L’imagerie médicale c’est l’ensemble des techniques d’exploration du corps permettant l’obtention d’images en 2D ou en 3D des différentes structures.


La première application de l’imagerie médicale a eu lieu en 1895, avec l’utilisation des rayons X, par Wilhelm Röntgen. Premier cliché radiographique Les examens d’imagerie médicales sont quasiment incontournables pour affirmer un très grand nombre de diagnostics médicaux. Ils regroupent tous les moyens permettant d’acquérir et de restituer des images du corps humains, à partir de phénomènes physiques tels que les rayons X, la résonance magnétique, d’ultrasons,.. L’informatique a joué un rôle moteur dans les techniques d’imageries en permettant un traitement des images plus rapides par exemple. Les résultats peuvent être sous forme de clichés statiques, d’une animation montrant les mouvements de certains organes, une reconstruction en 3 dimensions, … Voici les différents examens possibles, avec tout ce qu’il faut savoir sur la préparation de l’examen, mais également la surveillance post-imagerie.

La RadiographieL’Imagerie par Résonnance Magnétique (IRM)
La Tomodensitométrie (scanner)Echographie & Echodoppler
Angioplastie et Coronarographie

L’imagerie médicale est censée pouvoir confirmer ou infirmer un diagnostic, mais elle est surtout capable d’informer le patient. N’oubliez pas que derrière un cliché, il y a un individu, un patient, un malade,… et que ces examens sont parfois très stressant pour lui. Certains examens ne sont pas anodins, et présentent des risques. L’accueil, la préparation, les explications sont donc essentielles et nécessaires.


SOURCES

  • Cours personnels IFSI

ANGIOPLASTIE / CORONAROGRAPHIE

1- DEFINITION

Examen invasif à visée diagnostique ou curative effectué en imagerie interventionnelle permettant d’avoir accès aux coronaires. Plusieurs points de ponction sont possibles, le choix est réalisé par l’angiologue : radiale droite ou gauche, fémorale droite ou gauche. L’examen est réalisé avec un produit de contraste iodé et sous rayons X.

 

2- RAPPEL ANATOMIQUE

Coronaires : artères recouvrant et irriguant le muscle cardiaque, elles naissent au niveau de l’aorte. L’artère coronaire gauche se divise en deux :

⦁ L’artère interventriculaire antérieure (IVA) : passe dans le sillon interventriculaire antérieur

⦁ L’artère circonflexe : passe dans le sillon auriculo-ventriculaire postérieur

L’artère coronaire droite suit généralement la forme du cœur ou dessine un « C » pour irriguer le ventricule droit et la partie basse du ventricule gauche. Elle donne naissance à de nombreuses artères.

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3- PREPARATION A L’EXAMEN

⦁ Fait par le patient :

Le patient doit réaliser quelques jours avant l’examen, un bilan biologique (NFS, CRP, ionogramme, urée, créatinine, TP, TCA, INR, hémostase). Certains cardiologues demandent un complément avec une recherche de perturbations du bilan hépatique et pour les patients diabétiques une hémoglobine glyquée.

Prendre la prémédication anti allergique pour les patients réagissant à l’iode injectée. Prescription médicale.

⦁ Fait dans le service :

L’équipe soignante explique l’examen et fait signer les consentements au patient, la dépilation et préparation cutanée, pose d’une perfusion au bras opposé de la zone d’examen. Suivant le centre hospitalier, un électrocardiogramme peut être réalisé à l’arrivée du patient.

 

Dépilation : zone de la peau où les poils sont coupés au plus court à l’aide d’une tondeuse (pas de rasoir mécanique ou d’épilateur électrique car risque de micro lésion cutanée). La dépilation prend en compte les habitudes des angiologues du CH ou de la Clinique où vous êtes. Pour une ponction en radiale, il faut monter de la main à  mi-avant-bras. Pour la fémorale, il faut dépiler en short de bain les deux fémorales. Il est nécessaire de préparer toutes les voies d’abord dans le service.

Préparation cutanée : douche iodée type Bétadine avant et après dépilation, la première pouvant être réalisée au domicile du patient. Si le patient est allergique, un produit non iodé type Hibiscrub peut être préconisé.

 

Pose de la perfusion : elle doit être sur le bras opposé à la zone de ponction en radiale. Si cela n’est pas possible (capital veineux pauvre, fistule artério-veineuse etc…), il faut effectuer la pose aussi loin que possible du point de ponction de l’artère radiale (proche du coude ou au niveau du triceps).

 

4- LA CORONAROGRAPHIE

L’examen se réalise dans une salle identifiée et respectant des normes fixées. (Norme HAS, Anap, Iso comme les blocs…). Le patient est  installé dans la salle et recouvert d’un champ stérile. L’angiologue est habillé en stérile avec tabliers de plomb (jupe, casaque et protège thyroïde). Il peut décider d’être seul ou avec un second angiologue ou un infirmier (selon les centres hospitaliers et les cliniques), en stérile et avec tabliers de plomb. Il commencera par ponctionner l’artère choisie (radiale ou fémorale) afin de monter un guide jusqu’aux coronaires (passage par la coronaire gauche souvent prioritaire mais reste en fonction de l’anatomie). A ce moment, diffusion du produit de contraste sous rayon X.

Si rien de particulier, l’examen est arrêté et le patient remonte en chambre pour surveillance.

Si plaque d’athérome peu importante, un traitement médical peut être débuté ou continué.

Si nécessaire, pose d’un stent, sorte de ressort que l’on place dans l’artère afin d’assurer un flux sanguin efficace. Il existe plusieurs types de stents.

Stent actif : stent ayant une substance anti proliférative qui limite la resténose.

Stent nu : stent sans substance.

                

Kissing ballon

 

Il est parfois nécessaire d’utiliser d’autres techniques.

 

⦁ Le kissing balloon utilisé dans les bifurcations

⦁ Le rotablator : fraise rotationnelle permettant de réaliser des athérectomie

⦁ Mise en place d’une contre pulsion intra-aortique : dispositif temporaire d’assistance myocardique mécanique.

rotoblator

Durant tout l’examen, le patient est conscient et a un suivi de ses constantes en permanence.

 

5- SURVEILLANCES

La surveillance post interventionnelle est réalisée dans un service de médecine de cardiologie ou une unité de soins continus de cardiologie (USC cardio) ou une unité de soins intensifs de cardiologie (USIC). Le choix du service est fait en fonction du motif de coronarographie et du déroulement de l’examen.

La surveillance est souvent protocolée sur 4 heures.

⦁ H0 : ECG, constantes, douleur, recherche du pouls vers le point de ponction, dégonflage du bracelet en radial de 2 cc

⦁ H+1 : constantes, douleur, recherche du pouls vers le point de ponction, dégonflage du bracelet en radial de 2 cc

⦁ H+2 : constantes, douleur, recherche du pouls vers le point de ponction, dégonflage du bracelet en radial de 2 cc

⦁ H+3 : constantes, douleur, recherche du pouls vers le point de ponction, dégonflage du bracelet en radial de 2 cc

⦁ H+4 : constantes, douleur, recherche du pouls vers le point de ponction, ablation du bracelet en radial, reprise de l’alimentation, autorisation de lever

En fémoral : autorisation de lever 24h après l’examen, recherche du pouls pédieux et tibial.

Durant les 4 heures, le patient doit boire 2 litres d’eau afin de faciliter l’élimination rénale du produit iodé.

Pour une coronarographie normale le patient entré le matin peut avoir l’autorisation de sortir le soir au domicile. Si pose d’un ou plusieurs stent, la sortie ne se fera que le lendemain matin dans les meilleurs des cas.

 

6- AUTRES EXAMENS EN SALLE D’IMAGERIE INTERVENTIONNELLE

Il est possible de réaliser d’autres examens durant une coronarographie. Je vais vous les citer et les décrire rapidement.

⦁ OCT : tomographie  permettant de visualiser les structures micrométriques interne aux tissus biologiques.

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Image en coupe et coupe longitudinale

 ⦁ Cathétérisme droit : examen permettant une évaluation de débit cardiaque, régime de pression, oxymétrie étagée, étude du trajet à la recherche de shunts.

 

7- RISQUES

⦁ Hémorragique : ponction artérielle, dose de charge d’anti agrégant plaquettaire, thérapeutique du patient, hématome au point de ponction

⦁ Infectieux : ponction artérielle

⦁ Allergique : au produit iodé

Modèle trifocal : exemple incomplet pour aider à comprendre

 

 

Sources des images :

 

www.invasivecardiology.wordpress.com

www.bostonscientific.com

www.cardio-paramed.com

www.stentys.com

www.cardiagora.com

 

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ECHOGRAPHIE & ECHODOPPLER

1- DÉFINITION & FONCTIONNEMENT

Echographe

En imagerie médicale, l’échographie est une technique utilisée pour visualiser les structures et tissus, au moyen d’ultrasons. Elle peut être réalisée par un médecin, une sage-femme ou un manipulateur en électroradiologie. L’échographe se constitue :

  • d’une sonde qui reçoit et émet des ultrasons
  • d’un panneau de commande composé de multiples touches qui permet à celui qui réalise l’échographie d’effectuer différents réglages en fonction de ce qu’il souhaite voir, mesurer, consigner (le clavier permet par exemple d’identifier le patient, de nommer un organe, de tracer sa taille…)
  • d’un système informatique qui analyse cette réception et cette émission d’ultrasons pour former une image
  • d’un écran permettant de visualiser cette image
  • d’un système d’enregistrement de données (impression papier, vidéos).

 

Les ultrasons sont envoyés sous forme trapézoïdale et les échos enregistrés par l’appareil sont la visualisation des obstacles rencontrés. La personne qui réalise l’examen doit prendre en compte la forme de la structure à examiner et ainsi adapter la fréquence choisie :  en augmentant la fréquence, il est possible d’avoir un signal plus précis (donc une image de meilleure qualité), en diminuant cette fréquence, il est possible d’examiner des structures plus profondes.

Pour des raisons mécaniques, on considère impossible le contact parfait entre sonde et corps (il restera toujours une fine couche d’air) c’est pourquoi le fait de déposer un gel conducteur va permettre de réaliser une échographie de qualité. Sans gel, le signal est atténué entre l’émission et la réception des ultrasons par la sonde et donc l’image ne peut être traitée.


De nos jours, ils n’existent quasiment plus que des échographes possédant une fonction doppler. De même, il existe de nombreux échographes portables afin de pouvoir se rendre au lit du patient.

2- PRÉPARATION ET DEROULEMENT DE L’EXAMEN

Certaines conditions sont demandées pour :

  • les échographies abdominales et viscérales, le patient doit être mis à jeun 4 à 6h avant l’examen (dans la mesure du possible).
  • les échographies du bassin, le patient doit avoir la vessie pleine (avoir bu un litre d’eau avant l’examen chez l’adulte).

Le respect de ces consignes conditionne la qualité de l’examen et ses résultats.

Un produit de contraste peut être injecté par voie intraveineuse au moment de l’examen pour permettre d’imager la vascularisation sanguine des organes (dans un but diagnostique). En effet, les produits de contrastes sont très réfléchissants aux ultrasons.

Le patient est allongé sur le dos sur une table d’examen ou dans son lit, la sonde (préalablement recouverte de gel) est posée sur la peau de la zone à visualiser. L’échographiste peut demander au patient de se mettre sur le côté, d’inspirer ou d’expirer profondément, de bloquer sa respiration… pour faciliter l’observation de certains organes.

L’échographie est un examen rapide, indolore et ne nécessite (sauf exceptions), ni hospitalisation, ni anesthésie. Cette technique d’imagerie médicale en temps réel, peut toujours être complétée par l’interrogatoire et l’examen clinique du patient simultané.

3- INTERPRETATION

Chaque tissu de l’organisme apparaît différemment à l’échographie :

  • les liquides, sans particules en suspension, se contentent de laisser traverser les sons. Ils sont donc noirs à l’écran.
  • les liquides, avec particules en suspension (tel que le sang, le mucus), renvoient de faibles échos. Ils sont gris à l’écran (plus ou moins homogènes).
  • les structures solides renvoient quant à elles mieux les échos. Elles sont blanches à l’écran.
  • les gaz, ont un rendu très blanc à l’écran.

Les résultats d’une échographie sont « examinateur-dépendants ». Ils dépendent des compétences et de l’habileté de la personne qui a réalisé l’échographie (et donc qui va écrire le compte-rendu qui en découlera).

4- LIMITES ET CONTRE-INDICATION

L’image peut parfois manquer de netteté, voire être inexploitable, du fait de la difficulté d’observation de certains organes (os, poumons) ou de la corpulence du patient (obésité, déformation thoracique).

L’échographie est le seul examen ne présentant pas de contre-indications. Peu coûteuse, elle peut être réalisée à de nombreuses reprises, dans un but médical, sans danger pour le patient.

5- LES DIFFERENTS TYPES D’ECHO

  • L’échographie en gynécologie-obstétrique :

Dans le cadre de la surveillance médicale de la grossesse, l’échographie permet de visualiser un fœtus à l’intérieur même du ventre de la mère. Depuis quelques années, des échographies en 3D sont réalisées et permettent d’avoir une vision plus globale du fœtus.

  • L’échographie per opératoire et endoscopique :

La sonde peut être posée directement en contact avec l’organe (sous une gaine de protection stérile adaptée) ou sur la peau afin d’avoir des images per-interventionnelles. De même, l’échographie endoscopique permet d’obtenir des images des organes internes de la poitrine ou de l’abdomen. L’endoscope relié à l’échographe peut être introduit dans le vagin, l’anus ou la bouche.

  • L’échographie vasculaire ou écho-doppler :

L’écho-doppler est un examen médical en deux dimensions qui permet l’observation des flux sanguins intracardiaques et intravasculaires, en temps réel. Il permet de quantifier les vitesses circulatoires tout en visualisant les structures vasculaires (grâce à l’échographie). Il permet de donner des renseignements sur les conditions d’écoulement du sang et la bonne irrigation des organes.

Comme pour l’échographie, les ultrasons sont transformés à l’écran en un son, une courbe et une couleur, reflétant la vitesse circulatoire sanguine. Cet examen est réalisé en première intention du fait de son faible coût et de sa fiabilité dans la pose d’un diagnostic.

Il existe trois sortes de doppler :

– Le doppler continu où la vitesse du flux sanguin est traduit par un son, audible et analysable par l’échographiste.

– Le doppler pulsé qui traduit la vitesse en un graphique présentant plusieurs courbes.

– Le doppler en couleur qui permet d’identifier, en complément de l’échographie, la nature du vaisseau (rouge ou bleu en fonction du sens de circulation sanguine).

Indications : Recherche de rétrécissement ou d’obstacle à la circulation sanguine.

Il est utilisé pour explorer le réseau artériel et veineux afin d’évaluer certaines affections comme la thrombose veineuse profonde, les varices, l’artériopathie, les thromboses, les anévrismes…

Sources : 

  • www.sf-phlebologie.org
  • www.ameli-sante.fr
  • www.has-sante.fr
  • www.sante-medecine.journaldesfemmes.com
  • www.futura-sciences.com/sante/
  • Cours personnels

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LA RADIOGRAPHIE

1- DÉFINITION 

La radiologie médicale est un domaine médical regroupant différents domaines de diagnostique. Nous commencerons par le plus simple à réaliser et parfois le plus dur à lire.


La radiographie utilise essentiellement les rayons X et les rayons gammas.
Ces rayons ont la particularité de traverser le corps humain, et seront plus ou moins atténués en fonction de la densité des structures traversées. Les parties denses/solides (eau, os, …) du corps apparaîtront en blanc. Les parties molles/aérées (graisses, air,…)  apparaîtront en noir.

 

2- PRÉPARATION DU PATIENT 

  • Enlever tous les bijoux
  • Enlever tous les vêtements recouvrant la zone radiographiée (les épaisseurs apparaissent à l’image,…)
  • Vérifier la présence du bracelet d’identification et faire confirmer au patient, si possible, son identité
  • Informer le patient sur le déroulé de l’examen
  • Expliquer au patient le but de l’examen
  • Attention : dès qu’il est possible, il faut prendre la précaution de couvrir les organes abdomino-pelviens.

 

3- QUE RECHERCHE-T-ON ?

  • Fractures
  • Anomalies pulmonaires
  • Cardiomégalie
  • vérification de la pose de matériel médical (plaque, vis, broches, pacemaker, cathéter central, intubation, Sonde Naso Gastrique / Duodénale,….)
  • abdomen sans préparation (ASP) pour recherche de niveau hydro aérique,…
  • Recherche de corps étranger 

 

4- SURVEILLANCE POST EXAMEN

  • Aucune en particulier hormis celle de surveiller que c’est bien votre patient (bracelet + confirmation d’identité)
  • La dose de rayons X utilisés étant très faible, il n’y a pas de surveillance particulière.

 

5- CONTRE INDICATION 

  • Femme enceinte

 

La radiographie est un des examens d’imagerie médicale les plus utilisés.

 

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