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Catherine vous propose de lire son travail de recherche sur le thème de la posture relationnelle en fonction de la vulnérabilité du soignant.

La véritable victoire, c’est encore de se poser la question. La posture relationnelle se veut souvent incertaine au regard d’un métier de l’humain fait d’incertitudes et d’émotions. C’est dans la continuité de ceci que le questionnement autour de la vulnérabilité du soignant et de la posture sous-tendue prend sens. Il n’existe pas de réponses types au regard d’un soignant et d’un patient, à la fois si différents et si proches.

De ce fait, nous nous sommes demandés en quoi la conscience de sa propre vulnérabilité par le soignant influe t’elle sur la posture professionnelle dans la relation de soin. Les recherches et les échanges entrepris lors de l’élaboration de ce travail de fin d’étude ont en ce sens apporté des axes de réflexion dans le but ultime non pas de trouver une réponse figée mais de toujours chercher à comprendre afin que la relation de soin reste avant tout une relation authentique.

Au regard de la réflexion portée par ce mémoire, l’approche relationnelle se veut différente, toujours dans un espoir de maitrise émotionnelle, beaucoup moins dans une idée de contrôle relationnel.

Mots clés : vulnérabilité, conscience, posture, relation de soin, maitrise émotionnelle.

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Julien vous propose de consulter son travail de recherche sur le thème de la contention physique dans les services d’hospitalisation de courte durée.

Le recours à la contention physique est souvent initié et appliqué par les infirmier(e)s dans le cadre de leur rôle sur prescription. Ce soin doit être utilisé en dernier recours, quand les autres mesures mises en place se sont avérées inefficaces.

Malgré les recommandations, il s’avère que la prévalence de leur utilisation est encore très élevée dans les services de courte durée. L’objectif de cette étude est de comprendre comment est régie l’utilisation de la contention, comment celle-ci est utilisée et quels sentiments et réflexions sont observés auprès des infirmier(e)s qui sont acteurs dans leur utilisation.

Les résultats montrent que la contention physique est génératrice d’émotions négatives chez le soignant et se révèle souvent source de malaise au sein des équipes. Les difficultés ressenties par les soignants face à leur utilisation seraient principalement liées à un manque de formation des infirmiers vis-à-vis de cette pratique.

Mots clés : Contention physique, Vécu, Infirmier(e), Ressenti, Formation.

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Sarah vous propose de consulter son travail de recherche sur un sujet qui lui tient à coeur et qui se retrouve de plus en plus au centre du métier d’infirmier : la considération de l’humain dans les soins. Les concepts de déshumanisation des soins, projets de soins personnalisés, prise en soin… sont abordés dans ce TFE.

Au regard de l’évolution du système hospitalier et du contexte de soins actuel, l’infirmier doit faire face à de nombreux changements.

En partant d’une situation vécue en stage, ce travail de fin d’études aborde une notion essentielle à la profession infirmière : la place qu’occupe l’humain au sein des soins. La question de départ : « En quoi un projet de soin personnalisé peut-il aider l’infirmier à recentrer sa prise en charge sur l’humain, auprès d’une personne atteinte d’une pathologie chronique au sein d’un service de médecine ? » m’a permis d’étudier trois concepts que sont l’humain, le projet de soins personnalisé et la prise en charge.

Par la suite, j’ai pu confronter ces concepts à la réalité du terrain par le biais de deux entretiens exploratoires. Il ressort de ces derniers que les conditions de travail de l’infirmier ont un impact à la fois sur ses émotions et sur sa prise en soin.

En prenant en compte cela, ma recherche peut se poursuivre en s’interrogeant ainsi : « En quoi la qualité de vie au travail de l’infirmier impacte-t-elle la qualité des soins délivrée par ce dernier ? »

Mots clés : Humain, projet de soins, soins individualisés et personnalisés, infirmiers.

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Stéphanie vous propose de consulter son travail de recherche sur l’intimité lors des soins.

Ce mémoire traite de l’intimité dans les soins. Lors de mon stage du semestre cinq dans un service de médecine, j’ai pu voir des infirmières réaliser des soins comme : mettre et retirer une perfusion, faire une injection, prendre une tension ou vérifier une glycémie capillaire la porte de la chambre ouverte. Ceci m’a choquée car nous devons fermer la porte lors de la réalisation d’un soin auprès d’un patient. J’ai choisi de traiter ce sujet à cause du manque du respect de l’intimité, la dignité et la confidentialité des soins. L’analyse de ma situation initiale m’a permis de poser la question de départ suivante : « Quels facteurs influencent le non-respect de l’intimité, de la dignité et de la confidentialité des soins ? ».

Pour répondre à la question j’ai mené une revue de littérature en lisant de nombreux articles. Après l’analyse, j’ai réalisé trois entretiens dans différents services hospitaliers. Un dans un service de chirurgie, un dans une unité de soin de longue durée et le troisième dans un EHPAD. Les données collectées m’ont mené à la question de recherche suivante : « En quoi, le respect de l’intimité influence-t-il la relation de confiance entre l’infirmière et le patient ? ».


J’ai effectué quelques lectures pour y répondre, mais pour répondre vraiment à la question je déciderais de réaliser d’autres entretiens. Je choisirais six ou huit infirmières anciennes ou nouvelles diplômée, dans des services de court séjour. Ces entretiens seraient menés à l’aide d’un guide d’entretien afin d’obtenir des réponses plus précises.

Ce travail de recherche est important pour comprendre comment nous devons travailler. J’ai pu voir que j’avais une bonne pratique pour instaurer une relation de confiance avec les patients. Cependant, je suis consciente qu’il serait difficile de réaliser tous les soins que nous avons à faire en respectant tout le temps les bonnes pratiques.

Je suis sure que je tenterais de faire mon travail avec le plus de relation de confiance possible car cela est nécessaire à la guérison du patient. J’essaierai donc de fermer les portes pour le reste de ma carrière.

Mots clés : intimité, dignité, confidentialité des soins, relation de confiance entre l’infirmière et le patient.

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Elora vous propose de consulter son travail sur la gestion et la place des émotions chez un patient suicidant.

La pratique en soins infirmiers s’inscrit dans une prise en charge globale de la personne soignée. Dans ce travail de fin d’études, il s’agit du patient suicidant. La complexité de cette prise en charge repose sur la mise en place d’une relation de confiance entre le patient et l’infirmière sans que les émotions de cette dernière n’influencent la relation soignant-soigné. Grâce à ce travail, nous aborderons les notions de tentative de suicide, d’émotions et de travail d’équipe. Ces différents concepts permettront d’apporter des éléments de compréhension par rapport à la situation qui fut utilisée pour ce devoir.


Ce travail de fin d’études est issu d’une situation vécue lors d’un stage de deuxième année en psychiatrie. La confrontation de la situation de départ à l’enquête exploratoire et au cadre référentiel m’ont permis d’aboutir à une problématique et de formuler une hypothèse répondant à la question de recherche : En quoi le travail d’équipe permet-il la gestion des émotions vis-à-vis d’un jeune patient hospitalisé pour tentative de suicide ?

Mots clés : Infirmier(e), Service de Psychiatrie, Relation Soignant-Soigné, Emotion, Travail d’équipe, Tentative de Suicide

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TRAITEMENTS DE SUBSTITUTION AUX OPIACÉS

1- DÉFINITION

Selon l’autosupport des usagers de drogues (ASUD), la substitution aux opiacés consiste à prescrire des produits pharmaceutiques ayant des propriétés chimiques voisines des substances achetées et consommées au marché noir. Les médicaments de substitution aux opiacés (MSO) offrent la possibilité de retrouver une certaine maîtrise dans les consommations de drogues.

Il existe 2 molécules pour la substitution aux opiacés qui se présentent sous 3 formes pharmaceutiques. La méthadone (méthadone chlorhydrate) et la buprénorphine.

2- LES MÉDICAMENTS DE SUBSTITUTION AUX OPIACÉS

a- La Méthadone® (voie orale, en gélule ou sirop)

La méthadone chlorhydrate est un opiacé de synthèse utilisé dans le traitement de la dépendance à l’héroïne ou d’autres opiacés. Elle permet de stopper la consommation d’opiacés illicites sans ressentir de manque et ainsi réduire les risques liés à la prise de toxiques.

  • Contre-indications :
    • Enfant de moins de 15 ans.
    • Insuffisance respiratoire grave.
    • En association avec des antalgiques contenant de la buprénorphine, de la nalbuphine ou de la pentazocine.
  • Interactions :
    • Buprénorphine, nalbuphine, pentazocine (apparition de symptômes de manque).
    • Antidépresseur IMAO.
  • Grossesse, allaitement :
    • La méthadone n’est pas contre-indiquée pendant la grossesse. Cependant pour maintenir l’effet du médicament, les doses seront augmentées au cours de la grossesse. Il faudra faire une surveillance du nourrisson avec un potentiel sevrage.
    • Ce médicament passe dans le lait maternel, il faudra donc surveiller le nourrisson, cependant ce médicament peut réduire la sécrétion de lait; l’allaitement est quant à lui déconseillé.
  • Posologie :
    • La dose quotidienne est prise en une seule fois et agit pendant 24 heures.
    • La dose initiale sera de 20 à 40 mg, et sera adaptée en fonction du résultat (disparition du manque, patient confortable). Cependant un délai de 10 heures minimum devra être respecté entre la première prise de méthadone avec la dernière prise d’opiacés.
    • L’initiation se fait en centre spécialisé, une fois le patient stabilisé, il pourra être renouvelé par son médecin en ville.
  • Effets indésirables :
    • A l’instauration du traitement : euphorie, vertige, somnolence, nausée, vomissement, constipation, sueur abondante, oedème, difficulté à uriner.
    • Au long cours : nausée, constipation, sueur abondante.

 

ATTENTION : l’overdose ou la prise par une personne non toxicomane aux opiacés peut conduire au décès.

b- Le Subutex (voie orale, comprimé sublingual)

La buprénorphine est un opiacé de synthèse utilisé dans le traitement de la dépendance à l’héroïne ou d’autres opiacés. Elle permet de stopper la consommation d’opiacés illicites sans ressentir de manque et ainsi réduire les risques liés à la prise de toxiques.

  • Contre-indications :
    • Insuffisance hépatique grave
    • Insuffisance respiratoire grave
    • État d’ivresse aiguë ou delirium tremens
    • En association avec de la méthadone®, un morphinique ou substance apparentées
    • Enfant de moins de 15 ans
  • Interactions :
    • Antalgiques puissants (morphiniques et dérivés) : diminution de leurs effets
    • Avec des médicaments de la famille des opiacés
  • Grossesse allaitement :
    • La buprénorphine n’est pas contre-indiquée pendant la grossesse, cependant pour maintenir l’effet du médicament les doses seront augmentées au cours de la grossesse. Il faudra faire une surveillance du nourrisson avec un potentiel sevrage.
    • Ce médicament passe très peu dans le lait maternel. Demander conseil à son médecin systématiquement avant d’envisager l’allaitement.
  • Posologie :
    • La dose initiale est entre 0,8 et 4 mg et adaptée ensuite en fonction du résultat et de l’état du patient. La posologie maximale est de 16 mg par jour.
    • La prise de buprénorphine doit se faire au minimum 4 heures après la dernière prise d’opiacé.
    • Si un relais à la buprénorphine est programmé au lieu de la méthadone, une diminution de cette dernière à 30 mg par jour est recommandée.
  • Effets indésirables :
    • Constipation, nausée, vomissement, céphalée, malaise, vertige, hypotension orthostatique, asthénie, somnolence ou insomnie.
    • Plus rarement une dépression respiratoire, hallucination, hépatite.
    • Lors de la première prise, des symptômes de manque peuvent apparaître.

c- Le Suboxone (Voie Orale, comprimé sublingual)

La buprénorphine associée à la naloxone est un opiacé de synthèse utilisé dans le traitement de la dépendance à l’héroïne ou à d’autres opiacés. Elle permet de stopper la consommation d’opiacés illicites sans ressentir de manque et ainsi réduire les risques liés à la prise de toxiques. L’ajout de naloxone à la molécule de buprénorphine permet d’éviter le mésusage du produit notamment en l’utilisant par voie intraveineuse.

  • Contre-indications :
    • Insuffisance hépatique grave
    • Insuffisance respiratoire grave
    • État d’ivresse aiguë ou delirium tremens
    • En association avec les antagonistes opiacés (naltrexone, nalméfène) utilisés dans le sevrage alcoolique ou opioïdes.
    • Enfant de moins de 15 ans
  • Interactions :
    • Tranquillisants et hypnotiques de la famille des benzodiazépines.
    • La méthadone ou avec des antalgiques puissants (morphine et dérivés).
    • Médicaments de la famille des opiacés et certains médicaments sédatifs
    • Antirétroviraux de la famille des inhibiteurs de la protéase, antifongique et antibiotiques de la famille des macrolides.
    • Médicaments contenant de la clonidine, du phénobarbital, de la carbamazépine, de la rifampicine ou de la phénytoïne.
  • Grossesse allaitement :
    • Ce médicament n’est pas contre-indiqué pendant la grossesse, cependant pour maintenir l’effet du médicament les doses seront augmentées au cours de la grossesse. Il faudra faire une surveillance du nourrisson avec un potentiel risque de syndrome de sevrage. Toutefois, son effet pendant la grossesse est mal connu.
    • Ce médicament ne permet pas l’allaitement maternel.
  • Posologie :
    • La dose initiale est de 1 ou 2 comprimés à 2mg/0,5mg par jour, la posologie maximale est de 24 mg de buprénorphine par jour. La dose est prise en une seule fois et reste active pendant 24 heures.
    • Il est absolument nécessaire de prendre le traitement en sublingual et de ne rien boire ou avaler durant la prise du traitement (5 à 10 minutes, jusqu’à dissolution complète).
    • Si un relai à la buprénorphine est programmé au lieu de la méthadone, un diminution de cette dernière à 30 mg par jour est recommandée.
  • Effets indésirables :
    • Insomnie, constipation, nausée, vomissement, sueur abondante, céphalée.
    • Perte de poids, anxiété, dépression, somnolence, cauchemar, migraine, paresthésie, fièvre, baisse de la libido, impuissance, diarrhée, dorsalgie, éjaculation anormale, toux, augmentation de la tension artérielle, bouffée de chaleur, douleur abdominale,  diplopie.
    • Plus rarement : dépression respiratoire, hypotension orthostatique, hépatite, réaction allergique, hallucination.
    • Lors de la première prise, des symptômes de manque peuvent apparaître.

 

Sources :

Autosupport des usagers de drogues, ASUD, “Substitution” [En ligne], le 12 mars 2018. http://www.asud.org/substitution/

Fédération Addiction, “Pratiques professionnelles autour des traitements de substitution aux opiacés en CSAPA” [En ligne], le 12 mars 2018. https://www.federationaddiction.fr/app/uploads/2012/01/TSO_Guide_TSO_final1.pdf

Vidal EurekaSanté, “Méthadone Chlorhydrate” [En ligne], le 12 mars 2018. https://eurekasante.vidal.fr/medicaments/vidal-famille/medicament-gf590001-METHADONE-CHLORHYDRATE.html

Vidal EurekaSanté, “Subutex” [En ligne], le 12 mars 2018. https://eurekasante.vidal.fr/medicaments/vidal-famille/medicament-gf140001-SUBUTEX.html

Vidal EurekaSanté, “Suboxone” [En ligne], le 12 mars 2018. https://eurekasante.vidal.fr/medicaments/vidal-famille/medicament-gp6120-SUBOXONE.html

Drogues info service, “Le Dico des drogues, buprénorphine haut dosage” [En ligne], le 12 mars 2018. http://www.drogues-info-service.fr/Tout-savoir-sur-les-drogues/Le-dico-des-drogues/Buprenorphine-haut-dosage-BHD#.WqZRtOjOWUk

Drogues info service, “Le Dico des drogues, méthadone” [En ligne], le 12 mars 2018. http://www.drogues-info-service.fr/Tout-savoir-sur-les-drogues/Le-dico-des-drogues/Methadone#.WqZRu-jOWUk

 

 

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LES DIFFÉRENTS MODES D’HOSPITALISATION

EN SOINS PSYCHIATRIQUES

1- GÉNÉRALITÉS

  • Les patients présentant des troubles psychiatriques nécessitant une hospitalisation peuvent être admis au sein d’un établissement délivrant des soins psychiatriques, selon trois modalités d’admission. Chacun de ces trois modes d’hospitalisation possède sa propre singularité tant au niveau des formalités administratives à remplir que de la législation le régissant.
  • Bien que les soins psychiatriques libres (SPL) soient la règle générale, il arrive dans certains cas que des hospitalisations en soins psychiatriques sans consentement soient nécessaires : soins psychiatriques à la demande d’un tiers (SPDT/SPDTU), soins psychiatriques à la demande d’un représentant de l’État (SPDRE).
  •  Un cadre légal très précis encadre les hospitalisations sans consentement puisque cela va permettre à un médecin psychiatre d’hospitaliser un patient contre son gré (mais dans son intérêt) dans un établissement de santé adapté aux troubles présentés.
  • En pédopsychiatrie, ces modes d’hospitalisation n’existent pas, c’est le titulaire de l’autorité parentale qui signe l’admission. Si ce dernier refuse les soins nécessaires, ou en cas de suspicion de maltraitance, le pédopsychiatre peut alors demander une admission grâce à une ordonnance de placement provisoire (OPP).  

 

2- CADRE LÉGISLATIF

  • Loi 2011-803 du 5 juillet 2011 relative aux droits et à la protection des personnes faisant l’objet de soins psychiatriques et aux modalités de leur prise en charge (Cette loi a réformé de manière importante les modalités d’hospitalisation en soins psychiatriques )
    • Elle réaffirme le principe de consentement aux soins comme étant la règle. Les soins sans consentement doivent rester exceptionnels
    • Elle instaure une période d’observation de 72 heures avant de décider de la suite de la prise en soins sans consentement
    • Un examen somatique doit obligatoirement être réalisé dans les 24 heures suivant l’admission
    • Elle permet une diversification des soins sans consentement (en ambulatoire, à domicile, en consultations, à temps partiel …)
      • Elle renforce les droits ainsi que les libertés individuelles des patients
      • Elle maintient toutefois la procédure d’urgence
    • Un contrôle systématique par le Juge des Libertés et de la Détention est réalisé pour les patients hospitalisés en soins psychiatriques sans consentement
    • Elle met à jour les dénominations des différents modes d’hospitalisation :
      • L’hospitalisation libre → Les soins psychiatriques libres
      • L’hospitalisation à la demande d’un tiers → Les soins psychiatriques à la demande d’un tiers
      • L’hospitalisation d’office → Les soins psychiatriques à la demande d’un représentant de l’État
  • Article L3211-1 à 13 du Code de la Santé Publique relatifs aux droits des personnes faisant l’objet de soins psychiatriques
  • Article L3212-1 à 12 du Code de la Santé Publique déterminant l’admission en soins psychiatriques à la demande d’un tiers ou en cas de péril imminent
  • Articles L3213-1 à 11 du Code de la Santé Publique déterminant l’admission en soins psychiatriques sur décision du représentant de l’État
  • Article R3211-1 du Code de la Santé Publique relatif aux droits des personnes faisant l’objet de soins psychiatriques
  • Loi 2013-869 du 27 septembre 2013 modifiant certaines dispositions issues de la loi 2011-803 du 5 juillet 2011 relative aux droits et à la protection des personnes faisant l’objet de soins psychiatriques et aux modalités de leur prise en charge
  • Décret 2014-897 du 15 août 2014 modifiant la procédure judiciaire de mainlevée et de contrôle des mesures de soins psychiatriques sans consentement

 

3- LES SOINS PSYCHIATRIQUES LIBRES

  • Les soins psychiatriques libres sont la règle et doivent être proposés à tous les patients admis si leur état psychique le permet
  • Ils représentent environ 80% des patients hospitalisés en soins psychiatriques
  • Ils nécessitent l’accord du patient et se déroulent comme lors d’une hospitalisation « lambda », les patients jouissent alors des mêmes droits que lors de toutes hospitalisations dans des services plus traditionnels (Médecine, Chirurgie, Obstétrique,…)
  • Les patients ont conscience de leurs troubles mentaux et de la nécessité d’une hospitalisation en milieu adapté
  • Ils ont la liberté de mouvement et peuvent partir lorsqu’ils le souhaitent, même contre avis médical. Toutefois, si le psychiatre pense que les soins doivent se poursuivre car le patient est en danger, ou bien peut être un danger pour autrui, alors le patient sera hospitalisé sans son consentement.

 

4- LES SOINS PSYCHIATRIQUES SANS CONSENTEMENT

  • Les soins sans consentement sont indiqués lorsque le patient présente des troubles mentaux rendant impossible son consentement et que, dans un même temps, son état psychique nécessite une surveillance constante et des soins spécifiques en milieu hospitalier.
  • Il existe deux modalités d’hospitalisation en soins sans consentement : à la demande de tiers et sur décision d’un représentant de l’État.
  • Un dispositif d’urgence existe, ce sont les soins psychiatriques en cas de péril imminent (SPPI)

 

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5- LE TIERS

  • Le statut de tiers est à différencier du statut de personne de confiance. En effet, le tiers n’est pas désigné par le patient lui-même contrairement à la personne de confiance. Le tiers peut être : un membre de la famille, une personne proche susceptible d’agir dans l’intérêt du patient (curateur, amis, tuteur…)
  • Le rôle de tiers est défini comme tel dans le Code de la Santé Publique : « Lorsqu’une personne n’est pas en mesure de consentir à des soins psychiatriques dont elle a besoin, un parent ou un proche peut établir une demande de soins en sa faveur, par sollicitation d’un médecin. Cette personne devient alors le tiers. »
  • Le tiers formule la demande de soins dans le cas où il constate que l’état psychique de son proche nécessite des soins psychiatriques en établissement hospitalier. La demande doit toujours être accompagnée de certificats médicaux rédigés par des médecins.
  • Ce statut de tiers permet d’avoir des droits concernant l’hospitalisation du patient :
    • suivre son évolution
    • faire respecter ses libertés individuelles
    • être informé de la levée de la fin de l’hospitalisation complète, des dates d’audience chez le Juge des Libertés et de la Détention, des requêtes éventuelles du patient envers le Juge des Libertés et de la Détention pour les hospitalisations supérieures à 15 jours
  • Toute demande d’admission en soins psychiatriques à la demande d’un tiers fait l’objet d’une information au préfet, à la commission départementale de soins psychiatriques ainsi qu’au tribunal de grande instance du lieu de résidence du patient
  • Si aucun tiers n’est disponible ou si les proches refusent ce statut, il existe alors une procédure d’urgence, le patient est alors admis en soins psychiatriques pour péril imminent
  • Les soignants de l’établissement de soins d’accueil ne peuvent pas être considérés comme tiers

 

6- POURSUITE DE LA PRISE EN CHARGE EN SOINS PSYCHIATRIQUES

  • Dans les 24h suivant l’admission, le patient doit avoir un examen somatique complet, un certificat médical doit alors être rédigé
  • Après la période d’observation de 72h, un certificat médical est rédigé et indique la conduite à tenir concernant la poursuite ou non des soins
  • Si les 2 certificats concordent : le psychiatre propose une prise en charge en hospitalisation complète ou une alternative dans le cadre d’un programme de soins.
  • Le programme de soins est un document rédigé par le psychiatre qui définit toutes les modalités de prise en charge hors hospitalisation complète pour un patient hospitalisé sous contrainte : hospitalisation à temps partiel, soins ambulatoires, à domicile, traitements médicamenteux. Le programme de soins peut être modifié à tout moment en fonction de l’état psychique du patient.
  • Les certificats médicaux sont ensuite rédigés à J6, J7, J8 puis une fois par mois.
  • Au delà de 15 jours d’hospitalisation complète sans consentement, le patient rencontre le Juge des Libertés et de la Détention
  • Plusieurs moyens peuvent être mis en place pour mettre fin à une hospitalisation sans consentement 
    • demande du psychiatre sur certificat médical
    • absence de production des certificats médicaux
    • décision du Juge des Libertés et de la Détention
    • demande du tiers dans le cas de SPDT
    • demande de la commission départementale des soins psychiatriques

 

7- FOCUS SUR LE JUGE DES LIBERTÉS ET DE LA DÉTENTION

Le Juge des Libertés et de la Détention ou JLD est un magistrat appartenant au tribunal de grande instance. Le statut fut créé en juin 2000. Il exerce son métier autour de deux compétences principales : la détention provisoire et la protection des libertés individuelles. Depuis la loi du 5 juillet 2011, le contrôle des hospitalisations sans consentement fait partie intégrante de son exercice de juge. Ainsi, le juge va décider de la nécessité du maintien de l’hospitalisation en soins psychiatriques sans consentement pour le patient hospitalisé en fonction des certificats médicaux établis par les psychiatres.

 

Sources :

  • Les nouveaux carnets de stages infirmiers, psy, psychiatrie, pédopsychiatrie, législation, toxicologie, VG éditions par P. Alexeline, J.Laurent, M.P Nyangoh – timoh, M.Acaire
  • Psycom « soins psychiatriques et consentement »
  • Légifrance
  • Cours personnels

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L’électrocardiogramme (ECG)

1-DÉFINITION

L’électrocardiogramme plus communément appelé ECG est une représentation de l’activité électrique du myocarde dans un graphique. C’est un examen non invasif, indolore et rapide. Le patient est allongé sur le dos, ne parle pas, ne bouge pas durant l’examen et respire calmement. Il faut placer sur lui des électrodes qui seront reliées par des câbles à l’électrocardiographe.

2-RÉALISATION DE L’EXAMEN

  • Le patient doit être installé confortablement.
  • Son thorax doit être libre et facile d’accès. Attention toutefois au respect de la pudeur et de l’intimité.
  • Si besoin, une dépilation du thorax et/ou des extrémités des membres doit être réalisée avec le matériel présent dans l’unité de soins (tondeuse le plus souvent)
  • Placer vos 10 électrodes comme suit :
        • 1 poignet gauche face interne
        • 1 poignet droit face interne
        • 1  cheville gauche face interne
        • 1 cheville droite face interne
        • 6 sur le thorax

Il est possible de réaliser ce que l’on appelle un ECG 18 dérivations ou postérieur. Il vient en complément de l’ECG 12 dérivations. Il faut donc un miroir des V3 et V4 que l’on nomme respectivement V3R et V4R et continuer en V7 V8 V9.

Consignes pour le patient :

  • Ne bougez pas
  • Ne parlez pas
  • Respirez calmement
  • Détendez vous le plus possible

Consignes pour le professionnel :

  • les pieds du patient ne doivent pas toucher les pieds du lit
  • enlever la montre et les bijoux du patient s’il en a
  • écarter les téléphones portables
  • éloigner tout objet métallique pouvant entrer en contact avec le patient

 

La réalisation d’un ECG dans de bonnes conditions est primordiale. Le moindre parasite peut altérer la lecture et l’interprétation et peut donc influencer la prise en charge du patient. Dans certains cas, il est possible que le médecin demande un ecg avec l’utilisation d’un aimant. Cela se voit pour les patients ayant un dispositif médical implanté (pace maker par exemple).  Pour le pacemaker, ça stimule la pile et accélère le rythme. On est sur qu’il fonctionne.

 

3-ANALYSE DE TRACÉS

Nous n’allons pas vous détailler  l’analyse de tracés de façon pointue. Certains infirmiers (USIC) reçoivent des formations poussées et savent différencier précisément les anomalies. Notre but sera de vous montrer les différences entre un tracé normal et sinusal et les grandes anomalies pouvant être rencontrées durant les prises en charge. 

Le premier tracé représente un tracé sinusal. C’est le rythme dit normal. Il y a toujours la présence d’une onde P.

  • L’intervalle PR est le reflet de la conduction  auriculo-ventriculaire.
  • L’onde P est la dépolarisation des oreillettes
  • Le complexe QRS est la dépolarisation des ventricules :
    • onde Q : première onde négative et pas toujours présente
    • onde R : onde positive du complexe
    • onde S: deuxième onde négative
  • Le segment ST est la dépolarisation uniforme des deux ventricules
  • L’onde T est la repolarisation ventriculaire

a- Les Arythmies Sinusales

Il existe deux types d’arythmies sinusales :

  • les bradycardies sinusales
  • Les tachycardies sinusales

 

b- Les Arythmies Auriculaires

Il existe 3 sortent d’arythmies auriculaires.

  • Les extrasystoles auriculaires ou ESA : onde P absente ou peu visible ou se trouvant dans l’onde T.
  • Flutter auriculaire : pas d’onde P car ne prend pas naissance dans le nœud sinusal. Les impulsions naissent des oreillettes. On parle alors d’onde F.
  • Fibrillation auriculaire : absence d’onde P, présence d’onde f avec trémulation

 

c- Les Blocs Auriculo-ventriculaires ou BAV

Il existe 4 stades de BAV : le BAV1, le BAV 2 type 1, le BAV 2 type 2, le BAV3.

  • Le BAV 1:  Rappel : Le nœud AV sert à faire progresser l’influx des oreillettes aux ventricules. L’intervalle PR est le reflet de la conduction AV. Dans ce cas, le PR se trouve allongé et constant. Le complexe QRS est normal. 
  • Le BAV 2 Type 1 :  le PR s’allonge progressivement jusqu’à une onde P bloquée. Le pronostic reste bon car fréquence cardiaque acceptable.
  • Le BAV 2 Type  2 :  Le PR est constant avec une onde P bloquée. Il est plus dangereux car il entraîne des complications au niveau du faisceau de HIS (pose de pace maker en général). Plus la conduction (PR) est longue et plus la fréquence cardiaque est lente. Ici le QRS est irrégulier.
  • le BAV 3 : Onde P bloquée avec P constants avec PR irréguliers et QRS réguliers. Pas de conduction. P et QRS sont indépendants l’un de l’autre. (pose de pace maker)

 

d- Théorie des ondes P bloquées

Pour rester simple, une onde P bloquée est une onde P dissociée d’un complexe QRS. Celui-ci est soit trop éloigné soit absent.

e- Les Arythmies Ventriculaires

  • Les extrasystoles ventriculaires ou ESV : Trouble de l’excitabilité d’un ventricule, le complexe est prématuré. Attention si ESV nombreuses ou polymorphes ou trop proches de l’onde T. Facilement reconnaissable sur un tracé.
  • Les tachycardies ventriculaires ou TV : on commence à parler de TV après 4 ESV consécutives et une fréquence cardiaque supérieure à 100 bat/min. Elles sont dites soutenues si leur durée est supérieure à 30 secondes. Les TV non soutenues ou paroxystiques sont de courtes durées avec une début et une fin brusque.
  • les torsades de pointe : le QRS est polymorphe (plusieurs formes) et apparaît dans un contexte de bradycardie sinusale avec des ESV tardives.
  • la fibrillation ventriculaire : absence d’onde P, absence de QRS malgré une ressemblance avec une fibrillation auriculaire. La différence sera l’absence de complexe QRS. C’est une cause d’arrêt cardiaque. Son traitement est le choc électrique externe. Regardez bien le tracé, il n’est pas linéaire (asystolie) comme dans les séries.

f- Les Autres Tracés Rencontrés

  • Asystolie : il faut effectuer un massage cardiaque externe et le choc électrique n’aura aucun effet.
  • Le Spike : présence d’une induction électrique mécanique sur le tracé, visible si le patient est porteur d’un pace maker.

 

CONCLUSION

Réaliser un ECG n’est pas un acte compliqué en soit. Cependant il est important de bien le réaliser afin de faciliter l’interprétation. Il est également important de respecter la pudeur et le bien être du patient tout en s’assurant de ne pas se mettre en difficulté.

 

Sources : 

  • http://biolog3000.com
  • http://infirmiers.com
  • http://e-cardiogram.com
  • http://pinterest.com
  • http://fondheart.blogspot.com
  • Cours personnels IFSI

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LES PANSEMENTS COMPLEXES

1- DEFINITION

Selon la séance plénière Vulnus “les plaies complexes en questions”, d’après les communications des docteurs Julie LANO (Montpellier), Anne DOMPMARTIN (Caen) et Jean-Charles KERIHUEL (Paris) ; on considère qu’une plaie est complexe lorsqu’elle nécessite un geste chirurgical d’excision majeur, qu’elle met en échec une prise en charge antérieure, nécessite une technologie sophistiquée ou multidisciplinaire ou encore une plaie ayant un impact économique important.

La plaie évolue généralement en trois phases, la détersion (nécrose, fibrine), le bourgeonnement et d’épidermisation.

 

2- LES ALGINATES

a- composition

Les alginates sont des polysaccharides composés de deux monomères, acide mannuronique et acide guluronique, extraits d’algues brunes. Le composé est un alginate de calcium ou de sodium. Certains alginates peuvent contenir de la carboxyméthylcellulose (CMC).

b- propriétés

Les alginates ont une bonne capacité d’absorption et de gélification au contact des exsudats. Ainsi ils permettent une hémostase, une absorption entre 10 et 15 fois leur poids, une accélération de la vitesse de cicatrisation, une détersion de la plaie et un contrôle de la contamination microbienne.

c- Indications & contre-indications

Les alginates sont utilisés pour les plaies aiguës suintantes et/ou hémorragiques (brûlure, plaie post-opératoire, site donneur de greffe…). Ils sont égalements indiqués pour des plaies chroniques (ulcère, escarre) en phase de détersion fibrineuse et en phase de granulation sur des plaies planes, creusées ou fistulisées.

Les alginates sont contre-indiqués sur des plaies peu suintantes ou sèches.

d- Précautions d’Emploi

Il faut veiller à ne pas associer les alginates à des solutions alcalines (incompatibilité physico-chimique). Les alginates ne doivent pas être appliqués sur une nécrose de peu exsudative à sèche.

e- Exemples

Les alginates sont disponibles en compresse ou en mèche. Voici quelques exemples d’alginate : Algisite M (laboratoire SMITH & NEPHEW), Seasorb Soft (laboratoire COLOPLAST), Sorbalgon Plus (laboratoire HARTMANN), Urgosorb (laboratoire URGO)…

 

3- LES FIBRES DE CARBOXYMÉTHYLCELLULOSE (CMC)

Les fibres de carboxyméthylcellulose sont aussi appelées hydrofibres

a- Composition

Les hydrofibres sont composés de carboxyméthylcellulose traitée.

b- Propriétés

Les CMC se transforment en gel au contact des exsudats, sans délitement, en limitant les risques de macérations périphériques car il y a une gélification qui est centrée sur la plaie.

c- Indications et Contre-indications

Les CMC ne présentent pas de propriété hémostatique, mais ils peuvent être utilisés sur des plaies infectées. Avec un pouvoir très absorbant, ils sont utilisés sur des plaies très exsudatives.

Ils sont contre-indiqués sur des plaies peu exsudatives ou hémorragiques.

d- Précautions d’Emploi

Les hydrofibres peuvent être utilisés secs, ou humidifiés avec du sérum physiologique, ce qui facilite la pose de la compresse. Sur les mèches, l’humidification va jouer un rôle de lubrification afin d’être introduite plus facilement dans la cavité.

Le retrait de l’hydrofibre s’effectue aisément à l’aide d’une pince. Le pansement est renouvelé tous les jours en cas de plaie infectée, sinon il peut rester en place plusieurs jours, jusqu’à saturation.

e- Exemple

Dans la gamme, il n’existe qu’une spécialité, il s’agit de l’Aquacel (laboratoire CONVATEC).

4- LES HYDROCELLULAIRES

a- Composition

Les hydrocellulaires sont des pansements qui se composent de polymères absorbants, généralement à base de mousse de polyuréthane. Ils sont enduit d’adhésif qui adhère à la peau saine et non à la plaie.

b- Propriétés

Les hydrocellulaires ont la capacité d’absorber les exsudats tout en maintenant un milieu humide et permettent un échange gazeux mais est imperméable aux bactéries. Le pansement reste intacte au contact des exsudats sans libérer de particules.

c- Indications & contre-indications

Les hydrocellulaires sont indiqués dans les plaies superficielles ou profondes qui sont exsudatives voire très exsudatives, comme les escarres, les ulcères, les brûlures ou des pertes de substances. Ils sont également recommandés en phase de bourgeonnement ou de détersion.

d- Précaution d’Emploi

Les hydrocellulaires ne doivent pas être utilisés avec des agents oxydants tels que l’eau oxygénée (H2O2) ou du Dakin. Il est possible de prendre une douche avec les hydrocellulaires (perméabilité du pansement). Les hydrocellulaires sont utilisables si la peau périphérique n’est pas saine.

e- Exemples

Voici quelques exemples de hydrocellulaires : Allevyn (laboratoire SMITH & NEPHEW), Cellosorb (laboratoire URGO), Biatain (laboratoire COLOPLAST), Mepilex (laboratoire Molnlycke).

 

5- LES HYDROCOLLOIDES

a- Composition

Les hydrocolloïdes sont des pansements qui se constituent de polymères ayant une capacité absorbante, composé de carboxyméthylcellulose sodique (CMC) qui est inséré dans un réseau d’élastomère. Les plaques qui sont adhésives sont généralement recouvertes d’un film de polyuréthane. Il existe des plaques adhésives, de la poudre ou encore des pâtes.

b- Propriétés

La CMC est un composé hydrophile qui, au contact des exsudats, va créer un gel. Ce dernier va permettre d’assurer un milieu chaud et humide, avec un pH favorable à une bonne cicatrisation, qui va respecter l’écosystème micro bactérien de la plaie. Le pansement est hermétique. Les pansements sont généralement transparents, ce qui permet de visualiser la plaie.

c- Indications & contre-indications

Les hydrocolloïdes sont indiqués sur les escarres, les ulcères, les brûlures (inférieure au 3e degré), les dermabrasions, des sites donneurs de greffe ou un moignon d’amputation. Mais également sur une épidermisation, un bourgeonnement, une nécrose fibrineuse ou encore un érythème. Ils sont indiqués également sur les plaies exsudatives et très exsudatives. Pour des plaies peu exsudatives, il faut préférer les hydrocolloïdes fins, et pour les plaies creusées les hydrocolloïdes sous forme de pâte.

Ils sont contre-indiqués, sur des plaies infectées, des mycoses ou encore des brûlures du 3e degré.

d- Précautions d’Emploi

Il ne faut pas utiliser, sur la plaie, d’éosine, d’alcool, de Dakin ou de Bétadine lors de la pose d’un hydrocolloïde. Il faut être également vigilant sur les plaies diabétiques avec l’utilisation de ce pansement.

e- Exemples

Pour les hydrocolloïdes, il y a : Algoplaque (laboratoire URGO), Hydrocoll (laboratoire HARTMANN), Comfeel (laboratoire COLOPLAST)…

 

6- LES HYDROGELS

a- Composition 

Les hydrogels ont une composition, à plus de 50%, d’eau, de CMC ou de l’alginate de sodium; ce sont des polymères entrecroisés. Nous pouvons également retrouver du propylène glycol ou encore de la pectine. Ils sont généralement recouverts d’un film qui est semi-perméable.

b- Propriétés

Les hydrogels sont absorbants mais également hydratants pour la plaie. Ils permettent la détersion et la cicatrisation en milieu humide. Les hydrogels sont classés comme pansement primaire, il faudra donc obligatoirement les recouvrir d’un pansement secondaire.

c- Indications & contre-indications

Les hydrogels sont indiqués dans les plaies de type escarres et ulcères, sur les phases nécrotiques, fibrineuses ou encore en phase de bourgeonnement. Nous pouvons également les utiliser sur des brûlures ou des sites donneur de greffe. Attention, ils sont contre-indiqués sur des peau non lésées, saines.

d- Précautions d’emploi

Les hydrogels ne doivent pas être associés avec un pansement très absorbant, ils seraient alors inutiles (car composés par moitié d’eau). Il est également recommandé de ne pas recouvrir de fistules avec ce type de pansement. Les plaies à suspicion d’infection devront avoir une réfection quotidienne du pansement.

e- Exemples

Pour les hydrogels il y a : Purilon gel (laboratoire COLOPLAST), Urgo hydrogel (laboratoire URGO), Intrasite gel/conf (laboratoire SMITH & NEPHEW), Nu-Gel (laboratoire SYSTAGENIX).

 

7- LES INTERFACES

a- Composition

Les pansements interfaces sont constitués de différents polymères dont la typologie est différente; on peut, par exemple, y retrouver du gel de silicone. Ils sont généralement constitués d’un maillage très fin.

b- Propriétés

Les pansements interfaces sont à différencier des pansements gras ; en effet les interfaces ont une adhérence plus faible, ce qui, lors du retrait, limite le traumatisme et la douleur. Leur constitution en maillage très fin, permet également le drainage des exsudats.

c- Indications & Contre-Indications

Il n’y a pas de contre-indication pour les pansements interfaces. Concernant l’indication est unique : elle permet la protection des plaies superficielles en phase d’épidermisation.

d- Exemples

Pour les pansements interfaces, nous retrouvons, l’Adaptic (laboratoire SYSTAGENIX), l’Urgotul (laboratoire URGO), Hydrotul (laboratoire HARTMANN). 

8- LES PANSEMENTS AU CHARBON ACTIF

a- Composition

Les pansements au charbon actif sont constitués de différents supports, dans lesquels du charbon actif a été ajouté. Ce charbon activé est d’origine naturelle qui a une surface d’absorption très importante.

b- Propriétés

Le charbon absorbe les molécules odorantes mais aussi des bactéries. Les pansements au charbon actif existent sous forme de plaques mais aussi de compresses.

c- Indications et Contre-Indications

Les pansements au charbon actif sont généralement associés à des plaies infectées, surinfectées et donc malodorantes.  Il n’existe pas de contre indication à l’utilisation de ce type de pansement.

d- Précautions d’Emploi

Si la plaie est malodorante mais pas ou peu exsudative, il est recommandé de mettre une interface ou un pansement gras sur la plaie.

e- Exemples 

Pour les pansements au charbon, il existe peu de spécialités, nous avons l’Actisorb Ag+ (laboratoire SYSTAGENIX) et Carbonet (laboratoire SMITH & NEPHEW).

 

9- LES PANSEMENTS A L’ARGENT

a- Composition

Les pansements à l’argent sont généralement composés d’argent pur, mais peuvent être associés à d’autres principes actifs comme le charbon, les alginates, l’acide hyaluronique. L’argent présent dans le pansement est généralement sous des formes physico-chimiques.

b- Propriétés

L’argent possède une activité antibactérienne à large spectre d’action locale.

c- Indications & Contre Indications

Les pansements à l’argent sont indiqués sur des plaies infectées ou à risque infectieux, les plaies malodorantes. Ils peuvent également être utilisés sur des brûlures, des fractures ouvertes ou sur des adénocarcinomes. Comme tout produit à activité antibactérienne, il faut que l’utilisation du pansement soit courte avec d’éviter la résistance des bactéries au produit.

d- Précautions d’emploi

Il faut veiller à humidifier quotidiennement les pansements à l’argent afin de garder leur efficacité, cependant le pansement peut rester en place durant un maximum de 7 jours.

e- Exemples

Les pansements à l’argent qui sont sur le marché sont : Aquacel argent (laboratoire CONVATEC), l’Actisorb + (laboratoire JOHNSON & JOHNSON), Biatain argent (laboratoire COLOPLAST), Urgotull  Argent(URGO). 

 

 

 

10 – LES PANSEMENTS A BASE D’ACIDE HYALURONIQUE

a- Composition

Les pansements à base d’acide hyaluronique sont, comme leur nom l’indique, constitués principalement d’acide hyaluronique et du glycosaminoglycane (qui est un constituant naturel du derme).

b- Propriétés

A l’heure actuelle, l’efficacité de l’acide hyaluronique n’a été démontrée scientifiquement que sur des plaies de type ulcère.

c- Indications & Contre Indications

L’utilisation de l’acide hyaluronique est réservée sur des plaies en phase de bourgeonnement et d’épidermisation.

d- Précautions d’emploi

Utilisés seuls, les pansements à base d’acide hyaluronique peuvent induire une sensation de picotement / brûlure au niveau de la plaie. Le dispositif, compresse, crème, doit être changé quotidiennement. Ils permettent de réduire la taille de la plaie de façon importante.

e- Exemples

Il existe sur le marché deux types de pansements à base d’acide hyaluronique, par le même laboratoire, qui sont Ialuset et Ialuset Hydro (laboratoire GENEVIER).

 

Sources :

Expertise en santé, “Nomenclature Infirmière et Plaies Lourdes et Complexes” [En ligne], le 23 novembre 2017.  http://www.expertisesante.fr/articles/présentation-plaie-complexes

Haute Autorité de Santé, Bon usage des technologies médicales, “les pansements, indication et utilisation recommandées” [En ligne], le 23 novembre 2017. https://www.has-sante.fr/portail/upload/docs/application/pdf/2009-01/pansements_synthese_rapport.pdf

Image, “Les phases de la cicatrisation” [En ligne], le 23 novembre 2017. https://devsante.org/content/articles/201501290012-prise-en-soin-des-plaies-dans-le-contexte-togolais/image001-4.jpg

 

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L’Acte Transfusionnel

1- Définition

Selon l’Etablissement Français du Sang, « la transfusion est un acte thérapeutique complexe qui consiste à apporter à un patient, appelé receveur, les éléments du sang par perfusion intraveineuse qui lui font provisoirement défaut ».

C’est un acte qui peut être réalisé uniquement par un professionnel de santé habilité, c’est-à-dire un  médecin, un Infirmier Diplômé d’Etat ou une sage-femme à condition qu’un médecin soit disponible lors de l’acte en cas de problème éventuel.

2- Pourquoi transfuser ?

Il existe trois types d’éléments du sang utilisables pour les transfusions sanguines qu’on appelle Produits Sanguins Labiles :

  • Les concentrés de globules rouges
  • Les concentrés plaquettaires
  • Le plasma

Chacun de ces produits nécessite des conditions particulières qui mènent à la décision de transfuser.

a- Les Concentrés de Globules Rouges ou CGR

Le médecin choisit d’effectuer une transfusion de concentrés de globules rouges lorsque son patient est anémié, ce qui signifie que son taux d’hémoglobine est à 7 g/dL chez un patient sans antécédent particulier ou à 10 g/dL en cas de patient avec une pathologie cardiaque (les normes étant de 12 à 16 g/dL chez la femme, et de 13 à 18 g/dL chez l’homme).

Cette anémie peut être relative à plusieurs facteurs : une hémorragie, une hémopathie ou un traitement particulier (exemple : les chimiothérapies aplasiantes).

 

b- Les Concentrés Plaquettaires

Concernant ces derniers, le médecin prendra la décision de transfuser en cas de thrombopénie ou de thrombopathie, soit un taux de plaquettes en dessous de 100 000/mm3, la norme étant entre 150 000 et 400 000/mm3. 

c- Le Plasma

Le plasma est aujourd’hui plus rarement utilisé, il est indiqué notamment dans les troubles graves de la coagulation.

 

3- L’Acte Transfusionnel

a- Préalable à la transfusion

Il est nécessaire de constituer le dossier transfusionnel du patient avant de pouvoir commencer le soin en lui-même. Ce dossier est en général une pochette comprenant l’identité du patient, l’ordonnance de PSL, les cartes de contrôle ultime, la carte de groupe sanguin, les résultats de Recherche d’Anticorps Irréguliers (datant de moins de 72h pour chaque transfusion), la traçabilité des éventuelles précédentes transfusions (date, heure, opérateur, numéro de poche). Le consentement éclairé du patient est également nécessaire lors d’une transfusion, le médecin se rend alors auprès du patient et lui explique pourquoi il est nécessaire d’envisager une transfusion et quels sont les bénéfices ainsi que les risques découlant de ce soin.

Le médecin commence par rédiger l’ordonnance de PSL où il est nécessaire de préciser les informations suivantes :

  • date de la demande de PSL sur l’ordonnance
  • identification lisible du médecin avec son nom et sa signature
  • identification de l’établissement de soins et du service avec le numéro de téléphone
  • identification du patient (nom marital, nom de naissance, prénom, date de naissance, sexe)
  • le type et la quantité de produits sanguins labiles à commander (CGR, concentrés de plaquettes ou plasma)
  • pour une commande de plasma, il est nécessaire de noter l’indication de cette demande
  • pour une commande de plaquettes, il faut notifier le poids et la numération plaquettaire du patient

Il est également nécessaire de notifier le degré d’urgence de cette demande, il en existe quatre qui sont les suivants :

  • Urgence vitale immédiate : les produits sanguins labiles (PSL) sont délivrés sans délai.
  • Urgence vitale : les PSL seront disponibles dans un délai inférieur à 30 min.
  • Urgence relative : le temps de disponibilité des PSL est le plus souvent de 2 à 3 heures.
  • Non urgent : les PSL seront disponibles dans les 5 à 6 heures.

Accompagnant cette demande, il est nécessaire d’avoir la carte de groupe sanguin du patient et la Recherche d’Anticorps Irréguliers (RAI) datant de moins de 72h.  Si ceux c-i ne sont pas disponibles, l’IDE réalise alors les prélèvements sanguins nécessaires avec deux déterminations pour la carte de groupe sanguin ainsi qu’une RAI l’accompagnant.

a.1 – La Carte de Groupe Sanguin

Cette carte permettra de déterminer le groupe sanguin de la personne via trois systèmes : le système ABO, le système rhésus et le système Kell. Il existe 4 groupes différents dans le système ABO : 

  • Le groupe A qui est le plus répandu dans la population française (45%)
  • Le groupe O (43%)
  • Le groupe B (9%)
  • Le groupe AB (3%)

La présence ou l’absence d’antigènes sur la surface des globules rouges permet de déterminer le groupe sanguin ABO de la personne : les antigènes A pour le groupe A, les antigènes B pour le groupe B, la présence des antigènes A et B pour le groupe AB et l’absence d’antigène pour le groupe O.

De la même façon que pour le système ABO, le système Rhésus est relié à l’absence ou à la présence d’antigènes D sur la surface des globules rouges, ce qui permettra de compléter le groupe sanguin de la personne avec un rhésus positif ou négatif.

Enfin, le système Kell n’est pas moins important, le principe étant le même, la présence ou l’absence d’antigènes K sur la surface des hématies détermine un Kell + ou -.

Exemple de groupe sanguin trouvé sur une carte :

A+ Phénotype : D+ C+ E+ c- e+ K-

La détermination du groupe sanguin effectué par prélèvement doit se faire impérativement à partir de deux actes de prélèvements différents, si possible par deux préleveurs différents.

a.2 – La recherche d’anticorps irréguliers (RAI)

Cette recherche consiste à détecter les anticorps dirigés contre les antigènes des hématies et ce, dans le but de prévenir d’un choc accident hémolytique transfusionnel. Si le résultat est négatif, cela signifie que la transfusion peut se faire dans des conditions optimales, si la RAI est positive, il faudra alors prévoir des culots dit « phénotypés ».

Une fois les différents documents rassemblés (carte de groupe sanguin, résultats de RAI, dossier transfusionnel et prescription médicale de PSL), la demande va être envoyée à l’Établissement Français du Sang, dépendant de l’hôpital concerné.

b. A la réception des poches 

Une fois la demande traitée et envoyée par l’EFS (selon des conditions rigoureuses permettant de contrôler la température, la durée du transport et l’intégrité du produit), il est important de procéder à plusieurs vérifications avant de pouvoir poser le culot à transfuser :

  • Intégrité de l’emballage dans lequel se situent les culots (emballage extérieur + intégrité des culots eux-mêmes)
  • Vérification du bon service destinataire, du bon produit acheminé (nombre exact + nature du produit) dans les bonnes conditions d’hygiène et de transport
  • Vérification de l’aspect des culots, de leur péremption, comparaison de l’identification de chaque culot (code barre) entre l’étiquette sur ce dernier et la fiche de distribution nominative
  • Identitovigilance effectuée entre la fiche de prescription de PSL et la fiche de distribution nominative

Une fois la réception du ou des culots effectués, la transfusion doit être effectuée dans les 6 heures suivantes.

Le matériel à préparer sur le chariot de soin est alors le suivant :

  • Une boîte OPCT (objets piquants, coupants, tranchants)
  • Une boîte de gants
  • Solution Hydro-alcoolique 
  • Un sac poubelle jaune
  • Une carte de contrôle ultime pré transfusionnel
  • Le dossier transfusionnel
  • La fiche de distribution nominative
  • Les différents culots
  • Une tubulure spécifique avec filtre
  • Des étiquettes appartenant au patient

c. La pose de poche de PSL 

Une fois arrivé dans la chambre du patient, il est important de retranscrire l’état général de ce dernier avant la transfusion. La prise des paramètres vitaux est alors nécessaire (température, tension artérielle, pouls, saturation en oxygène, douleur éventuelle) et elle s’effectuera 5 min après le début de la transfusion, toutes les 15 minutes pendant la première heure, à la moitié de la poche passée, puis à la fin de cette dernière. L’IDE a l’obligation de rester en chambre auprès du patient les 15 premières minutes du soin. Elle peut utiliser ces 15 minutes pour remplir son dossier transfusionnel tout en surveillant l’état clinique du patient.

Il est également important d’avoir un bon abord veineux lors de ce soin, s’assurer du bon retour de la voie veineuse (périphérique ou centrale) et de la nature du soluté mis en attente (éviter les solutés glucosés qui ne sont pas compatibles avec les PSL et ne pas administrer d’autres médicaments lors de la transfusion).

Le contrôle ultime pré-transfusionnel est par la suite effectué au lit du patient, lors de la pose de CGR et ce afin de remplir la carte concernée :

  • Identitovigilance effectuée : déclinaison par le patient de son nom, prénom et de sa date de naissance, contrôle par l’opérateur de l’identité à la fois sur la prescription de PSL, la fiche de distribution nominative, la carte de groupe sanguin et la demande de RAI. Sur la carte de contrôle ultime pré-transfusionnel, le remplissage de l’identité du patient, de l’opérateur, l’identification de la poche et les résultats obtenus sont des données obligatoires à retranscrire.
  • Prélèvement : un prélèvement de sang est effectué par ponction capillaire au niveau du doigt du patient, la goutte de sang étant mise au niveau de la partie « patient » sur la carte de contrôle, la même chose est effectuée sur la partie où il est noté « culot » concernant

    Carte CUPT nouvelle génération

    la poche de CGR. Il est ensuite nécessaire de déposer une goutte de solution saline sur les espaces « anti-A » et « anti-B » de la carte et de faire de même avec une goutte de sang, sans mélanger les différents réactifs. Les résultats sont interprétables après 1 minute de chaloupage et « pour un même réactif (même couleur), toute réaction positive avec le culot à transfuser et négative avec le patient interdit la transfusion ». De nouvelles cartes sont mises en place progressivement dans les centres hospitaliers. Plus d’informations, cliquez ici.

Carte de controle ultime

 

Ce contrôle ultime montre des réactions d’agglutination et en cas de doute, il est alors impératif de joindre le médecin référent.  Si la transfusion est possible, le culot de CGR peut alors être posé au niveau de l’abord veineux, le débit moyen de passage de la poche étant d’environ 1h (à décider en lien avec le médecin).

Calcul du débit de la poche (gouttes/min) = volume de la poche (ml) x 15 (gouttes) / temps de passage de la poche  (minutes)

Les culots ainsi que la carte de contrôle ultime sont à garder 2h après la fin du passage de la poche (peut être différent d’un établissement à l’autre). Une traçabilité écrite est à effectuer après passage des différents culots.

 

4. Complications relatives à la transfusion

Le terme d’hémovigilance est né en France avec la loi du 4 janvier 1993, c’est un terme qui regroupe l’ensemble des surveillances, la prévention et l’évaluation des effets indésirables survenant à la fois chez les donneurs et receveurs de sang. L’hémovigilance concerne l’ensemble de la chaîne transfusionnelle.

Il peut exister plusieurs types de complications relatives à la transfusion, qu’il faut absolument connaître afin d’en informer au plus vite les médecins si apparition des différents symptômes :

  • Hyperthermie, frissons, tremblements, malaises, hypotension, difficultés respiratoires, douleurs apparues, etc.

Le moindre changement vis-à-vis de l’état initial du patient doit être détecté par l’IDE ou le médecin présent et nécessite une pause ou un arrêt de la transfusion.

Lors d’une transfusion, il peut y avoir :

  • Un accident immunologique avec réaction des anticorps du patient avec les anticorps des PSL, ce qui provoque alors un accident hémolytique soit immédiat ou retardé chez le patient.
  • Une réaction allergique : choc anaphylactique, œdème, crise d’asthme, urticaire.
  • Un accident infectieux dû à la présence de bactéries dans le culot transfusé
  • Apparition d’un Œdème Aigu Pulmonaire ou TACO (Transfusion Associated Circulating Overload) qui sont dus à une surcharge de volume au niveau des cavités cardiaques, conduisant à une extravasation dans les capillaires pulmonaires, causant alors l’œdème pulmonaire chez le patient. Cette complication fait partie des plus nombreuses lors de transfusion, c’est pourquoi il est nécessaire d’être vigilant vis-à-vis des signes annonciateurs : polypnée, cyanose, toux avec crachats rosés et mousseux.
  • Apparition de TRALI (Transfusion Related Acute Lung Injury) correspondant à une hypoxémie et un œdème péri lésionnel pulmonaire
  • Apparition de GHV post-transfusionnelle : maladie du greffon contre l’hôte.

La transfusion est donc un soin qui a connu de grandes avancées au cours des dernières années avec une sécurisation importante de la procédure, limitant de ce fait le nombre d’événements indésirables.

 

Sources :

www.toutsurlatransfusion.com

www.ints.fr

www.ansm.sante.fr

Cours IFSI Lionnois Nancy

 

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