Présentation du cas

Céline, 16 ans, a été renversée par un scooter ce matin à 8h en se rendant au lycée. Au service des Urgences, là où les pompiers l’ont conduite, le médecin diagnostique une fracture des deux os de l’avant bras droit, avec déplacement. Elle arrive en fauteuil roulant, accompagnée de ses parents, dans le service où vous êtes stagiaire.

Elle porte une attelle provisoire à l’avant bras droit.

La réduction orthopédique de la fracture sous anesthésie générale est suivie par l’immobilisation par un plâtre moulé (circulaire) brachio-antéro-palmaire pour 3 semaines est prévue pour 16 heures.

Céline pourra sortir le lendemain s’il n’y a aucune complication.

Questions

1- Nommez les os de l’avant bras. Situez l’olécrane par rapport à l’un d’eux. 

2- Quel examen complémentaire a permis d’affiner le diagnostic médical? 

3- Expliquez l’intérêt de l’attelle provisoire.

4- Définissez la réduction orthopédique. 

5- Expliquez ce qu’est le syndrome de Wolkmann. Citez les circonstances qui le favorisent. 

6- Citez et argumentez les recommandations à faire à Céline et ses parents au moment de la sortie. 

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1- Nommez les deux os de l’avant bras. Situez l’olécrane par rapport à l’un d’eux.

Les deux os sont le radius et le cubitus (ou Ulna). L’Olécrane est l’épiphyse proximale du cubitus.

2- Quel examen complémentaire a permis d’affiner le diagnostic médical ?

Une radiologie de l’avant bras a permis d’affiner le diagnostic médical.

3- Expliquez l’intérêt de l’attelle provisoire

L’attelle permet d’éviter les mobilisations de la fracture et possède également une visée antalgique.

4- Définissez la réduction orthopédique

La réduction correspond à la remise en place de la fracture.

Il existe 2 techniques : La technique orthopédique consiste à remettre en place à la main, par manipulation externe, les fragments osseux fracturés ou l’articulation luxée. Selon les cas, la réduction est pratiquée sans anesthésie (luxation) ou sous anesthésie locorégionale ou générale (fracture). Une fois la réduction obtenue, on immobilise solidement le membre (bandage, plâtre, fixateur externe) jusqu’à consolidation.

La technique chirurgicale (dite par « voie sanglante ») est employée quand la précédente n’est pas praticable, plus souvent sur des fractures que sur des luxations.

5- Expliquez ce qu’est le syndrome de Wolkmann. Citez les circonstances qui le favorise.

C’est une augmentation de la pression dans des loges inextensibles. C’est un syndrome ischémique lié à une compression vasculo-nerveuse entraînant une paralysie irréversible des muscles. Il s’agit de la complication du syndrome des Loges.

(Syndrome des Loges : ischémie des masses musculaires due à l’augmentation d’une pression dans une loge musculaire par un œdème ou un hématome (effet garrot) et apparaissant par une douleur à la contraction volontaire des muscles, une pâleur et un refroidissement du membre. Il s’agit d’une urgence chirurgicale).

Les circonstances qui le favorisent sont une mauvaise surveillance de plâtre, et un plâtre trop serré.

6- Citez et argumentez les recommandations à faire à Céline et ses parents au moment de la sortie.

• Respecter le temps de séchage, soit 24 à 48 h selon l’épaisseur du plâtre, avant d’exercer toute sollicitation mécanique.
• Ne pas vernir le plâtre, ce qui empêcherait l’évaporation naturelle et qui entrainerait une macération.
• Ne pas mouiller ou immerger le plâtre ce qui le fragiliserait.
• Ne pas introduire de corps étrangers sous le plâtre (aiguille à tricoter, …)
• Surélever le membre immobilisé, les premiers jours, pour éviter l’oedème.
• Effectuer des contractions isométriques régulières et mobiliser les articulations laissées libres, pour prévenir l’amyotrophie et les complications thromboemboliques.
• Surveillance de la température des doigts, de leur motricité, sensibilité, couleur et oedème.
• Surveillance de l’odeur du plâtre
• Ne pas écrire sur le plâtre
• CONSULTER A L’HOPITAL AU MOINDRE DOUTE ou APPELER LE CENTRE 15 POUR AVIS MEDICAL.
• …

SOURCES

• http://www.clubortho.fr/cariboost_files/Volkmann.pdf
• http://www.chups.jussieu.fr/polys/orthopedie/polyortho/POLY.Chp.4.5.html
• http://www.soins-infirmiers.com/contention_platre.php

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Très souvent rencontrée chez le sujet âgé lors d’une chute, elle peut également se présenter chez tous les types de patient. La tranche d’âge la plus concernée est 65-85 ans.

1- Rappels anatomiques

Le fémur est l’os de la cuisse qui forme avec le bassin l’articulation de la hanche. Cette articulation permet la marche.

Le haut du fémur a une tête arrondie appelée le cotyle qui s’emboîte dans le creux de l’os de la hanche. Le col fémoral est la partie la plus fine de cette articulation.

2- Causes et facteurs favorisant

• Chute
• Traumatisme
• Ostéoporose
• Sexe féminin
• Métastases osseuses
• Age > 60 ans

3- Signes cliniques

• Douleur vive du membre inférieur et du bassin
• Impotence fonctionnelle (totale ou non)
• Raccourcissement du membre
• Rotation externe du pied
• Déformation au niveau de la hanche possible.

4- Diagnostic

Le diagnostic repose sur l’examen clinique et la réalisation d’une radiographie de la hanche et du bassin de face et de profil.

5- Traitement

• Antalgiques intraveineux.
• Mise en place d’une traction : dispositif médical qui permet par le biais d’un poids qui tire sur le membre, de réduire et maintenir les fractures de manière temporaire et ainsi de participer à l’analgésie
• Arthroplastie de hanche : mise en place d’une prothèse partielle ou totale de hanche (méthode privilégiée chez la personne âgée)
• Ostéosynthèse de la hanche : mise en place d’un clou et de vis (méthode privilégiée chez les personnes actives)
• Rééducation par kinésithérapie

6- Complications

Elles sont liées à l’intervention chirurgicale et à l’immobilisation prolongée.

• Risque hémorragique lié à cette chirurgie dite sanglante.
• Risque d’escarre lié à l’alitement, à la chirurgie, à l’état nutritionnel, à l’âge et aux antécédents. 
• Risque thromboembolique lié à l’alitement, au type de chirurgie (site proche des veines pelviennes –> chirurgie emboligène), à l’âge, aux antécédents, … Afin de prévenir la survenue de thromboses, un traitement anticoagulant est mis en place. 
• Risque de complications liées à l’anesthésie
• Risque de douleurs liées à l’opération.
• Risque d’hématome au niveau de la cuisse dû au saignement (que les drains mis en place ne peuvent évacuer). 
• Risque de luxation de la prothèse 
• Risque infectieux immédiat ou à distance de l’intervention par contamination hématogène (infection dentaire, urinaire,…). Ce risque est également lié à l’intervention chirurgicale en elle-même, et à la présence de matériel. Une antibiothérapie prophylactique est quasi-systématiquement mise en place.
• Risque de pseudarthrose liée à l’ostéosynthèse et qui nécessitera une arthroplastie par prothèse totale de hanche
• Risque de perte d’autonomie

7- Risque de luxation

C’est un des risque majeurs post-opératoires à court, moyen et long terme.

La luxation de prothèse totale de hanche correspond à la sortie de la tête fémorale artificielle du cotyle de la prothèse. Elle se manifeste par une douleur très importante au niveau de la hanche, de survenue brutale, avec un raccourcissement du membre, et une impotence fonctionnelle.

Pour comprendre les causes de luxation, il faut différencier les deux abords opératoires :

• Par voie ANTÉRIEURE :
  • voie qui offre le risque le plus faible de luxation car il n’y a aucune lésion musculaire ; mais, pour accéder à la tête fémorale, le chirurgien n’a pas d’autre solution que de rompre des ligaments.
  • Mouvements luxant :
    • ABDUCTION : jambe opérée qui s’éloigne de l’axe du corps
    • ROTATION EXTERNE : la pointe du pied vers l’extérieur du corps
    • HYPER-EXTENSION : Lorsque la cuisse forme avec le tronc un angle > 180°.
    • Il est donc interdit d’emmener la cuisse vers l’extérieur et en arrière.
• Par voie POSTÉRIEURE :
  • Voie qui oblige le chirurgie à pratiquer une section des muscles et des ligaments, ce qui va créer un maintien fragile de la tête fémorale dans le cotyle de la prothèse. La luxation aura donc lieu vers l’arrière.
  • Mouvements luxant :
    • ADDUCTION : jambe opérée qui va passer par dessus l’autre jambe.
    • ROTATION INTERNE : Pointe du pied qui rentre vers l’intérieur
    • HYPER-FLEXION : cuisse qui forme avec le tronc un angle <90°.

8- Rôle infirmier

• Prévention des chutes chez les personnes âgées : chaussures adaptées, luminosité suffisante en cas de déplacement nocturne, éviter les tapis…
• Détecter une éventuelle fracture en cas de chute
• Evaluer la douleur
• Mettre en place des traitements, surveiller des effets attendus et des éventuels effets secondaires
• Mise en place de la traction
• Prévention de la survenue d’escarre
• Préparation pré-opératoire : rasage, douche, retrait des bijoux, prothèses, jeun…
• Surveillance post-opératoire
• Surveillance des complications 
• Education du patient

9- Autres conseils

• Jamais d’injection intramusculaire du côté de la prothèse.
• Consulter au moindre signe d’infection (même si distant de la prothèse).
• Eviter la surcharge pondérale
• Eviter le port de charges lourdes
• Si possible, préférer la douche à une baignoire.
• Pour l’habillage, commencer par le côté de la prothèse pour éviter la luxation.

SOURCES

• Le journal des femmes santé; « Fracture du col du fémur : signes, opération, rééducation »; [En ligne]; https://sante.journaldesfemmes.fr/fiches-sante-du-quotidien/2601278-fracture-du-col-du-femur-signes-cliniques-prise-en-charge-operation/; (consulté le 28/07/2020)
• Ortho7; « Fracture du col fémoral »; [En ligne]; https://www.ortho-7.fr/traumatologies/fracture-col-femoral.html; (consulté le 28/07/2020)
• AlloDocteurs; « Fracture du col du fémur : plus dure sera la chute; [En ligne]; https://www.allodocteurs.fr/maladies/os-et-articulations/fractures/fracture-du-col-du-femur-plus-dure-sera-la-chute_24.html (consulté le 28/07/2020)
• Cours personnels IFSI
• Processus Traumatiques, UE 2.4, les essentiels en IFSI, Elsevier Masson, 2009

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