Le cancer du sein est la tumeur maligne la plus fréquente chez la femme.



1- Les seins

Les seins ont pour fonction de produire le lait qui servira à nourrir les nouveaux nés. Ils sont composés de graisse, d’une glande mammaire, de canaux galactophores et du mamelon.

Les seins sont soumis à l’action de deux hormones :

  • Les œstrogènes (croissance des seins, grossesse)
  • La progestérone (différentiation des cellules, cycle menstruel)

2- Le cancer du sein

Cancer hormonodépendant le plus fréquent chez la femme. Il peut parfois se développer chez l’homme mais de façon très rare. Il existe deux types de cancer du sein :

  • Le cancer non invasif = in situ : qui se forme à l’intérieur des canaux de lactation
  • Le cancer invasif = infiltrant : qui envahit les tissus entourant les canaux de lactation

Les différents stades sont :

  • Stade 0 : cancer in situ
  • Stade I : cellules cancéreuses présentes dans les tissus entourant les canaux et lobules, taille inférieure à 2 cm
  • Stade II : soit la tumeur est supérieure à 2 cm, soit la tumeur mesure entre 0 et 5 cm et il y a une atteinte ganglionnaire
  • Stade III : tumeur de taille plus importante avec atteinte de plusieurs ganglions
  • Stade IV : cancer dit métastatique

3- Facteurs de risque

3-1 Chez l’homme
  • Âge (> 60 ans)
  • Antécédents familiaux de cancer du sein
  • Prédisposition génétique
  • Syndrome de Klinefelter
  • Exposition à des rayonnements
  • Cirrhose du foie
  • Gynécomastie
  • Obésité
  • Consommation d’alcool
  • Problème au niveau des testicules (cryptorchidie, orchidectomie, antécédent d’oreillons à l’âge adulte)
  • Exposition professionnelle à des produits toxiques (vapeurs d’essence, gaz d’échappement…)
3-2 Chez la femme
  • Âge (> 50 ans)
  • Antécédents personnels (cancer du sein, des ovaires, de l’endomètre)
  • Antécédents familiaux
  • Obésité
  • Consommation de tabac et d’alcool
  • Sédentarité
  • Hormonothérapie substitutive à la ménopause
  • Prise prolongée de contraceptifs oraux
  • Exposition à des produits cancérigènes
  • Multiparité ou grossesse tardive
  • Exposition accrue aux œstrogènes naturels (menstruations précoces, ménopause tardive)

4- Symptômes

  • Présence d’une masse au niveau du sein
  • Présence d’une masse au niveau des ganglions de l’aisselle
  • Modification de la peau, du mamelon, de l’auréole
  • Changement de taille ou de forme du sein
  • Perte d’appétit
  • Perte de poids
  • Écoulement au niveau du mamelon
  • Rétraction du mamelon

5- Dépistage / Diagnostic

  • Mammographie
  • Echographie
  • Biopsie avec examen anatomopathologique
  • Bilan d’extension si tumeur cancéreuse avérée

6- Traitements

  • Chirurgie : tumorectomie, mastectomie, curage ganglionnaire
  • Radiothérapie
  • Chimiothérapie
  • Hormonothérapie : anti-œstrogènes = tamoxifène (Nolvadox-D®), inhibiteurs de l’aromatase = anastrozole (Arimidex®), letrozole (Femara®), exemestane (Aromasin®)
  • Thérapies ciblées : trastuzumab (Herceptin®), bévacizumab (Avastin®), lapatinib (Tyverb®), évérolimus (Afinitor®)
  • Reconstruction mammaire immédiate ou différée

7- Prévention

  • Eviter la sédentarité
  • Alimentation saine et équilibrée
  • Arrêt du tabac
  • Limiter la consommation d’alcool
  • Eviter le surpoids
  • Auto palpation régulière
  • Mammographie
  • Adaptation des moyens contraceptifs



SOURCES



Transmettre, c’est assurer la continuité des soins pour un patient, contribuer aux relations entre les différents membres de l’équipe soignante.


1- Les transmissions

1-1 Définitions

Transmettre c’est faire parvenir, communiquer ce que l’on a reçu, permettre le passage d’informations et agir comme intermédiaire.

Les transmissions sont l’ensemble de moyens destinés à faire passer des informations entre les différents membres de l’équipe soignante afin d’assurer la continuité des soins.

Les transmissions écrites permettent d’apprendre des informations importantes mais aussi d’en garder une trace. Elles sont la preuve des différents évènements survenus au cours de l’hospitalisation de chaque patient et peuvent être utilisées juridiquement.

Les écrits engagent la responsabilité du soignant qui les rédige.

1-2 Rédaction

Les transmissions doivent être lisibles, claires, précises, complètes, exactes, objectives, pertinentes et concises.

Il faut noter les observations et soins de façon chronologique (date et heure précise), avec la possibilité d’identifier le soignant qui les a rédigées (nom et prénom écrits lisiblement) et le patient concerné (nom du patient présent sur chaque feuille, recto verso, du dossier patient).

Les transmissions peuvent être notées par tous les membres de l’équipe soignante (IDE, AS, AMP,…)

1-3 Législation et utilité

La circulaire de 1985 indique que l’absence de transmission peut laisser supposer que « si rien n’a été noté, rien n’a été fait ».  Les transmissions se doivent d’être un bilan pluriquotidien des informations et renseignements obtenus par tous les membres de l’équipe et recensés dans le dossier de soins personnalisé.

Le dossier est le témoin de la nature et de la qualité de la prise en charge du patient et des soins effectués, il est l’outil représentatif de l’activité soignante.

Une tenue complète et cohérente du dossier de soins est indispensable pour disposer des données nécessaires à la prise en charge du patient, à l’amélioration et la qualité des soins.

Il permet de :

  • Connaître la situation du patient et son état de santé, de garantir la sécurité et la continuité des soins.
  • La coordination entre les différents acteurs, l’accès à l’information, la confidentialité des informations.
  • Favoriser l’évaluation et d’aider au développement de la recherche infirmière.
1-4 Les transmissions ciblées

Les transmissions ciblées permettent de trouver rapidement le problème à traiter pour chaque patient. Les cibles peuvent découler d’une analyse de situation, d’un projet de soins, d’une évaluation…

La cible peut être :

  • liée à la pathologie : changement de l’état du patient, concernant les données recueillies dans le diagramme de soins.
  • un risque de : complications liées à la pathologie, aux effets secondaires des thérapeutiques, des explorations, des réactions humaines.
  • des réactions humaines : diagnostic infirmier, préoccupation du soigné, comportement, réaction aux soins, évènement inhabituel.

Attention, la cible n’est pas un diagnostic médical, un acte de soin, un jugement de valeur ou un besoin, mais un événement significatif pour le patient,  UN PROBLEME.


2- La macrocible

2-1 Définition

Faire une synthèse c’est l’opération mentale qui consiste à regrouper des faits épars et à les structurer en un tout. Synthétiser c’est savoir extraire ce qui est essentiel et pertinent, sans perdre le sens profond. La synthèse résulte de l’analyse.

La macrocible c’est la synthèse de l’ensemble des informations recueillies à une étape de la prise en charge du patient. Elle lie à la fois des données et des actions. Il s’agit donc, d’une présentation globale de la situation à ce moment précis, permettant d’en assurer le suivi et la traçabilité.

2-2 Principales macrocibles

Une macrocible est réalisée pour un évènement marquant dans la prise en charge, comme par exemple :

  • Premier soin
  • Accueil / entrée du patient
  • Attente du patient
  • Bilan à visée diagnostique
  • Bilan d’entrée
  • Changement de thérapeutiques
  • Décision opératoire
  • Préparation pour examen, pré-op, bloc
  • Retour de bloc
  • Sortie, prévision de sortie
  • Décès
  • Départ en permission
  • Synthèse au jour J de l’hospitalisation
2-3 Rédaction

La plupart du temps, il est conseillé/demandé de rédiger une macrocible de la façon suivante :

  • Maladie : Rappel de la situation et du contexte, contexte d’entrée, antécédents, symptômes, motif d’hospitalisation, histoire de la maladie, diagnostic médical…
  • Thérapeutiques (antérieures, déjà reçues, actuelles, en cours ou à venir) : Indications pour le patient, risques potentiels/présents, surveillance en lien avec les risques, efficacité à ce jour, réactualisation, explorations demandées et ou réalisées à ce jour…
  • Vécu : Réaction à la situation, expériences, connaissance de la situation, vécu de l’hospitalisation, rechute, récidive…
  • Environnement : Personnel (qualité du réseau de soutien : entourage, famille, médecin traitant), professionnel, habitat, chambre, voisin…
  • Développement : Bilan infirmier (synthèse physique, psycho, sociale, apprentissages, ressources –> Voir en dessous), besoins perturbés identifiés, diagnostics infirmiers qui en découlent, le devenir…

Possibilité dans cette partie de dégager des cibles à rédiger par la suite.

  • Physique : autonomie, actes de la vie courante
  • Psychologique : répercussions sur le vécu et le comportement
  • Social : répercussions sur la vie de tous les jours, les activités
  • Apprentissages : faculté à prendre en charge sa situation
  • Ressources : indice en faveur d’une évolution favorable, soutien efficace
  • Devenir : projection dans l’avenir, perspectives de soins, retour à domicile, projet de soins/de vie
2-4 Exemple

Maladie : Monsieur X, âgé de …ans, a été hospitalisé ce jour à …h, entrée en …, pour …. suite à …, adressé par … .    Antécédents médicaux, chirurgicaux, allergies… Connaissance du patient, éléments pertinents.

Thérapeutiques : Vu par …, mise en route de …, traité antérieurement par…, examen demandé ce jour …, préparé ou à préparer pour telle intervention…

Vécu : Première ou Xème hospitalisation, rechute ou complication de …., manque de connaissance sur …, réagit …. à son hospitalisation.

Environnement : Accompagné par … à l’arrivée, émet des réserves sur les visites personnelles et la prise en charge par un étudiant, réseau de soutien présent/absent…., souhaite que son dossier soit présenté à son médecin traitant Dr …..

Développement :

Point sur les éléments de surveillance clinique, sur les soins infirmiers dans les différents dimensions, perspectives de devenir.


3- Les cibles

3-1 Définition

Les DAR ou DIR (données-actions/interventions-résultats) sont des cibles qui permettent d’identifier un problème et d’exprimer les actions et résultats qui ont découlé de celui-ci.

  • Les données : ce que j’ai observé
  • Les actions ou interventions : ce que j’ai fait
  • Les résultats : ce qui a changé
3-2 Rédaction
3-3 Exemple


SOURCES

  • Cours IFSI Montlucon 2010-2013
  • Cours IFSI CHU de Nice

Lorsque les symptômes d’un AVC surviennent, il faut agir vite ! Il s’agit d’une urgence de prise en charge.



1- Généralités

Aussi appelé « attaque cérébrale », l’AVC est une perte soudaine de la fonction du cerveau suite à un défaut d’irrigation et donc une baisse de l’apport en oxygène entraînant la mort des cellules cérébrales.

Il existe deux types d’AVC :

  • Les AVC ischémiques : dus à un embole situé dans une artère irriguant le cerveau
  • Les AVC hémorragiques : dus à une hémorragie résultant de la rupture d’une artère cérébrale

On peut également parler de l’AIT (accident ischémique transitoire) qui correspond à un déficit neurologique brutal d’origine ischémique et dont les symptômes régressent spontanément de façon rapide (moins de 1 heure). Les AVC sont considérés comme des urgences vitales, leur gravité dépendant de l’étendue et de la zone touchée ainsi que de la rapidité de prise en charge.


2- Facteurs favorisants

  • Athérosclérose
  • HTA, diabète, arythmie, hypercholestérolémie,
  • Présence d’un anévrisme cérébral
  • Consommation de tabac et excès d’alcool
  • Personne souffrant de migraines
  • Âge
  • Antécédents d’infarctus du myocarde, d’AIT, de coagulopathie
  • Obésité
  • Apnée du sommeil
  • Sédentarité
  • Stress chronique
  • Contraceptifs oraux, hormonothérapie de la ménopause

3- Symptômes

Le patient peut présenter un ou plusieurs symptômes selon la zone touchée par l’hypoxie.

  • Dysarthrie (difficulté à émettre des sons, trouble de l’articulation) ou aphasie (perte passagère ou définitive de la faculté à s’exprimer)
  • Faiblesse d’un membre ou de la face
  • Maladresse d’un membre
  • Perte de la vision d’un œil ou diplopie
  • Paresthésie ou perte de sensibilité d’un membre ou de la face
  • Dysphagie (difficulté à avaler, ressentie entre la gorge et l’estomac)
  • Hémiplégie
  • Déformation ou paralysie de la face
  • Confusion soudaine
  • Céphalées intenses et inhabituelles accompagnées parfois de vomissements
  • Trouble de la vigilance pouvant aller jusqu’au coma
  • Décès

4- Diagnostic

Les examens d’imagerie (scanner et IRM) permettent de déterminer de quel type d’AVC il s’agit et l’étendu des lésions. Un ECG peut être demandé à la recherche d’un trouble cardiaque (Arythmie, AC/FA, …). Des examens biologiques peuvent être réalisés à la recherche de facteurs favorisants. Peuvent également être réalisées une angiographie ou une échographie à la recherche de l’origine d’un caillot.


5- Le traitement

  • AVC ischémiques
    • Thrombolyse (dans un délai de 3 à 6 heures et selon les cas)
    • Anticoagulation
    • Angioplastie
    • Endartériectomie de la carotide si nécessaire (intervention chirurgicale consistant à enlever une plaque d’athérome située dans la carotide).
  • AVC hémorragiques
    • Antihypertenseurs afin de limiter l’hémorragie
    • Chirurgie afin de retirer l’hématome
    • Traitement chirurgical des anévrismes
  • Dans tous les cas
    • Rééducation précoce (orthophonie, ergothérapie, kinésithérapie…)
    • Traitement des facteurs de risque
    • Pour les AVC ischémiques : traitement au long cours par antiagrégant plaquettaire ou anticoagulants oraux.

6- Complications

La récupération peut être totale mais il peut également exister des complications telles que :

  • Un handicap (hémiplégie, aphasie, perte de la vue d’un oeil)
  • Une démence
  • Le décès
  • Une récidive
  • Une dépression ou des troubles de l’humeur
  • Une épilepsie
  • Des infections (urinaires, pulmonaires,…)
  • Un œdème cérébral
  • Une hydrocéphalie
  • Apparition d’un anévrisme

7- Prévention

  • Arrêt du tabac
  • Eviter les excès d’alcool
  • Pratiquer une activité physique régulière
  • Adopter une alimentation équilibrée
  • Adapter le moyen contraceptif
  • Dépistage et prise en charge des facteurs de risque (HTA, diabète,…)

8- Soins infirmiers

  • Evaluation neurologique : conscience et vigilance
  • Sur PM : patient à jeun, pose de SAD, SNG, réalisation du test de déglutition
  • Sonde de Salem
  • Prévention des complications du décubitus
  • Soins d’hygiène et de confort
  • Installation du patient avec éventuellement surélévation du membre hémiplégique afin d’éviter les œdèmes
  • Ne pas piquer et éviter de prendre la tension artérielle du côté hémiplégique
  • Evaluation de la douleur
  • Adapter l’environnement du patient pour éviter l’héminégligence et favoriser l’autonomie


SOURCES


Hyperglycémie chronique, un excès de sucre dans le sang…



1- Généralités

Le diabète se caractérise par une hyperglycémie chronique due à un défaut de sécrétion ou d’assimilation de l’insuline. L’insuline, seule hormone hypoglycémiante, est produite par les cellules béta du pancréas.

La norme de la glycémie est comprise entre 0,8 et 1,10 g/L. On parle de diabète lorsque la glycémie à jeun est supérieure à 1,26 g/L à 2 reprises, ou par une glycémie supérieure à 2g/L à n’importe quel moment de la journée.

Il existe trois types de diabète :

  • Le diabète de type 1
  • Le diabète de type 2
  • Le diabète gestationnel

2- Le diabète de type 1

Maladie auto-immune caractérisée par une hyperglycémie chronique due à une destruction progressive des cellules béta du pancréas. Il concerne environ 10 % des patients (environ 150 000 personnes), plutôt les enfants et adolescents ou les adultes de moins de 40 ans.

2.1- Signes cliniques

Signes d’apparition brutale, qui débutent lorsque que 80% des cellules sont détruites.  

  • Polyurie
  • Polydipsie
  • Perte de poids
  • Sensation de faim fréquente = polyphagie
  • Asthénie
  • Troubles visuels
  • Haleine cétonique
  • Acidose retrouvée dans les gaz du sang (pH < 7.3 en artériel, < 7,25 en veineux et bicarbonates < 22 mmol/L)
  • Glycosurie si la glycémie > 1,8 g/L
  • Signes de gravité : cétonémie > 0,30 mol/L, cétonurie ++
2.2- Traitement
  • Insulinothérapie à vie
  • Surveillance glycémique plusieurs fois par jour
  • Surveillance de l’HbA1c (hémoglobine glyquée : norme = < 7%)  
  • Régime alimentaire adapté
  • Activité sportive

En cas d’acidose, l’hospitalisation est obligatoire. Il sera alors effectué une réhydratation importante (au sérum physiologique), avec une apport de Potassium possible (puisqu’il existe un déficit potassique en cas de décompensation). Une insulinothérapie sera débutée par voie IV. Une perfusion en sérum sucré pourra poursuivre la réhydratation afin d’éviter les hypoglycémies secondaires à l’insulinothérapie IV. Il ne faut pas chercher à faire baisser trop rapidement la glycémie afin de ne pas créer un œdème cérébral.


3- Le diabète de type 2

Maladie d’évolution lente, caractérisée par une insulinorésistance des cellules entraînant une hyperglycémie chronique. Les facteurs favorisants sont : une prédisposition génétique, une mauvaise alimentation, un surpoids, un manque d’activité physique, une mauvaise hygiène de vie, antécédents de diabète gestationnel. Il concerne 90% des patients (environ 3 millions de personnes), d’âge plutôt avancé (entre 40 et 50 ans).

3.1- Signes Cliniques

Découverte le plus souvent fortuite, ou à l’occasion d’une complication (IDM, AVC…)

  • Hyperglycémie
  • Apparition de complications diverses
3.2- Traitement
  • Régime alimentaire adapté
  • Activité sportive si possible
  • Antidiabétiques oraux
  • Insulinothérapie
  • Surveillance glycémique plusieurs fois par jour
  • Surveillance de l’HbA1c (hémoglobine glyquée)

4- Les complications du diabète

  • Hypoglycémie (signes : sueurs, pâleur, fringale, tremblements, sensation de malaise, troubles de la vision et de la concentration, somnolence, coma)
  • Hyperglycémie (signes : asthénie, bouche sèche, polyurie, soif intense)
  • La rétinopathie diabétique (cause de cécité)
  • La néphropathie diabétique (entraînant une insuffisance rénale terminale)
  • Infections urinaires plus fréquentes
  • Neuropathies périphérique et végétative diabétique (atteinte des nerfs)
  • Macro angiopathies (coronaropathie, atteinte carotidienne, artériopathie des membres inférieurs,…)
  • Pied diabétique (mal perforant plantaire)
  • Coma diabétique

5- Règles hygiéno-diététiques

  • Alimentation équilibrée où chaque groupe d’aliments doit être représenté
  • Pratique sportive régulière
  • Arrêt du tabac 
  • Eviter la prise de poids
  • Surveillance de toute plaie, même minime

6- Rôle IDE

  • Réalisation des glycémies capillaires
  • Préparation et injection d’insulines
  • Adaptation des doses d’insulines
  • Education des patients : réalisation des glycémies capillaires, injections d’insuline, adaptation des doses, signes d’hypo et d’hyperglycémie, régime alimentaire, expliquer l’importance de noter les glycémies et doses d’insuline réalisées dans un carnet d’autosurveillance.
  • Réalisation de bandelettes urinaires pour contrôle de la cétonurie
  • Surveillance de l’apparition des complications

7- Diabète gestationnel

Selon la définition de l’OMS, le diabète gestationnel est un trouble de la tolérance glucidique conduisant à une hyperglycémie de sévérité variable, débutant ou diagnostiqué pour la première fois pendant la grossesse. Les signes cliniques sont les mêmes que les autres types de diabète. Dans 90% des cas le diabète gestationnel disparaît quelques semaines après l’accouchement.

7.1- Facteurs de risque
  • Grossesse tardive
  • Obésité ou surpoids de la mère
  • Antécédents de diabète gestationnel
  • Antécédents familiaux de diabète de type 2
  • Antécédents de macrosomie fœtale
7.2- Complications pour l’enfant
  • Macrosomie (poids de naissance > à 4kg)
  • Accouchement difficile
  • Détresse respiratoire
  • Hypoglycémie néonatale
  • Risque accrue de diabète de type 2 à l’âge adulte
7.3- Complications pour la mère
  • Fausses couches
  • Accouchement par césarienne
  • Risque accrue de prééclampsie (prise de poids, œdème, HTA)
  • Risque de développer un diabète de type 2 après la grossesse
  • Risque d’accouchement prématuré
7.4- Dépistage

Consiste en la réalisation du test HGPO (Hyperglycémie Provoquée par voie Orale) à 75 g de glucose.  Ce test est réalisé entre la 24ème et la 28ème SA

7.5- Prévention
  • Alimentation équilibrée dès le début de la grossesse
  • Activité physique régulière en l’absence de contre indication
  • Limiter les apports glycémiques trop importants
7.6- Traitement
  • Régime diététique  hypocalorique et limitant l’apport glycémique
  • Insulinothérapie si régime inefficace


SOURCES


L’asthme est une maladie respiratoire qui ne se guérit pas, mais qui peut se contrôler. 



1- Définition

L’asthme est une maladie inflammatoire chronique du système respiratoire qui touche les bronches (voies aériennes inférieures) et se caractérise par une gêne à l’inspiration. Il se caractérise par une apparition brutale par crises de dyspnée au cours desquelles la personne s’essouffle, respire difficilement, a une respiration sifflante. Cette maladie touche 4 millions de français dont environ 9% d’enfants.

La crise peut être de trois types :

  • Simple, d’apparition brutale
  • Accompagnée d’une dyspnée continue
  • Gravissime, sous forme d’état de mal asthmatique

2- Physiologie

L’asthme est un désordre inflammatoire chronique des voies respiratoires. Il se caractérise par des bronchospasmes (bronchoconstriction due à la contraction des muscles lisses), une hypersécrétion épaisse et une inflammation de l’épithélium bronchique. Concrètement, les voies respiratoires se rétrécissent, se remplissent de mucus, le flux aérien devient limité (ceci est réversible après la prise de traitement).

Chez la majorité des asthmatiques, en intercrise, la respiration redevient normale.


3- Facteurs favorisants

Il en existe plusieurs, en voici une liste des principaux :

  • Allergènes,
  • Pollution,
  • Irritants chimiques,
  • Tabac,
  • Air froid,
  • Exercice ou activité physique,
  • Nourrissons ou enfants,
  • Avoir moins de 45 ans,
  • Caractère familial,
  • Infection bronchique,
  • Stress,
  • Emotion,

4- Signes cliniques

Prodromes : éternuements, toux, céphalées, prurit nasal.

  • Toux +++
  • Dyspnée expiratoire : respiration sibilante, sensation de blocage dans la poitrine
  • Difficulté à respirer (manifestations par crises souvent nocturnes)
  • Tachypnée ou bradypnée, tachycardie

En cas de crise sévère / état de mal asthmatique = URGENCE VITALE +++ :

  • Diminution de la Sa02
  • Dyspnée intense avec tirage
  • Tachycardie > 130 bpm sinusale
  • Epuisement dû à la fatigue musculaire, somnolence
  • Balancement thoraco-abdominal
  • Battement des ailes du nez chez l’enfant

5- Axes thérapeutiques

Traitement de crise :

  • Utilisation de bronchodilatateurs d’action immédiate, les β2 mimétiques et atropiniques.
  • Corticothérapie associée qui agit sur l’inflammation bronchique.
  • Oxygénothérapie si nécessaire.

Traitement de fond : pour prévenir l’apparition des crises

Education (cf. fiche éducation thérapeutique de l’asthme) dès le plus jeune âge et accompagnement des parents et de l’entourage du patient afin de supprimer les allergènes, favoriser l’autogestion du traitement par le patient

Désensibilisation après une enquête allergologique.


6- Soins infirmiers

a- Accueil d’un patient en crise

  • Mettre le patient sous O2 en position demi assise (pour diminuer l’hypoxie)
  • Rassurer le patient et l’entourage
  • Prise de constantes : Tension artérielle, fréquences cardiaque et respiratoire, saturation en O2
  • Pose d’une voie veineuse périphérique si besoin
  • Administration des thérapeutiques prescrites
  • Mettre la sonnette à disposition du patient pour qu’il puisse alerter les soignants en cas d’aggravation de son état respiratoire

b– Surveillance des signes cliniques et biologiques

  • Fréquence respiratoire (norme : 12 à 20 mouvements/min) → Dyspnée, tachypnée, tirage 
  • Fréquence cardiaque (norme : environ 60 à 100 battements/min) → Tachycardie, sueurs, pâleur, cyanose
  • Etat neurologique : agitation, somnolence, troubles de la conscience (pouvant aller jusqu’au coma)
  • Sur prescription médicale : Gaz du sang (hypoxémie, hypercapnie, acidose), ponction veineuse (bilan infectieux, normes,..)

c- Surveillance du traitement

  • Oxygénothérapie adaptée (adapter le débit à la saturation)
  • Bronchodilatateurs par inhalation (aérosols) : surveillance du matériel et du respect de la durée du soin (15 min) et de sa fréquence (plusieurs fois par jour, à distance des repas, après un lavage de nez chez l’enfant ne sachant pas se moucher…)
Aérosolthérapie
  • Corticothérapie : IV ou per os sur prescription médicale pour diminuer l’inflammation.
  • Si utilisation de Salbutamol en IV, surveillance car tachycardie régulière.

d- Soins éducatifs du patient et de l’entourage

  • Tenter d’identifier les allergènes ayant causé la crise (interrogatoire)
  • Donner des conseils (hygiène, habitudes de vie…)
  • Utilisation d’un Peak Flow (appelé aussi débitmètre de pointe, fluxmètre) : dispositif vendu en pharmacie qui permet aux personnes asthmatiques de surveiller leur asthme et d’apprécier l’intensité de la crise lorsque celle-ci survient. Dispositif préconisé pour les asthmatiques adultes et les enfants à partir de l’âge de 5 ans.
  • Utilisation des sprays inhalés (agiter avant utilisation, expirer profondément, mettre l’embout en serrant les lèvres autour, inspirer ensuite lentement et profondément par la bouche, bloquer la respiration puis expirer lentement). Possibilité d’utilisation d’une chambre d’inhalation.
  • Se rincer systématiquement la bouche après la prise de corticoïdes et réaliser les bronchodilatateurs avant les corticoïdes (moyen mnémotechnique : le B avant le C dans l’alphabet).


SOURCES

  • Cours IFSI Nice
  • Cours IFSI Montluçon

La démarche de soins est un processus de résolution de problèmes en soins infirmiers. C’est un parcours dynamique qui a pour but de les déceler et les résoudre. Elle permet aussi la continuité des soins en fonction des éléments transmis.



1- Introduction

La démarche de soins s’inscrit dans l’article R4311-3 du Code de la Santé Publique :  » {l’infirmier} identifie les besoins de la personne, pose un diagnostic infirmier, formule des objectifs de soins, met en oeuvre des actions et les évalue« . Elle consiste à effectuer toute la réflexion logique nécessaire pour déceler des problèmes et trouver des solutions efficaces et personnalisées. Elle permettra donc une prise en charge globale et personnalisée du patient tout en favorisant son autonomie, en améliorant sa qualité de vie, et participer à la promotion de sa santé.

La démarche de soins se décompose en 5 étapes :

  • Le recueil d’informations (ou recueil de données).
  • L’analyse des informations recueillies.
  • La planification des soins.
  • La réalisation des soins.
  • L’évaluation et le réajustement si nécessaire.

Une étape supplémentaire peut être ajoutée, de manière facultative, avec le recueil d’information. Il s’agit de la présentation de l’établissement de soins et de l’unité dans lequel vous êtes en stage. Cette présentation permet à la personne qui vous écoute (ou qui vous lit) de mieux comprendre la démarche de soins que vous allez lui exposer.


2- Etape 1 – Le recueil des informations

Cette collecte de données permet de faire l’inventaire de tout ce qui concerne le patient. Cette étape descriptive a pour but de rechercher des informations permettant d’appréhender le patient dans sa globalité.

Le recueil de données nous renseigne sur qui est le patient, ce dont il souffre, ses habitudes de vie, de le situer dans son environnement, de l’état de satisfaction de ses besoins fondamentaux, identifier les conséquences de la survenue de sa pathologie…Il nous permet de recenser les informations ayant une importance pour la prise en charge actuelles (l’avulsion des dents de sagesses en 1975 pour un patient de 60 ans venu pour une coloscopie n’a pas grand intérêt).

Voici une aide pour établir cette collecte d’informations.

  • Identité : NOM, Prénom (tout en faisant attention à conserver l’anonymat sur vos documents en n’inscrivant que la première lettre du nom de famille par exemple).
  • Numéro de chambre : permet de localiser le patient, chambre seule, double, triple…
  • Âge / Date de naissance.
  • Nationalité et langue parlée : la nationalité peut être importante à préciser pour des problèmes possibles de prise en charge sociale ; la langue parlée afin de communiquer aisément avec votre patient.
  • Prise en charge sociale : régime de sécurité sociale et mutuelle (pour mieux comprendre l’impact financier de l’hospitalisation sur le patient, préciser si maladie professionnelle déclarée ou accident du travail.
  • Situation socio-professionnelle : pour connaître l’impact financier de l’hospitalisation sur le patient et donc sur son foyer (conjoint(e), enfant(s), personnes à charge…) avec un éventuel manque de revenus. La personne a-t-elle des aides à domicile ?
  • Situation familiale : entourage, enfant(s), personnes à charge…
  • Adresse (seulement la ville) : permet d’identifier des problèmes éventuels d’éloignement. Connaître le type d’habitation pour envisager la suite de l’hospitalisation.
  • Éléments significatifs de la personne : préciser par exemple si existence de troubles cognitifs, des problèmes sociaux, d’une éventuelle déficience visuelle/auditive/cognitive…. En résumé, tous les éléments qui vont permettre de s’adapter au mieux au patient.
  • Date d’entrée (et préciser le jour d’hospitalisation actuel afin de situer la prise en charge dans le temps), et type d’entrée (directe? via les urgences?…). Si le patient a eu un geste chirurgical, préciser le jour auquel il se situe après l’opération.
  • Motif d’hospitalisation : permet de situer le type de prise en charge pour ce patient.
  • Antécédents médicaux et chirurgicaux.
  • Allergies connues.
  • Histoire de la maladie.
  • Résumé de l’hospitalisation en cours.
  • Différents appareillages dont le patient est porteur (VVP, SAD, drain, pansement….)
  • Devenir de la personne si connu.
  • Médecin référent du patient (optionnel).
  • Personne de confiance / personne à prévenir.

Quels moyens utiliser ?

  • L’entretien avec la personne soignée, ses proches, son médecin traitant.
  • L’observation de la personne soignée : coloration, comportement, respiration…
  • L’examen clinique infirmier : mesure des paramètres vitaux, communication, silence, hésitation, posture…

Quelles sources d’informations utiliser ?

  • Le patient : c’est lui qui se connait le mieux. Il est donc le plus à même d’expliquer la situation, et de répondre aux questions.
  • Le dossier du patient : dossier médical, dossier de soins, courrier du médecin traitant, dossier informatisé, dossier papier….
  • Les proches du patient : personnes ressources du patient qui connaissent son environnement, son mode de vie, éventuellement les difficultés rencontrées… Ils sont un véritable pilier pour le patient, et encore plus quand celui-ci est dans l’incapacité de répondre (enfant, état de choc, troubles cognitifs…).
  • Les membres de l’équipe soignante pluridisciplinaire : essentiellement consigné dans les transmissions écrites ou orales.

Toutes ces informations permettent de faire l’anamnèse, qui correspond au profil global du patient. Selon la définition de Lefebvre et Dupuis, l’anamnèse est le « recueil d’informations qui tracent le portrait d’une personne et de son environnement du point de vue des soins infirmiers. Il est basé sur les éléments majeurs d’un modèle conceptuel de soins infirmiers ».


3- Etape 2 – L’analyse des informations

Cette étape permet à l’infirmier de formuler des problèmes de santé et d’aboutir à des diagnostics infirmiers. Elle demande la mobilisation des connaissances théoriques mises en lien avec l’interprétation des informations recueillies. Interpréter, ici, doit se comprendre comme expliquer, donner un sens, le bon sens...

Ce raisonnement clinique débouchera sur l’identification de :

  • Problèmes qui relèvent de la compétence médicale.
  • Problèmes qui sont la conséquence de la situation médicale : problème en collaboration.
  • Problèmes de santé de la responsabilité de l’infirmier : diagnostics et problèmes infirmiers.

L’infirmier peut être comparé à des détectives (de la Santé), c’est à dire, savoir trouver des indices et leur donner un sens. Il faut identifier la cause du problème et d’en observer ses manifestations.

Le diagnostic infirmier = Problème de dépendance + cause (source de difficulté) + manifestations (signes). Il peut-être réel ou potentiel. Il se formule de la manière suivante :

  • P = Problème ou risque de problème.
  • E = Cause, « lié à… », « reliée à… »
  • S = Signes « ‘se manifestant par… ». (le diagnostic infirmier potentiel n’est pas concerné par les signes).

Altération de la motricité liée à la fracture de la cheville se manifestant par une douleur à la mobilisation, une impotence fonctionnelle. (Diagnostic infirmier réel)

Risque d’altération cutanée liée à l’alitement strict, à la dénutrition et à l’âge. (Diagnostic infirmier potentiel)


4- Etape 3 – Planification des soins

Cette étape correspond à l’élaboration du projet de soins du patient. Elle consiste à générer la stratégie de soins à proposer au patient afin de résoudre les problèmes posés grâce à des objectifs de soins.

Un objectif se formule, pour le patient, avec un verbe d’action et un délai. Il est centré sur la personne et/ou son entourage. Il se doit être mesurable (précise l’évolution attendue), réalisable (atteignable par le patient), précis, avec une échéance (court, moyen ou long terme) et évolutif.

Les actions de soins relèvent uniquement du rôle infirmier, visent le mieux-être de la personne soignée, complètent ce que le patient accomplit et suppléent ce qu’il ne peut pas faire seul. Le but est de conserver un degré optimal d’indépendance.

Ces actions doivent être personnalisées, évaluables, compatibles avec des objectifs, tenir compte des ressources du patient et du service de soins, et si possible, créative.

Les critères d’évaluation de l’objectif doivent être des éléments concrets à mesurer et observer. Ces éléments sont inscrits dans l’objectif.

Exemple : fracture de cheville

Le patient réussira à se mobiliser avec une canne d’ici 24h.

Dans cet exemple, les critères sont le but recherché (réussira à se mobiliser), le moyen (avec une canne) et la notion de délai (d’ici 24h).


5- Etape 4 – La réalisation des soins

C’est la mise en oeuvre des décisions prises à l’étape suivante, l’application du projet de soins. Se fait selon les critères du soin : efficacité, confort, organisation, responsabilité, sécurité, économie, transmission.

L’ensemble de ces actions visent la disparition du problème de dépendance. Lorsqu’elles sont terminées, elle doivent faire l’objet de transmissions orales (L’aide à la toilette de M. A. est faite!) et écrites (dans le dossier de soins).


6- Etape 5 – L’évaluation

A cette étape, vous devez être en mesure à répondre à la question « Ai-je atteint mon objectif ?« .

Pour cela, il faut procéder au recueil de données d’évaluation, comparer les données obtenues à celles antérieures, évaluer l’efficacité et réajuster si besoin.

Il se peut que l’objectif ne soit pas entièrement atteint. l’infirmier doit alors identifier les actions à réajuster ou à apporter. SI l’objectif n’est définitivement pas atteint, l’infirmier devra chercher les raisons de cet échec.



SOURCES

  • Cours personnels IFSI MONTLUCON 2010-2013
  • Promotion Hamilton, UE 3.1 S1, la démarche en soins, octobre 2015.
  • LE NEURES Katy, SIEBERT Carole, Raisonnement, démarche clinique et projet de soins infirmiers, éditions Masson, 2009.

Intubation en séquence rapide (ISR), permet de sédater et curariser un patient afin de procéder à son l’intubation.



1- DÉFINITIONS ET PRINCIPE

  • Intubation : geste technique médical servant à mettre en place une sonde endotrachéale en passant par la bouche ou le nez (pour le nez, la pratique se fait rare). Les IADE ont aussi l’autorisation de pratiquer ce geste. Le risque à chaque intubation est un risque d’inhalation du contenu de l’estomac :
    • en chirurgie réglée : période de jeun préopératoire.
    • en urgence : tout patient est considéré comme ayant l’estomac plein
  • Induction : phase de l’anesthésie, endormissement chimique provoqué ; En séquence rapide cela peut donner :
    • utilisation d’un hypnotique  de délai d’action court
    • un curare de délai d’action court et d’une durée d’action courte pour que le patient reprenne une ventilation spontanée en cas d’échec de l’intubation
    • un pression cricoïdienne (manoeuvre de Sellick) pour éviter les régurgitations
  • Hypnotique : thérapeutique entraînant un trouble de la conscience, utilisée entre autre en anesthésie.
  • Curare : thérapeutique entraînant une paralysie musculaire.
Sonde endotrachéale

2- INDUCTION EN SÉQUENCE RAPIDE

Il y a 5 grandes phases à prendre en compte :

  • Préparation du patient
  • Préparation du matériel
  • Préparation des médicaments
  • Préparation de l’équipe
  • Anticipation des difficultés
2.1- Préparer le patient
  • Le patient est-il pré-oxygéné ? Le but est d’augmenter la tolérance à l’apnée du patient en stockant de l’oxygène dans la capacité résiduelle fonctionnelle. (ex : oxygène pur au masque haute concentration durant au moins 3 minutes, installation en proclive pour les personnes obèses, Ventilation Non Invasive…)
  • La position est-elle optimale : confort du patient et des soignants
  • Quelles sont les thérapeutiques d’entretien de l’intubation ?
2.2- Préparer le matériel
  • Le patient est-il scopé ?
  • Avons nous une pression artérielle non invasive ?
  • Avons nous un capnographe ? Cela permet de vérifier si la sonde est bien dans la trachée en mesurant l’EtCO.
  • Le chariot d’urgence est-il à proximité ? Le BAVU est-il prêt ? fonctionnel ?
  • L’aspiration est-elle à porter de main et fonctionnelle ? Prévoir des sondes d’aspiration en fonction de la sonde d’intubation (intubation 7 = aspiration 14)
  • Un manche à laryngoscope avec des piles et des lames : toujours vérifier la lampe en montant la lame. Avoir des piles de rechange à proximité
  • Des lames : la taille demandée par le médecin et une de la taille en dessous. On privilégie souvent la taille 4 en première intention
  • Trois tailles de sonde d’intubation ( 8 – 7.5 – 7)
  • Des canules de Guedel (ou Canule Oro-pharyngée)
  • Une pince de Magill 
  • Un mandrin rigide
  • Un stéthoscope
  • Un dispositif de fixation
  • Une seringue de 20 ml pour gonfler le ballonnet (le ballonnet est gonflé avec de l’air)
  • Une bougie de Eschmann en cas d’intubation difficile
laryngoscope avec lame
Pince de Magill
2.3- Préparer les médicament
  • Induction
    • un hypnotique (Etomidate ou Kétamine)
    • un curare (La succinylcholine)
  • Entretien
    • un hypnotique (midazolam)
    • un morphinique (sufentanyl)
  • Cardiovasculaires
    • Vasopresseurs (adrénaline, épinéphrine, noradrénaline)
    • Anticholinergique (atropine)

Ceux-ci sont des exemples couramment utilisés. Suivant votre lieu d’exercice vous pouvez être amené à en utiliser d’autres. Nous ne vous donnerons pas toutes les dilutions car elles peuvent être protocolisées selon des établissements de santé. Les dilutions sont données à titre d’exemples.

2.4- Préparer les soignants

Dans l’idéal, il faudrait être trois personnes : un opérateur, deux infirmiers. Attention en SMUR la prise en charge se réalisera en fonction de la composition de l’équipe.

Nous allons nous placer dans des conditions idéales.

  • rôle de l’opérateur :
    • intubation
    • vérification de la position
    • prescription
  • premier infirmier :
    • préparation du patient
    • préoxygénation
    • préparation des médicaments
    • injection des médicaments
  • second infirmier :
    • préparation du matériel
    • manoeuvre de sellick ou pression cricoïde à la demande du médecin
    • gonflage du ballonnet
    • fixation de la sonde
    • pose de la sonde nasogastrique
2.5- Anticiper les difficultés 

Disposer de thérapeutiques comme la Naloxone ou le Flumazenil. Ce sont des antidotes des opioïdes pour le premier et des benzodiazépines pour le second.


3- EXEMPLES

3.1- Déroulement type : etomidate / succinylcholine (célocurine)
  • Oxygénation du patient sous 15L/min  = durant au moins 3 minutes
  • Injection Etomidate 0.3 mg/kg = appelée T0
  • Injection Célocurine 1 mg/kg = appelée T0 (certains médecins vont attendre 15 à 45 sec entre l’injection d’étomidate et de célocurine)
  • Perte de conscience du patient dans les 30 secondes
  • Fasciculations (crispations musculaires brèves partant des pieds vers la tête) jusqu’à T 60 sec
  • Laryngoscopie
  • Intubation
  • Gonfler le ballonnet
  • Vérification de la position de la sonde
  • Fixation de la sonde
  • Début de l’entretien médicamenteux
  • Sonde nasogastrique
3.2- Déroulement type : kétamine / succinylcholine (célocurine)
  • oxygénation du patient sous 15 L/min = durant 3 minutes
  • injection 0.6 mg d’atropine = appelée T0
  • injection 1 mg de midazolam = T0
  • injection kétamine 1-2 mg/ kg = T0
  • injection célocurine 1 mg/kg = T 30 sec
  • laryngoscopie à T 90 sec
  • intubation
  • gonfler le ballonnet
  • vérification de la position de la sonde
  • fixation de la sonde
  • début de l’entretien médicamenteux
  • sonde nasogastrique


SOURCES

  • Cours personnels

La phlébite est aussi appelée la thrombose veineuse n’est pas à négliger car elle peut s’aggraver et entrainer la mort



1- Définition

Une phlébite (ou thrombose veineuse) désigne l’obstruction plus ou moins complète d’une veine par un thrombus (caillot sanguin).

Il existe deux types de thromboses veineuses :

  • La thrombose veineuse superficielle = atteinte d’une veine du réseau superficiel (sous la peau) aussi appelée paraphlébite, elle est souvent bénigne.
  • La thrombose veineuse profonde = atteinte d’une veine profonde (dans les muscles), il s’agit ici d’une urgence médicale

Les phlébites se situent le plus souvent dans les membres inférieurs mais peuvent parfois se situer dans les membres supérieurs ou au niveau abdominal.


2- Facteurs de risques et étiologies

  • Phlébite du membre supérieur
    • Action locale due à une chambre implantable utilisée pour les chimiothérapies.
    • Une perfusion mal posée ou restée trop longtemps.
    • Mauvaise position du muscle ou muscle trop important qui comprime la veine.
    • La fracture de la clavicule avec la formation de cal osseux qui va comprimer la veine.
  • Phlébite du membre inférieur
    • Opération de chirurgie récente
    • Immobilisation prolongée
    • Antécédent de phlébite
    • Insuffisance veineuse et varices
    • Grossesse
    • Voyage long (avion, voiture ou train)
  • Facteurs généraux
    • Age (risque augmenté à partir de 60 ans)
    • Facteurs génétiques (maladie de Leiden)
    • Cancer
    • Trouble de la coagulation
    • Traumatisme / Plâtre
    • Prise d’une contraception hormonale
    • Altération de la paroi veineuse

3- Symptômes

  • Douleur
  • Chaleur
  • Rougeur
  • Œdème
  • Dissociation pouls / température
  • Perte du ballottement au niveau du mollet
  • Douleur à la dorsiflexion  du pied
  • Lourdeur du membre
  • Coloration bleutée du membre

4- Diagnostic

  • Réalisation d’un échodoppler +/- TDM abdominal
  • Dosage des D-dimères > à 500 µg/L

5- Traitement

  • Administration d’anticoagulants (héparine, AVK, anticoagulants oraux directs) sur une durée de 6 mois environ. Si récidive, traitement à vie.
  • Port de bas de contention
  • Thrombolyse (peu fréquente)
  • Filtre cave lorsque les anticoagulants sont contre-indiqués.
  • L’immobilisation doit être la plus courte possible et la reprise des activités doit être progressive.

6- Prévention

  • Eviter les alitements prolongés si possible
  • Surélever les jambes
  • Eviter les sources de chaleur
  • Prévention par traitement anticoagulant
  • Port de bas de contention
  • Pratiquer une activité physique
  • Arrêt du tabac
  • Eviter les vêtements trop serrés
  • Avoir une bonne hydratation
  • Traitement des varices  

7- Complications

  • Embolie pulmonaire : obstruction d’une artère pulmonaire ou de l’une de ses branches par un caillot qui a migré
  • Apparition d’ulcère si la phlébite a été négligée, il se peut que la veine reste en partie obstruée
  • Récidive possible
  • Œdème persistant des membres

8- Rôle infirmier

  • Examen régulier si alitement prolongé de plus de 48h
  • Recherche de signes évocateurs
  • Administration des traitements préventifs et curatifs et surveillance des effets attendus
  • Prévention des complications liées au décubitus si repos strict au lit (nursing)  


SOURCES


L’embolie pulmonaire est un évènement brusque touchant l’artère pulmonaire pouvant entrainer le décès



1- Définition

L’embolie pulmonaire résulte de l’obstruction brusque, partielle ou totale, d’une artère pulmonaire par un caillot de sang (thrombus).


2- Facteurs de risques et étiologies

  • Migration d’un thrombus suite à une thrombophlébite profonde
  • Formation d’un thrombus au niveau des cavités cardiaques
  • Facteurs de risque identiques à la phlébite :
    • Phlébite du membre supérieur
      • Action locale due à une chambre implantable utilisée pour les chimiothérapies
      • Une perfusion mal posée ou restée trop longtemps
      • Mauvaise position du muscle ou muscle trop important qui comprime la veine
      • La fracture de la clavicule avec la formation de cal osseux qui va comprimer la veine
    • Phlébite du membre inférieur
      • Immobilisation prolongée
      • Opération de chirurgie récente
      • Antécédent de phlébite
      • Insuffisance veineuse et varices
      • Grossesse
    • Facteurs généraux
      • Age (risque augmenté à partir de 60 ans)
      • Facteurs génétiques (maladie de Leiden)
      • Cancer
      • Trouble de la coagulation
      • Traumatisme
      • Prise d’une contraception hormonale

3- Symptômes

  • Dyspnée avec angoisse
  • Toux irritative
  • Tachycardie
  • Fébricule
  • Douleurs thoraciques
  • Hémoptysies
  • Cyanose des extrémités
  • Syncope / malaise au lever
  • Parfois douleurs abdominales
  • Arrêt cardiaque / mort subite
  • Signes de la phlébite
  • Marbrures

4- Diagnostic

  • Examen clinique peu révélateur : tachycardie, pas d’anomalie à l’auscultation pulmonaire
  • Radio pulmonaire 
  • ECG : peut être normal dans 25 % des cas
  • Dosage des D-Dimères : si taux normal = pas d’embolie, mais une augmentation ne signifie pas forcément qu’il y a embolie pulmonaire
  • Echo-doppler des membres inférieurs : à la recherche d’une thrombose veineuse
  • Scintigraphie pulmonaire
  • Angioscanner pulmonaire : permet un diagnostic de certitude
  • Gazométrie artérielle : révèle une hypoxie et une hypercapnie alcalose
  • Echographie cardiaque
  • IRM

Le diagnostic fait appel à différents examens dont il faudra comparer les résultats. Seule la scintigraphie pulmonaire et l’angio-scanner permettent un diagnostic de certitude car ils permettent de détecter la présence du thrombus dans l’arbre pulmonaire artériel.


5- Traitement

Le traitement de l’embolie pulmonaire nécessite une hospitalisation en urgence.

  • Oxygénothérapie de soutien
  • Traitement anticoagulant par héparine non fractionnée (Calciparine®, Héparine sodique®), ou HBPM (Fragmine®, Fraxiparine®, Fraxodi®, Innohep®, Lovenox®)
  • Traitement thrombolytique (streptokinase = Streptase®, urokinase = Actosolv®)
  • Embolectomie sous CEC (Circuit Extra-Corporel) = thrombectomie, embolectomie
  • Parfois interruption partielle ou totale de la veine cave inférieure
  • Relais par AVK ou anticoagulants oraux pour une durée de 3 à 6 mois voire à vie. Pour le relais, il y a un chevauchement de 48h entre les traitements IV et Per Os.
  • Décubitus dorsal strict

Sous traitement, l’évolution est généralement favorable.


6- Complications

  • Hypertension pulmonaire chronique
  • Dysfonctionnement du ventricule droit associé à une atteinte myocardique = cœur pulmonaire chronique embolique
  • Récidive
  • Décès

7- Prévention

  • Il s’agit de prévenir la survenue d’une phlébite
  • Anticoagulants à long terme  


SOURCES


Nous vous avons posé une question sur notre page Facebook concernant les 3 grandes composantes de la triade létale en traumatologie. Celle-ci se rencontre essentiellement chez le polytraumatisé.



1- Définition

Le polytraumatisé correspond à « un blessé présentant deux ou plusieurs lésions traumatiques graves, dont au moins une engage directement le pronostic vital de ce blessé ». La plupart du temps, les polytraumatisés se rencontrent lors d’Accidents de la Voie Publique.

Cette triade est composée de :

  • HYPOTHERMIE
  • COAGULOPATHIE
  • ACIDOSE

2- Hypothermie

Elle est favorisée par le contexte (environnement, météo, ..) mais également par la perte de substance cutanée, le remplissage avec des solutés à température ambiante, des produits sanguins réfrigérés (Culots de sang, Plasma Frais Congelé,…).

L’hypothermie a pour conséquences d’inhiber l’efficacité des facteurs de coagulation et des plaquettes. La chute d’un degré Celsius équivaut à une baisse de 10% des fonctions d’hémostase.

Pour la prévenir, il faut réchauffer la victime en la protégeant du sol par exemple, en la couvrant avec une couverture isothermique, avec une couverture chauffante, en utilisant un accélérateur-réchauffeur pour les solutés… En pré-hospitalier, le réchauffage d’une victime est impossible : il faut alors diminuer les déperditions de chaleur.


3- Coagulopathie

Elle est favorisée par la perte de volume circulant, par la formation d’hématomes qui consomment les différents facteurs de coagulation, mais également par la dilution liée aux différents remplissages possibles, et aussi et surtout l’hypothermie & l’acidose.

La coagulopathie a pour conséquence une diminution de la capacité de coagulation, donc des hémorragies beaucoup plus difficiles à contrôler. Dès l’instant que le blessé possède une coagulopathie, son risque de  mortalité est multiplié par cinq !

Comment contrôler ces hémorragies ? En mettant en place les gestes vus lors des formations AFGSU/PSC1/PSE : compression manuelle directe, garrot, positions d’attente, couverture isothermique, O2 si disponible, Coussins Hémostatiques d’Urgence(CHU), pansements israéliens …


4- Acidose

Elle est favorisée par la diminution du volume circulant, et donc à l’hypoperfusion cellulaires des différents organes. L’acidose témoigne d’une souffrance organique.  Elle est directement due à la perte de volume.

Elle a pour conséquence de diminuer l’efficacité de quelques facteurs de coagulation, un allongement du TCA.

Comment la traiter ? Seul un médecin pourra vous dire quoi faire. En effet, les traitements de l’acidose sont multiples et relèvent du médecin.

Ces trois composantes sont extrêmement liées et dépendantes les unes des autres. Lorsque le processus est engagé, il est très difficile de revenir en arrière. Notre rôle est donc de limiter l’hypothermie, l’acidose et la coagulopathie.



SOURCES

Département anesthésie réanimation de l’hôpital E. Herriot, « Damage control ressuscitation » [En ligne] http://sofia.medicalistes.org/spip/IMG/pdf/Damage_control_resuscitation_Dr_Floccard_.pdf (consulté le 01/04/2021)