LES PANSEMENTS COMPLEXES

1- DEFINITION

Selon la séance plénière Vulnus “les plaies complexes en questions”, d’après les communications des docteurs Julie LANO (Montpellier), Anne DOMPMARTIN (Caen) et Jean-Charles KERIHUEL (Paris) ; on considère qu’une plaie est complexe lorsqu’elle nécessite un geste chirurgical d’excision majeur, qu’elle met en échec une prise en charge antérieure, nécessite une technologie sophistiquée ou multidisciplinaire ou encore une plaie ayant un impact économique important.

La plaie évolue généralement en trois phases, la détersion (nécrose, fibrine), le bourgeonnement et d’épidermisation.

2- LES ALGINATES

a- composition

Les alginates sont des polysaccharides composés de deux monomères, acide mannuronique et acide guluronique, extraits d’algues brunes. Le composé est un alginate de calcium ou de sodium. Certains alginates peuvent contenir de la carboxyméthylcellulose (CMC).

b- propriétés

Les alginates ont une bonne capacité d’absorption et de gélification au contact des exsudats. Ainsi ils permettent une hémostase, une absorption entre 10 et 15 fois leur poids, une accélération de la vitesse de cicatrisation, une détersion de la plaie et un contrôle de la contamination microbienne.

c- Indications & contre-indications

Les alginates sont utilisés pour les plaies aiguës suintantes et/ou hémorragiques (brûlure, plaie post-opératoire, site donneur de greffe…). Ils sont égalements indiqués pour des plaies chroniques (ulcère, escarre) en phase de détersion fibrineuse et en phase de granulation sur des plaies planes, creusées ou fistulisées.

Les alginates sont contre-indiqués sur des plaies peu suintantes ou sèches.

d- Précautions d’Emploi

Il faut veiller à ne pas associer les alginates à des solutions alcalines (incompatibilité physico-chimique). Les alginates ne doivent pas être appliqués sur une nécrose de peu exsudative à sèche.

e- Exemples

Les alginates sont disponibles en compresse ou en mèche. Voici quelques exemples d’alginate : Algisite M (laboratoire SMITH & NEPHEW), Seasorb Soft (laboratoire COLOPLAST), Sorbalgon Plus (laboratoire HARTMANN), Urgosorb (laboratoire URGO)…

3- LES FIBRES DE CARBOXYMÉTHYLCELLULOSE (CMC)

Les fibres de carboxyméthylcellulose sont aussi appelées hydrofibres

a- Composition

Les hydrofibres sont composés de carboxyméthylcellulose traitée.

b- Propriétés

Les CMC se transforment en gel au contact des exsudats, sans délitement, en limitant les risques de macérations périphériques car il y a une gélification qui est centrée sur la plaie.

c- Indications et Contre-indications

Les CMC ne présentent pas de propriété hémostatique, mais ils peuvent être utilisés sur des plaies infectées. Avec un pouvoir très absorbant, ils sont utilisés sur des plaies très exsudatives.

Ils sont contre-indiqués sur des plaies peu exsudatives ou hémorragiques.

d- Précautions d’Emploi

Les hydrofibres peuvent être utilisés secs, ou humidifiés avec du sérum physiologique, ce qui facilite la pose de la compresse. Sur les mèches, l’humidification va jouer un rôle de lubrification afin d’être introduite plus facilement dans la cavité.

Le retrait de l’hydrofibre s’effectue aisément à l’aide d’une pince. Le pansement est renouvelé tous les jours en cas de plaie infectée, sinon il peut rester en place plusieurs jours, jusqu’à saturation.

e- Exemple

Dans la gamme, il n’existe qu’une spécialité, il s’agit de l’Aquacel (laboratoire CONVATEC).

4- LES HYDROCELLULAIRES

a- Composition

Les hydrocellulaires sont des pansements qui se composent de polymères absorbants, généralement à base de mousse de polyuréthane. Ils sont enduit d’adhésif qui adhère à la peau saine et non à la plaie.

b- Propriétés

Les hydrocellulaires ont la capacité d’absorber les exsudats tout en maintenant un milieu humide et permettent un échange gazeux mais est imperméable aux bactéries. Le pansement reste intacte au contact des exsudats sans libérer de particules.

c- Indications & contre-indications

Les hydrocellulaires sont indiqués dans les plaies superficielles ou profondes qui sont exsudatives voire très exsudatives, comme les escarres, les ulcères, les brûlures ou des pertes de substances. Ils sont également recommandés en phase de bourgeonnement ou de détersion.

d- Précaution d’Emploi

Les hydrocellulaires ne doivent pas être utilisés avec des agents oxydants tels que l’eau oxygénée (H2O2) ou du Dakin. Il est possible de prendre une douche avec les hydrocellulaires (perméabilité du pansement). Les hydrocellulaires sont utilisables si la peau périphérique n’est pas saine.

e- Exemples

Voici quelques exemples de hydrocellulaires : Allevyn (laboratoire SMITH & NEPHEW), Cellosorb (laboratoire URGO), Biatain (laboratoire COLOPLAST), Mepilex (laboratoire Molnlycke).

5- LES HYDROCOLLOIDES

a- Composition

Les hydrocolloïdes sont des pansements qui se constituent de polymères ayant une capacité absorbante, composé de carboxyméthylcellulose sodique (CMC) qui est inséré dans un réseau d’élastomère. Les plaques qui sont adhésives sont généralement recouvertes d’un film de polyuréthane. Il existe des plaques adhésives, de la poudre ou encore des pâtes.

b- Propriétés

La CMC est un composé hydrophile qui, au contact des exsudats, va créer un gel. Ce dernier va permettre d’assurer un milieu chaud et humide, avec un pH favorable à une bonne cicatrisation, qui va respecter l’écosystème micro bactérien de la plaie. Le pansement est hermétique. Les pansements sont généralement transparents, ce qui permet de visualiser la plaie.

c- Indications & contre-indications

Les hydrocolloïdes sont indiqués sur les escarres, les ulcères, les brûlures (inférieure au 3e degré), les dermabrasions, des sites donneurs de greffe ou un moignon d’amputation. Mais également sur une épidermisation, un bourgeonnement, une nécrose fibrineuse ou encore un érythème. Ils sont indiqués également sur les plaies exsudatives et très exsudatives. Pour des plaies peu exsudatives, il faut préférer les hydrocolloïdes fins, et pour les plaies creusées les hydrocolloïdes sous forme de pâte.

Ils sont contre-indiqués, sur des plaies infectées, des mycoses ou encore des brûlures du 3e degré.

d- Précautions d’Emploi

Il ne faut pas utiliser, sur la plaie, d’éosine, d’alcool, de Dakin ou de Bétadine lors de la pose d’un hydrocolloïde. Il faut être également vigilant sur les plaies diabétiques avec l’utilisation de ce pansement.

e- Exemples

Pour les hydrocolloïdes, il y a : Algoplaque (laboratoire URGO), Hydrocoll (laboratoire HARTMANN), Comfeel (laboratoire COLOPLAST)…

6- LES HYDROGELS

a- Composition 

Les hydrogels ont une composition, à plus de 50%, d’eau, de CMC ou de l’alginate de sodium; ce sont des polymères entrecroisés. Nous pouvons également retrouver du propylène glycol ou encore de la pectine. Ils sont généralement recouverts d’un film qui est semi-perméable.

b- Propriétés

Les hydrogels sont absorbants mais également hydratants pour la plaie. Ils permettent la détersion et la cicatrisation en milieu humide. Les hydrogels sont classés comme pansement primaire, il faudra donc obligatoirement les recouvrir d’un pansement secondaire.

c- Indications & contre-indications

Les hydrogels sont indiqués dans les plaies de type escarres et ulcères, sur les phases nécrotiques, fibrineuses ou encore en phase de bourgeonnement. Nous pouvons également les utiliser sur des brûlures ou des sites donneur de greffe. Attention, ils sont contre-indiqués sur des peau non lésées, saines.

d- Précautions d’emploi

Les hydrogels ne doivent pas être associés avec un pansement très absorbant, ils seraient alors inutiles (car composés par moitié d’eau). Il est également recommandé de ne pas recouvrir de fistules avec ce type de pansement. Les plaies à suspicion d’infection devront avoir une réfection quotidienne du pansement.

e- Exemples

Pour les hydrogels il y a : Purilon gel (laboratoire COLOPLAST), Urgo hydrogel (laboratoire URGO), Intrasite gel/conf (laboratoire SMITH & NEPHEW), Nu-Gel (laboratoire SYSTAGENIX).

7- LES INTERFACES

a- Composition

Les pansements interfaces sont constitués de différents polymères dont la typologie est différente; on peut, par exemple, y retrouver du gel de silicone. Ils sont généralement constitués d’un maillage très fin.

b- Propriétés

Les pansements interfaces sont à différencier des pansements gras ; en effet les interfaces ont une adhérence plus faible, ce qui, lors du retrait, limite le traumatisme et la douleur. Leur constitution en maillage très fin, permet également le drainage des exsudats.

c- Indications & Contre-Indications

Il n’y a pas de contre-indication pour les pansements interfaces. Concernant l’indication est unique : elle permet la protection des plaies superficielles en phase d’épidermisation.

d- Exemples

Pour les pansements interfaces, nous retrouvons, l’Adaptic (laboratoire SYSTAGENIX), l’Urgotul (laboratoire URGO), Hydrotul (laboratoire HARTMANN). 

8- LES PANSEMENTS AU CHARBON ACTIF

a- Composition

Les pansements au charbon actif sont constitués de différents supports, dans lesquels du charbon actif a été ajouté. Ce charbon activé est d’origine naturelle qui a une surface d’absorption très importante.

b- Propriétés

Le charbon absorbe les molécules odorantes mais aussi des bactéries. Les pansements au charbon actif existent sous forme de plaques mais aussi de compresses.

c- Indications et Contre-Indications

Les pansements au charbon actif sont généralement associés à des plaies infectées, surinfectées et donc malodorantes.  Il n’existe pas de contre indication à l’utilisation de ce type de pansement.

d- Précautions d’Emploi

Si la plaie est malodorante mais pas ou peu exsudative, il est recommandé de mettre une interface ou un pansement gras sur la plaie.

e- Exemples 

Pour les pansements au charbon, il existe peu de spécialités, nous avons l’Actisorb Ag+ (laboratoire SYSTAGENIX) et Carbonet (laboratoire SMITH & NEPHEW).

9- LES PANSEMENTS A L’ARGENT

a- Composition

Les pansements à l’argent sont généralement composés d’argent pur, mais peuvent être associés à d’autres principes actifs comme le charbon, les alginates, l’acide hyaluronique. L’argent présent dans le pansement est généralement sous des formes physico-chimiques.

b- Propriétés

L’argent possède une activité antibactérienne à large spectre d’action locale.

c- Indications & Contre Indications

Les pansements à l’argent sont indiqués sur des plaies infectées ou à risque infectieux, les plaies malodorantes. Ils peuvent également être utilisés sur des brûlures, des fractures ouvertes ou sur des adénocarcinomes. Comme tout produit à activité antibactérienne, il faut que l’utilisation du pansement soit courte avec d’éviter la résistance des bactéries au produit.

d- Précautions d’emploi

Il faut veiller à humidifier quotidiennement les pansements à l’argent afin de garder leur efficacité, cependant le pansement peut rester en place durant un maximum de 7 jours.

e- Exemples

Les pansements à l’argent qui sont sur le marché sont : Aquacel argent (laboratoire CONVATEC), l’Actisorb + (laboratoire JOHNSON & JOHNSON), Biatain argent (laboratoire COLOPLAST), Urgotull  Argent(URGO). 

10 – LES PANSEMENTS A BASE D’ACIDE HYALURONIQUE

a- Composition

Les pansements à base d’acide hyaluronique sont, comme leur nom l’indique, constitués principalement d’acide hyaluronique et du glycosaminoglycane (qui est un constituant naturel du derme).

b- Propriétés

A l’heure actuelle, l’efficacité de l’acide hyaluronique n’a été démontrée scientifiquement que sur des plaies de type ulcère.

c- Indications & Contre Indications

L’utilisation de l’acide hyaluronique est réservée sur des plaies en phase de bourgeonnement et d’épidermisation.

d- Précautions d’emploi

Utilisés seuls, les pansements à base d’acide hyaluronique peuvent induire une sensation de picotement / brûlure au niveau de la plaie. Le dispositif, compresse, crème, doit être changé quotidiennement. Ils permettent de réduire la taille de la plaie de façon importante.

e- Exemples

Il existe sur le marché deux types de pansements à base d’acide hyaluronique, par le même laboratoire, qui sont Ialuset et Ialuset Hydro (laboratoire GENEVIER).

Sources :

Expertise en santé, “Nomenclature Infirmière et Plaies Lourdes et Complexes” [En ligne], le 23 novembre 2017.  http://www.expertisesante.fr/articles/présentation-plaie-complexes

Haute Autorité de Santé, Bon usage des technologies médicales, “les pansements, indication et utilisation recommandées” [En ligne], le 23 novembre 2017. https://www.has-sante.fr/portail/upload/docs/application/pdf/2009-01/pansements_synthese_rapport.pdf

Image, “Les phases de la cicatrisation” [En ligne], le 23 novembre 2017. https://devsante.org/content/articles/201501290012-prise-en-soin-des-plaies-dans-le-contexte-togolais/image001-4.jpg

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PANSEMENT SIMPLE / ABLATION D’AGRAFES

1 – DEFINITION

Le pansement simple correspond à un nettoyage et un recouvrement d’une plaie simple, type cicatrice post-opératoire et suturée ou point de ponction d’un drain, par un dispositif médical de protection.

Le pansement est un soin stérile qui vise à protéger la plaie, le patient (en respectant les règles d’asepsie) et le personnel (en respectant les précautions standard). Les critères de qualité du pansement simple sont : efficacité, confort, organisation, responsabilité, asepsie, hygiène, sécurité, économie.

2- CADRE LEGISLATIF

Le pansement simple est régi par l’article R. 4311-5 du Code de la Santé Publique : 

« Dans le cadre de son rôle propre, l’infirmier ou l’infirmière accomplit les actes ou dispense les soins suivants visant à identifier les risques et à assurer le confort et la sécurité de la personne et de son environnement et comprenant son information et celle de son entourage […] 20 – Réalisation, surveillance et renouvellement des pansements non médicamenteux ; 21 – Réalisation et surveillance des pansements et des bandages autre que ceux mentionnés à l’article R. 4311-7 ».

Lorsqu’un antiseptique est utilisé, il s’agit alors de l’article R. 4311-7 du Code de la Santé Publique :

 » L’infirmier ou l’infirmière est habilité à pratiquer les actes suivants soit en application d’une prescription médicale qui, sauf urgence, est écrite, qualitative et quantitative, datée et signée, soit en application d’un protocole écrit, qualitatif et quantitatif, préalablement établi, daté et signé par un médecin : […] 8° Renouvellement du matériel de pansements médicamenteux ; 9° Réalisation et surveillance de pansements spécifiques ; 10° Ablation du matériel de réparation cutanée ;[…]13° Renouvellement et ablation des pansements médicamenteux, des systèmes de tamponnement et de drainage, à l’exception des drains pleuraux et médiastinaux ; « 

3- INDICATIONS

La réfection du pansement relève du rôle propre de l’infirmier si ce dernier est mouillé, décollé, souillé (tâches de sang, sérosités). La réfection du pansement ne relève pas du rôle propre de l’infirmier s’il y a une prescription médicale, un protocole médical ou un dispositif de recouvrement médicamenteux (Antiseptiques,…) .

4- PRISE EN CHARGE ANNEXE

Lors de la réfection du pansement, il faut veiller à vérifier certains critères importants :

• L’absence de protocole ou de prescription médicale
• Les potentielles allergies du patient (sparadrap, type de produit désinfectant…)
• L’évolution de la plaie
• L’état général du patient (asthénie, hyperthermie, rendez-vous…)
• La douleur (et les prescriptions associées s’il y a lieu)

5- LE SOIN

a- Le Matériel

• Une adaptable/un chariot propre et désinfecté
• Nécessaire pour l’hygiène des mains
• Une surblouse à usage unique en cas de risque de souiller la tenue de travail
• Un plateau à usage unique comprenant des compresses stériles, 3 cupules, 2 pinces et un champ stérile.
•  Un flacon de savon antiseptique / savon doux
•  Un flacon d’antiseptique dermique (si prescription médicale)
  
•  Une ampoule de minimum 20ml d’eau stérile
•  Un pansement adhésif stérile adéquat
•  Un flacon d’anti adhésif (si nécessaire/si disponible)
•  Des gants non stériles
•  Le nécessaire à l’élimination des déchets (sac DAOM et sac DASRI)

Il faudra vérifier que le flacon de savon antiseptique et d’antiseptique dermique soit de la même gamme (Povidone,  Chlorhexidine…). Sans oublier de vérifier la date d’ouverture du flacon, et les dates de péremption de l’ensemble du matériel utilisé.

b- Le Déroulement du Soin

• Mettre la présence
• Vérifier l’identité du patient
• Prendre connaissance des transmissions précédentes
• Vérifier la prescription médicale s’il y a lieu (antiseptique,…)
• Privilégier un milieu favorable (toilette du patient effectuée, réfection du lit…)
• Informer le patient du soin
• Préparation du matériel sur le plan de travail désinfecté et installation pour le nécessaire à l’élimination des déchets
• Installation du patient
• Hygiène des mains
• Ouverture stérile du plateau
• Verser dans les cupules
  • Savon antiseptique + eau stérile (en cassant l’ampoule avec une compresse imbibée d’antiseptique (minimum alcool) / Ou savon doux si pansement dépendant du rôle propre.
  • Eau stérile
  • Antiseptique dermique (s’il y a lieu)
• Hygiène des mains
• Mise en place des gants
• Retrait du pansement puis des gants
• Hygiène des mains
• Mettre le champ stérile sous le pansement si possible
• Nettoyage de la plaie ou du point de ponction du drain à l’aide des pinces et compresses imbibées de savon (antiseptique) et d’eau stérile
  • Opérer du plus propre au plus sale, du centre vers la périphérie sans revenir avec la même compresse sur une zone déjà traitée
  • Ne pas utiliser de gants pour la réfection du pansement (sauf si précaution complémentaire ou isolement protecteur)
  • Technique des 3 bandes ou de l’escargot
  • Veiller à garder une pince patient (qui ne va pas dans le plateau) et une pince plateau (qui n’ira pas au patient)

• Rinçage à l’aide des pinces et compresses imbibées d’eau stérile
• Séchage à l’aide des pinces et compresses stériles
• Application de l’antiseptique dermique si prescription sur la plaie ou le point de ponction du drain
• Enlever les traces de sparadrap à la périphérie de la plaie (si les traces de sparadraps sont conséquentes, il faudra enlever les traces avant la détersion de la plaie et éliminer la pince qui aura été utilisée)
• Mise en place du pansement stérile adéquat. Sur avis médical, le pansement peut être laissé à l’air libre
• Elimination des déchets, et fermer les sacs poubelles avant la sortie de la chambre.
• Hygiène des mains
• Réinstallation du patient
• Enlever la présence
• Decontamination du chariot +/- du matériel utilisé
• Traçabilité

c- Consignes Particulières

Si dans un service, il y a plusieurs pansements à refaire, commencer par les patients en précautions standard et finir par les patients en précautions complémentaires. S’il s’agit d’un pansement de coelioscopie, n’utiliser qu’un seul set à pansement et commencer par le site le plus propre en allant vers le plus sale.

6- EVALUATION

Afin de garantir la meilleure traçabilité de la plaie il est nécessaire d’avoir une évaluation complète. Pour ce faire, il faut découper la plaie en 3 parties :

• Le lit de la plaie
  • Type de tissu
  • Exsuda
  • Infection
  • Matériel (fils, agrafes…), quantité

• Les berges de la plaie
  •  Macération
  • Déshydratation
  • Creusement
  • Enroulées

• Peau péri-lésionnelle
  •  Macération
  • Excoriation
  • Peau sèche
  • Hyperkératose
  • Corne/Durillon
  • Eczéma

Il faudra également localiser la plaie mais aussi en définir les dimensions ainsi que le type de matériel s’il y a lieu (fils, agrafes…).

7- ABLATION DE FILS

a- Types de Fils

Il existe deux types de fils :  

• les résorbables avec une résorption sur 12 à 60 jours,
• les non résorbables qui vont nécessiter une ablation par un IDE/Médecin. Ils vont rester en place de 3 à 15 jours selon la localisation de la suture, de la cicatrisation et de la prescription médicale.

b- Technique

Il faudra procéder à la réfection du pansement simple (détersion et antisepsie de la plaie). Avant le recouvrement, les fils seront retirés. Il est nécessaire de se munir d’un coupe fil ou d’un scalpel stérile. Un conteneur OPCT sera nécessaire pour l’évacuation du coupe-fil ou du scalpel.

• Déposer une compresse propre à proximité de la plaie pour y déposer les fils
• Saisir une des extrémités du fil avec la pince pour le décoller de la peau
• Couper le fil sous le nœud au ras de la peau;  pour cela, il faut  glisser le coupe fil sous la boucle du noeud (voir image ci-dessous)
• Tirer le fil
• Vérifier la présence des 3 brins
•  Faire de même pour les autres fils en veillant à retirer 1 fil sur 2 (sans retirer les fils des extrémités de la plaie). Si l’on constate une désunion, il faut stopper l’ablation et prendre un avis médical pour une éventuelle pose de Strip.
• Procéder à une nouvelle antisepsie avant de recouvrir la plaie d’un dispositif adéquat stérile
• Noter dans le dossier de soin, le type de soin, le nombre de fils retirés et l’état de la plaie

8- ABLATION D’AGRAFES

Tout comme pour l’ablation de fils, il faudra procéder à la réfection du pansement simple (détersion et antisepsie de la plaie). Il faudra se munir d’une pince ôte-agrafe et d’un conteneur OPCT pour l’élimination des celles-ci.

• Déposer une compresse propre à proximité de la plaie pour y déposer les agrafes
• Saisir l’agrafe avec la pince mousse
• Introduire le bec de la pince à agrafe entre la peau et le centre de l’agrafe
• Serrer la pince, ce qui engendre l’ouverture de l’agrafe
• Dégager délicatement l’agrafe
• Faire de même pour les autres agrafes en veillant à retirer 1 agrafe sur 2 (sans retirer les agrafes des extrémités de la plaie). Si l’on constate une désunion, il faut stopper l’ablation et prendre un avis médical pour une éventuelle pose de strip. 
• Procéder à une nouvelle antisepsie avant de recouvrir la plaie d’un dispositif adéquat stérile
• Noter dans le dossier de soin, le type de soin, le nombre d’agrafe retirées et l’état de la plaie

Sources :

• Légifrance, Article R4311-5 du code de la santé publique [En ligne], le 24 août 2017. https://www.legifrance.gouv.fr/affichCodeArticle.do?cidTexte=LEGITEXT000006072665&idArticle=LEGIARTI000006913892
• Recommandations et guides de bonnes pratiques [En ligne], le 24 août 2017. https://www.e-pansement.fr/recommandations
• Cours IFSI

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