolique.jp
• Adapté de Simon A., Sauuvan V., Pitet D., « L’hygiène des mains au cours des soins, Méd et Hyg 1999, p. 57, 1021, 1025
• Bernard Grynfogel, « Recommandations pour l’hygiène des mains » [En ligne], le 19 juillet 2017
• https://sf2h.net/wp-content/uploads/2009/07/SF2H_recommandations_hygiene-des-mains-2009.pdf

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