Nous vous avons posé une question sur notre page Facebook concernant les 3 grandes composantes de la triade létale en traumatologie. Celle-ci se rencontre essentiellement chez le polytraumatisé.


1- Définition

Le polytraumatisé correspond à « un blessé présentant deux ou plusieurs lésions traumatiques graves, dont au moins une engage directement le pronostic vital de ce blessé ». La plupart du temps, les polytraumatisés se rencontrent lors d’Accidents de la Voie Publique.

Cette triade est composée de :

  • HYPOTHERMIE
  • COAGULOPATHIE
  • ACIDOSE

2- Hypothermie

Elle est favorisée par le contexte (environnement, météo, ..) mais également par la perte de substance cutanée, le remplissage avec des solutés à température ambiante, des produits sanguins réfrigérés (Culots de sang, Plasma Frais Congelé,…).

L’hypothermie a pour conséquences d’inhiber l’efficacité des facteurs de coagulation et des plaquettes. La chute d’un degré Celsius équivaut à une baisse de 10% des fonctions d’hémostase.

Pour la prévenir, il faut réchauffer la victime en la protégeant du sol par exemple, en la couvrant avec une couverture isothermique, avec une couverture chauffante, en utilisant un accélérateur-réchauffeur pour les solutés… En pré-hospitalier, le réchauffage d’une victime est impossible : il faut alors diminuer les déperditions de chaleur.


3- Coagulopathie

Elle est favorisée par la perte de volume circulant, par la formation d’hématomes qui consomment les différents facteurs de coagulation, mais également par la dilution liée aux différents remplissages possibles, et aussi et surtout l’hypothermie & l’acidose.

La coagulopathie a pour conséquence une diminution de la capacité de coagulation, donc des hémorragies beaucoup plus difficiles à contrôler. Dès l’instant que le blessé possède une coagulopathie, son risque de  mortalité est multiplié par cinq !

Comment contrôler ces hémorragies ? En mettant en place les gestes vus lors des formations AFGSU/PSC1/PSE : compression manuelle directe, garrot, positions d’attente, couverture isothermique, O2 si disponible, Coussins Hémostatiques d’Urgence(CHU), pansements israéliens …


4- Acidose

Elle est favorisée par la diminution du volume circulant, et donc à l’hypoperfusion cellulaires des différents organes. L’acidose témoigne d’une souffrance organique.  Elle est directement due à la perte de volume.

Elle a pour conséquence de diminuer l’efficacité de quelques facteurs de coagulation, un allongement du TCA.

Comment la traiter ? Seul un médecin pourra vous dire quoi faire. En effet, les traitements de l’acidose sont multiples et relèvent du médecin.

Ces trois composantes sont extrêmement liées et dépendantes les unes des autres. Lorsque le processus est engagé, il est très difficile de revenir en arrière. Notre rôle est donc de limiter l’hypothermie, l’acidose et la coagulopathie.


SOURCES

Département anesthésie réanimation de l’hôpital E. Herriot, « Damage control ressuscitation » [En ligne] http://sofia.medicalistes.org/spip/IMG/pdf/Damage_control_resuscitation_Dr_Floccard_.pdf (consulté le 01/04/2021)

Indissociable de la démarche de soins, le projet de soins permet d’identifier les problèmes et d’y adapter ses actions


1- Définitions

Le projet de soins (ou projet de vie dans certains services) se met en place dans la continuité de la démarche de soins afin de mieux identifier les problèmes à court, moyen et long terme et d’ainsi adapter ses actions, en conséquence.

Ce projet de soins est inscrit dans le Code de la Santé Publique au niveau de l’article R4311-3

Il identifie les besoins de la personne, pose un diagnostic infirmier, formule des objectifs de soins, met en oeuvre les actions appropriées et les évalue.

Diagnostic infirmier : « jugement clinique qu’un IDE porte sur les réactions d’une personne, d’une famille ou d’une collectivité à un problème de santé actuel ou potentiel ou à un processus biologique. Le diagnostic sert de base pour choisir des interventions infirmières visant à atteindre les résultats qui relèvent de la responsabilité IDE  » ANADI-1990

Objectif de soins :  « il correspond aux résultats recherchés dans le changement de l’état de santé d’un patient. C’est le résultat à atteindre pour résoudre un problème de santé ».

Afin de faciliter la lecture du projet de soins, nous vous proposons de le présenter sous forme d’un tableau. Cependant, suivant les habitudes de l’étudiant, des services ou des IFSI, il est possible de le faire sous forme de paragraphes.


2- Tableau projet de soins

Conseils :

  • Pensez à traiter en priorité les diagnostics avérés puis les potentiels.
  • Les objectifs et les actions doivent être proposés à court, moyen et long terme, en fonction des besoins, et nécessite un verbe d’action.
  • Les objectifs doivent être mesurables, précis, réalisables, avec une échéance et évolutifs.

SOURCES

  • Cours IFSI MONTLUCON 2010-2013
  • Cours IFSI NICE
  • ANADI
  • LE NEURES K., SIEBERT C., Raisonnement, démarche clinique et projets de soins infirmiers, Elsevier Masson, 2009
  • Code de santé publique, « Article R4311-3 » [en ligne], consulté le 22/03/2021
  • Code de la Santé Publique, « article R4311-3 », en ligne, consulté le 22/03/2021. 

L’analyse de pratique professionnelle permet à l’étudiant de se mettre en posture réflexive.


1- Objectif

L’objectif de l’analyse de pratique professionnelle (APP) est d’amener l’étudiant à réfléchir et organiser ses idées en vue de la réalisation d’un travail de fin d’études en dernière année. Chaque situation présentée peut-être potentiellement une introduction à votre TFE (situation de départ, questionnement naïf et question de départ). C’est pourquoi, il est important de comprendre l’enjeu de l’analyse de pratique professionnelle dès le début de la formation. Plus vous pratiquez, plus le schéma sera facile à reproduire en troisième année. La validation des analyses de pratiques professionnelles fait partie des éléments qui permettent l’attribution ou non des ECTS relatifs au stage (UE 5.8). Ceci est développé dans l’article 56 de l’Arrêté du 31 Juillet 2009.


2- Contenu

L’analyse de pratique doit se décliner en plusieurs parties :

– Tout d’abord, vous devez décrire objectivement une situation rencontrée ou une activité vue ou réalisée. N’hésitez pas a présenter au préalable le service, de façon succincte, pour que le lecteur comprenne un minimum le contexte. Pensez à bien conserver l’anonymat des patients évoqués et des différents professionnels.

– Retirez le superflu, ne gardez que ce qui a un réel intérêt pour le questionnement (cela vous permettra d’être concis lors de la rédaction de la situation de départ de votre TFE).

– Ensuite viennent les observations et étonnements. Vous pouvez les classer en fonctions de différents points ou les regrouper par thèmes. C’est vraiment ici que vous expliquez ce que vous avez ressenti, que vous décrivez vos émotions, ce qui vous a posé problème, interrogé, bloqué…

C’est une partie importante centrée sur le questionnement : qu’est-ce-que j’ai fait ? qu’est-ce-que je n’ai pas fait ? Qu’est-ce-que j’aurai du/pu faire ? Pourquoi ?

– Toutes ces questions, dites « naïves » , qui découlent de votre situation pourront vous orienter pour trouver une question de départ à votre TFE, plus complète, afin de traiter l’ensemble des éléments et thèmes que vous voulez aborder.

– Enfin, la dernière partie s’oriente sur les difficultés rencontrées et points à approfondir. Qu’est-ce-qui vous a manqué (connaissances théoriques ou pratiques, technique, expérience, maturité…)? Qu’est-ce-que vous pourriez améliorer dans une situation semblable dans votre carrière, par la suite ?

Cette partie est vraiment la remise en question du soignant : c’est un peu le bilan pour ne plus être pris au dépourvu si la situation se représente.

– Face à chaque difficulté dans le soin, il est important que le soignant se remette en question. En posant par écrit son raisonnement, le soignant développe sa curiosité professionnelle et intellectuelle, et facilite ainsi les raisonnement futur.

– Selon les IFSI, il se peut qu’on vous demande en fin d’analyse si vous vous sentez suffisamment autonome sur l’ensemble de ces activités pour les assurer seul. C’est juste un moyen pour vous de faire un bilan d’acquisition de compétences. Ce n’est pas obligatoire mais cela vous permettra de vous situer dans les attentes des soignants.


3- Exemple (une des façons de faire)

ContexteDécrivez ici le service où vous êtes en stage, le lieu en préservant l’anonymat, le moment et votre avancée dans la formation
QuiDécrivez ici les protagonistes principaux :  
Patient : âge, motif d’hospitalisation/consultation, environnement, traitements significatifs
Entourage du patient (si utile)
Equipe pluridisciplinaire (IDE, AS, Interne, Médecin, Kiné, ESI,…)
Cadre législatif (optionnel)Notez ici les textes de loi en référence avec votre situation
Compétence(s) mobilisée(s)Notez ici les compétences mobilisées par votre situation
Déroulement de l’activité, de la situation rencontréeDécrivez ici la situation ou l’activité vécue. Pour les activités, détaillez pourquoi ; le déroulement chronologique factuel, et toutes les informations que vous jugez nécessaires, les modalités de réalisation (procédure, technique, matériel…).  

Notez également les éléments qui vont préciser vos limites d’actions et de prises de décisions/réactions.
Connaissances mobiliséesNotez ici vos savoirs théoriques, pratiques, relationnels et méthodologiques mobilisés.
Observations et étonnementsPosez-vous ici toutes les questions qui vous sont venues suite à cette situation, tous les étonnements et toutes les informations que vous jugerez nécessaires.
Difficultés rencontrées, points à approfondir et auto-évaluationExpliquez ici tout ce qui a pu vous gêner pour la réalisation et le déroulement de la  situation, et vos lacunes
Mesure(s) corrective(s) envisagée(s)Inscrivez ici ce que vous mettriez en oeuvre, ce que vous changeriez si la situation se représentait à vous. Que modifieriez-vous dans votre pratique quotidienne pour ne pas être confronté de nouveau à ces difficultés.
Une méthode possible….

SOURCES

  • Cours personnels IFSI
  • Portfolio
  • Recueil des principaux textes relatifs à la formation préparant au diplôme d’Etat et à l’exercice de la profession.

La défaillance organique du rein temporaire ou définitive…


1- Rappels anatomiques

Les reins sont au nombre de deux, et sont situés dans la partie postérieure de l’abdomen, de part et d’autre de la colonne vertébrale, sous les dernières côtes. Chaque rein mesure environ 11 cm, de long et est relié à l’artère aorte et à la veine cave inférieure par l’artère et la veine rénale. Le rein a pour fonction de former l’urine en filtrant le sang. L’urine formée est collectée au milieu du rein et s’écoule ensuite par l’uretère jusqu’à la vessie pour y être stockée avant d’être éliminée par le canal appelé urètre.

Les fonctions des reins sont :

  • La filtration/épuration : du sang afin d’éliminer les toxines produites par le fonctionnement normal du corps.
  • L’équilibration : du « milieu intérieur » essentiellement de l’eau et des sels minéraux (sodium, potassium, calcium, bicarbonate, magnésium) ;  régulation de l’équilibre acido-basique
  • La régulation de la pression artérielle : par la production d’hormones et la régulation de la quantité d’eau et de sodium de l’organisme
  • La sécrétion de vitamine D : rôle important dans la minéralisation de l’os et le maintien du taux sanguin de calcium (nécessaire pour la fixation de la vitamine D)
  • La sécrétion d’EPO (érythropoïétine) : qui stimule la production de l’hémoglobine et des globules rouges par la moelle osseuse
  • La fonction endocrinienne

2- Définitions

On distingue deux types d’insuffisances rénales :

  • L’insuffisance rénale aiguë (IRA) = dysfonctionnement transitoire et réversible des reins
  • L’insuffisance rénale chronique (IRC) = destruction progressive et irréversible des reins

3- L’insuffisance rénale aiguë

3.1- Définition

Baisse importante et subite du débit de filtration glomérulaire qui peut durer de quelques heures à quelques jours. Pour cela il faut effectuer un dosage du taux sanguin de créatinine (protéine éliminée normalement par les reins) qui se trouvera fortement augmentée (norme : homme= 8-13 mg/L, femme = 6-10 mg/L).

3.2- Signes cliniques
  • Oligurie/anurie
  • Œdème (des membres inférieurs ou OAP)
  • Altération de l’Etat Général (AEG)
  • Douleurs à la palpation
  • Troubles digestifs
  • Urémie
3.3- Étiologies
  • L’insuffisance rénale aiguë fonctionnelle = pré-rénale

Peut être causée par une hypovolémie (choc hémorragique ou anaphylactique), une déshydratation extracellulaire (digestive, cutanée, rénale par exemple avec l’utilisation de diurétiques) ou l’utilisation de certains médicaments (diurétiques, AINS, anesthésiques…). Pour confirmer la cause fonctionnelle il faut réaliser un ionogramme sanguin et urinaire.

  • L’insuffisance rénale aiguë obstructive

Il faut pour cela rechercher la présence d’un obstacle intra-vésicale (caillot, tumeur, lithiases), ou sous vésicale (hypertrophie de la prostate, lithiases, tumeur…). Pour confirmer la cause obstructive il faut réaliser une échographie rénale à la recherche de l’obstacle. Une tomodensitométrie abdomino-pelvienne peut aussi permettre le diagnostic.

  • L’insuffisance rénale aiguë organique

Plusieurs étiologies possibles : vasculaires (HTA maligne, emboles, occlusion aiguë de l’artère ou de la veine rénale…), glomérulaires (syndrome néphrotique aigu, glomérulonéphrite rapidement progressive), tubulaires (état de choc, toxique, rhabdomyolyse, obstruction intra-tubulaire…), interstitielles (infection, immuno-allergique, infiltration cellulaire). Pour confirmer la cause organique il faut réaliser un ECBU, analyse du sédiment urinaire, protéinurie des 24H, électrophorèse des protéines urinaires. Il peut aussi être réalisé une ponction biopsie rénale.

3.4- Traitements
  • Pour l’IRA obstructive : drainage en urgence des urines par sonde vésicale, cathéter sus-pubien, sonde JJ, néphrostomie et traitement de l’obstacle (lithotritie extra corporelle,…)
  • Pour l’IRA fonctionnelle : arrêt des traitements néphrotoxiques, correction du choc hypovolémique ou anaphylactique
  • Pour l’IRA organique : traitement de la cause

4- L’insuffisance rénale chronique (IRC) et terminale (IRT)

4.1- Définition

Diminution permanente et irréversible du débit de filtration glomérulaire (DFG), secondaire à une maladie rénale évoluant depuis plus de 3 mois et pouvant aboutir à une insuffisance rénale terminale. L’IRC se définit par un DFG < à 80ml/min et l’IRT par un DFG < à 15 ml/min (norme = 120 ml/min).

4.2- Signes cliniques
  • Signes biologiques : Augmentation de la créatinine, baisse de la clairance de la créatinine, protéinurie, hématurie, leucocyturie
  • Manifestations hématologiques : Anémie, troubles de l’hémostase, déficit immunitaire
  • Manifestations cardio-vasculaires : HTA, surcharge hydro-sodée, hypertrophie ventriculaire gauche, athérosclérose accélérée
  • Perturbations métaboliques : Hypocalcémie, hyperphosphorémie, acidose métabolique, dyslipidémie, malnutrition
  • Manifestations neurologiques : Troubles mnésiques, troubles du sommeil, polynévrite, impatiences
  • Manifestations digestives : Nausée, vomissement, anorexie, œsophagite
  • Manifestations cutanées : Prurit, calcifications cutanées, pigmentation cireuse
  • Manifestations endocriniennes : Dysménorrhées, hypofertilité, baisse de libido, dysfonction érectile
4.3- Étiologies
  • Néphropathies vasculaires et hypertensives
  • Néphropathie diabétique
  • Glomérulonéphrites chroniques
  • Néphropathies héréditaires (polykystoses rénales essentiellement)
  • Néphropathies interstitielles chroniques
  • Néphropathies d’origine indéterminée

4.4- Traitements

  • Règles diététiques : Régime hyposodé, hypoprotidique, pauvre en potassium ; Adaptation de la quantité de boisson à la diurèse.
  • Traitement de l’hypertension : Inhibiteurs du système rénine-angiotensine (Razilex®), diurétiques (Lasilix®, Esidrex®).
  • Traitement de l’anémie : EPO (Aranesp®, Eprex®, Mircera®,…), fer (Tardyferon®, Fumafer®, Venofer®,…).
  • Correction des troubles phosphocalciques : Vitamine D (Uvedose®, Dedrogyl®, Un Alfa®,…), calcium (Calcidia®, Cacit®,…), chélateur du phosphore = substance qui entoure la molécule du phosphore afin de l’éliminer dans les selles (Rénagel®, Renvela®, …).
  • Correction des troubles métaboliques : Kayexalate® pour l’hyperkaliémie, bicarbonates pour l’acidose métabolique, statines pour la dyslipidémie (Elisor®, Tahor®,…) et équilibrer le diabète.

4.5- Traitements de l’insuffisance rénale terminale

  • Hémodialyse : technique permettant d’épurer le sang par le biais d’un rein artificiel
  • Dialyse péritonéale : technique utilisant le péritoine comme filtre pour épurer le sang
  • Greffe rénale : consiste à implanter un greffon prélevé sur un donneur décédé, ou vivant, ou par le biais de dons croisés

SOURCES

La voie parentérale correspond à la voie d’administration de thérapeutiques au moyen d’une injections, par le biais d’une effraction cutanée


1- Définition

Une injection parentérale est un soin sur prescription médicale qui permet l’administration d’une ou plusieurs substances actives au moyen d’un dispositif (seringue, aiguille,…). Cette injection peut se faire en intradermique (ID), sous-cutanée (SC), intramusculaire (IM) ; mais également dans la circulation sanguine. L’intraveineuse (IV) se pratique le plus souvent via un cathéter veineux périphérique ou une voie veineuse centrale.

Attention : Il ne faut pas confondre les voies entérales et parentérales. La voie entérale correspond à la voie digestive, tandis que la voie parentérale est la voie injectable (IV, SC, IM, ID,…).


2- Législation

Ce soin s’inscrit dans le Code de la Santé Publique (Décret du 29/07/2004) au niveau de l’article :

  • R4311-2 → Les soins infirmiers, préventifs, curatifs ou palliatifs, intègrent qualité technique et qualité des relations avec le malade (…) 4°De contribuer à la mise en oeuvre des traitements en participant à la surveillance clinique et à l’application des prescriptions médicales contenues, le cas échéant, dans des protocoles établis à l’initiative du ou des médecins prescripteurs
  • R4311-5 → 31° Surveillance de scarifications, injections et perfusions mentionnées aux articles R. 4311-7 et R. 4311-9 ; 36° Surveillance des cathéters, sondes et drains ;
  • R4311-7 → 1° Scarifications, injections et perfusions autres que celles mentionnées au deuxième alinéa de l’article R. 4311-9, instillations et pulvérisations ; 6° Administration des médicaments sans préjudice des dispositions prévues à l’article R. 4311-5 ;
  • 4311-9 → L’infirmier ou l’infirmière est habilité à accomplir sur prescription médicale écrite, qualitative et quantitative, datée et signée, les actes et soins suivants, à condition qu’un médecin puisse intervenir à tout moment :
    • 1° Injections et perfusions de produits d’origine humaine nécessitant, préalablement à leur réalisation, lorsque le produit l’exige, un contrôle d’identité et de compatibilité obligatoire effectué par l’infirmier ou l’infirmière ;
    • 2° Injections de médicaments à des fins analgésiques dans des cathéters périduraux et intrathécaux ou placés à proximité d’un tronc ou d’un plexus nerveux, mis en place par un médecin et après que celui-ci a effectué la première injection ;

3- Pré-requis

  • Anatomie et physiologie de la peau, du système musculaire, nerveux, vasculaire…
  • Calculs de dose et de débit
  • Règles d’hygiène et d’asepsie
  • Les antiseptiques
  • La conduite à tenir en cas d’accident d’exposition aux liquides biologiques.
  • Connaissances pharmacologiques (indication(s), contre-indication(s), surveillance, effets indésirables, conduite à tenir en cas de réaction/surdosage) du produit injecté.
  • Elimination des déchets
  • Relationnel

4- Les injectables

L’ensemble des solutés, solutions, suspensions, émulsions… sont stériles, présentées dans des flacons transparents (sauf produits photosensibles) et clos ; Ils sont destinés à être injectés dans l’organisme par la voie parentérale, transcutanée. Cette voie nécessite une effraction de la barrière protectrice de l’organisme (la peau) et impose donc à une asepsie rigoureuse.


5Principes de base

Ce soin se pratique exclusivement sur prescription médicale. Celle-ci doit être écrite (sauf situation d’urgence où elle le sera à postériori), lisible, et doit comporter :

  • Nom & prénom du patient
  • Âge ou date de naissance complète
  • Nom du traitement en DCI
  • Posologie/dose/quantité
  • Rythme d’administration (1 fois par jour, toutes les 6h…)
  • Voie d’administration
  • Date
  • Signature et identification lisible du prescripteur.

Ces injections doivent être stériles, aseptiques, apyrogènes. Les solutions injectées doivent être limpides, sans agrégats. Attention aux injections extemporanées (certains produits, une fois reconstitués, ne sont pas stables dans la durée et doivent être injectés immédiatement) ; il est donc recommandé que le temps entre la prédation et l’administration soit le plus court possible.

Les mélanges de plusieurs principes actifs sont à éviter du fait de l’incompatibilité pharmaco-chimique des produits. 

L’IDE (ou ESI) doit impérativement connaitre et vérifier le produit qu’il injecte. 

Il est recommandé pour l’IDE ou l’ESI de ne pas injecter un produit qu’il n’a pas préparé.


6- Les différentes voies parentérales

6.1- La voie intradermique (ID)
  • Idéale quantité de produit (0,1mL en moyenne).
  • Utilisée principalement pour la réalisation de tests tuberculiniques, allergologiques….
6.2- La voie sous-cutanée (SC)
  • Faible quantité de produit (0,5mL à 2mL en moyenne, sauf pour les perfusions de réhydraterions sous-cutanées utilisées chez les sujets âgés ayant un mauvais capital veineux essentiellement).
  • Administration simple
  • Utilisée principalement pour les injections d’insuline, anticoagulants, certains vaccins…
6.3- La voie intramusculaire (IM)
  • Voie utilisée pour les thérapeutiques ne pouvant être injectées par voie intraveineuse (solution huileuse principalement).
  • Utile pour les médicaments à libération prolongée ou pour la vaccination.
  • Bonne absorption du traitement.
  • Attention au risque d’hématome (AVK…) et au site d’injection (nerf sciatique…).
  • Bien vérifier l’absence de reflux sanguin.
6.4- La voie intraveineuse
  • Voie d’administration la plus utilisée pour les injections continues (perfusions) ou discontinues.
  • Cette voie est utilisée quand l’absorption per os est impossible, quand la forma galénique PO n’existe pas (Ceftriaxone par exemple), et comme voie d’urgence thérapeutique. Elle présente les caractéristiques suivantes :
    • Aucune modification des molécules par les sucs digestifs.
    • Le principe actif ne franchit pas la barrière digestive.
    • Assimilation plus rapide du principe actif.
  • Elle consiste à injecter directement le produit actif dans le compartiment vasculaire (circulation sanguine).
  • Attention ! Ne pas injecter d’air (risque d’embolie gazeuse).
6.5- La voie intra-osseuse
  • Voie de l’urgence uniquement lorsqu’un abord vasculaire est impossible.
  • Actuellement, geste médical.
  • Consiste à percer un os à un endroit bien précis pour pouvoir injecter au niveau de la moelle osseuse.
  • Dès que possible, cette voie doit être remplacée par une voie veineuse (périphérique/centrale).
6.6- La voie intrathécale
  • Consiste à injecter le principe actif au niveau intra-rachidien soit via une ponction lombaire, soit avec une chambre implantable posée au bloc au niveau du crâne.
6.7- Les autres voies parentérales.
  • La voie intra-artérielle
  • La voie intra-pleurale
  • La voie intra-articulaire

7- Les risques des injections parentérales

  • Hygiène et asepsie : risque de veinite, abcès local, inflammation cutanée, choc septique.
  • Effets secondaires et indésirables des produits injectés : l’infirmier se doit de connaitre les principaux effets secondaires et indésirables du traitement qu’il injecte, selon la voie d’administration.
  • Risques liés à une mauvaise technique d’injection : injection intraveineuse au lieu d’intramusculaire (absence de la vérification de reflux sanguin), extravasation, injection au niveau d’un nerf….
  • Risque d’erreur dans le produit à injecter et dans le mode d’administration : signaler l’erreur dès que celle-ci est constatée afin d’éviter tout dommage supplémentaire pour le patient.

Conclusion

Les injections parentérales représentent une grande part des soins techniques IDE. Ces gestes peuvent paraître anodins et sans conséquence, mais c’est loin d’en être le cas. N’hésitez pas à faire vérifier, en stage comme en poste, par un second professionnel de santé si possible, à chaque fois que vous avez un doute. La préparation de certains traitements ne se fait pas de la même manière d’une structure à l’autre, voire d’un service à l’autre. Renseignez vous s’il existe des protocoles spécifiques pour le service concerné.


SOURCES

  • Cours personnels IFSI MONTLUCON 2010-2013
  • ANSM

La thyroïde est une petite glande endocrine à la base du cou en forme de papillon (ou de H).


1- La thyroïde

1.1- Anatomie

La thyroïde est une glande située dans la partie antérieure du cou et qui se compose de deux lobes réunis par un isthme. C’est la glande la plus volumineuse des glandes endocrines. Son poids moyen est de 20g.

Deux éléments anatomiques se situent proches de la thyroïde:

  • Le nerf récurrent permettant la mobilité des cordes vocales
  • Les glandes parathyroïdes permettant le maintien d’un taux stable de calcium dans le sang
La thyroïde
1.2- Rôle

La thyroïde synthétise les hormones thyroïdiennes à partir de l’iode contenu dans l’alimentation. Deux types d’hormones majeures :

  • T3 ou tri-iodo-thyronine (Normes T3totale =0,7 à 2,5 mcg/L)
  • T4 ou tétra-iodo-thyronine ou encore thyroxine (N=9 à 17 ng/L)

Ces hormones sont responsables de plusieurs processus du corps humain :

  • La croissance et le développement de tous les tissus
  • Le métabolisme cellulaire, calcique ou phosphorique
  • La thermorégulation
  • La régulation du système cardio-vasculaire
  • La régulation motrice intestinale
  • La régulation de la libido, de l’humeur
1.3- Fonctionnement

La thyroïde produit les hormones thyroïdiennes (T3 et T4) sous l’effet de l’hormone stimulante appelée TSH (N= 0,3 à 4,5 mUI/ L) produite par l’hypophyse. Surviennent alors des réactions pour maintenir l’homéostasie, avec des mécanismes de rétro inhibition et rétro activation. Lorsque le taux de T3 et T4 baisse dans le sang cela va entraîner une augmentation du taux sanguin de TSH par l’hypophyse qui va stimuler la thyroïde à produire plus d’hormones, à l’inverse si le taux de T3 et T4 augmente dans le sang cela entraîne une chute du taux de TSH par l’hypophyse qui permet de ralentir la production d’hormones par la thyroïde.


2- Les hypothyroïdies

2.1- Définition

L’hypothyroïdie est un dérèglement de la glande thyroïde caractérisé par une baisse ou une absence de sécrétion des hormones thyroïdiennes. Il en existe deux types :

  • Périphérique : maladie de la glande thyroïde elle-même
  • Centrale : dysfonctionnement de l’hypophyse qui ne sécrète plus la TSH
2.2- Symptômes généraux et formes cliniques
  • Asthénie importante
  • Pertes de mémoire et difficultés de concentration, confusion
  • Dépression, irritabilité
  • Ralentissement cardiaque
  • Constipation, ballonnements
  • Peau sèche, froide, pâle,
  • Atteinte des phanères : ongles cassants, dépilation, perte de cheveux
  • Prise de poids
  • Frilosité
  • Crampes, myalgies, enraidissement
  • Troubles des menstruations, baisse de libido
  • Myxœdème cutanéomuqueux: infiltration des mains, des pieds et des paupières et de l’ensemble du visage surtout le matin, infiltration laryngée avec voix rauque, de la trompe d’eustache avec hypoacousie, de la langue, syndrome du canal carpien
  • Anomalies biologiques : anémie, trouble de la coagulation, hypercholestérolémie, augmentation des CPK, hyponatrémie
  • Formes cardiovasculaires : atteinte fonctionnelle (bradycardie sinusale, diminution de la force contractile), atteinte infiltrative (épanchement péricardique), coronaropathie (favorise le développement de l’athérome coronarien)
  • Formes neuromusculaires et neuropsychiques : état dépressif, syndrome confusionnel, myopathie proximale, apnée du sommeil
  • Hypothyroïdie durant la grossesse : complications maternelles (HTA, prééclampsies, fausse couche, hémorragie du post-partum), complications fœtales (thyroïde fœtale non fonctionnelle, trouble du développement neuro-intellectuel, hypotrophie possible)
  • Forme infantile : retard de croissance et de développement mental, sommeil excessif, ictère, constipation, goitre
2.3- Causes des hypothyroïdies

Thyroïdites auto-immunes :

  • Thyroïdite de Hashimoto: maladie auto-immune qui provoque la destruction de la glande thyroïde. Elle se caractérise par la présence d’un goitre associée aux signes cliniques précédemment cités.
  • Thyroïdite atrophique: mécanisme auto-immun, absence de goitre, apparaît souvent après 50 ans
  • Thyroïdite auto-immune du post-partum: souvent présence d’un petit goitre, thyrotoxicose transitoire, puis hypothyroïdie récessive dans l’année mais peut être définitive

Thyroïdites non auto-immunes :

  • Thyroïdite subaiguë de De Quervain : inflammation du parenchyme thyroïdien avec douleurs cervicales intenses, thyrotoxicose primaire puis hypothyroïdie transitoire le plus souvent, d’origine virale (cf causes d’hyperthyroïdites)
  • Thyroïdite du post-partum sans anticorps : idem que la forme auto-immune mais sans auto-immunité
  • Thyroïdites iatrogènes: secondaire à une réaction inflammatoire suite à la prise de traitements (Interféron, traitements iodés comme Amiodarone, produits de contrastes, iode radioactive, Lithium), radiothérapie anticancéreuse
  • Thyroïdite suite à une insuffisance thyréotrope: compression par des tumeurs de la région hypothalamo- hypophysaire, séquelles post chirurgie ou post-radiothérapie de la région hypothalamo- hypophysaire, séquelles de méningite, traumatisme crânien ou hémorragie méningée
  • Carence iodée
2.4- Diagnostic
  • Dosage de la TSH (élevé)
  • Dosage des T3 et T4 (bas)
  • Scintigraphie
  • Echographie
2.5- Complications
  • Coma
  • Bradycardie
  • Bradypnée
  • Hypothermie
  • Hypotension
  • Episodes convulsifs
  • Baisse des réflexes.
2.6- Facteurs de risque
  • Femme de plus de 60 ans
  • Femme ayant accouché dans l’année
  • Antécédents personnels et familiaux de maladie de la thyroïde
  • Antécédents de maladies auto-immunes : polyarthrite rhumatoïde, spondylarthrite, psoriasis
2.7- Traitements

Le traitement de l’hypothyroïdie repose essentiellement sur l’administration d’hormones thyroïdiennes de synthèse

  • LT4 : lévothyroxine (Lévothyrox®, L-thyroxine®, Thyrofix®)
  • LT3 : liothyronine (Cynomel®, Euthyral®), utilisé le plus souvent en situation d’urgence

3- Les hyperthyroïdies / Thyrotoxicoses

3.1- Définition

Ensemble de troubles liés à un excès d’hormones thyroïdiennes dans le sang.

3.2- Symptômes généraux et formes cliniques
  • Troubles vasculaires: tachycardie régulière présente au repos, palpitations, augmentation des bruits du cœur, augmentation de la PA systolique
  • Troubles neuropsychiques: nervosité, agitation psychomotrice, labilité de l’humeur, tremblements des extrémités, insomnie
  • Thermophobie et hypersudation
  • Amaigrissement important et rapide malgré un appétit conservé voire une polyphagie
  • Polydipsie
  • Amyotrophie
  • Augmentation de la fréquence des selles et parfois diarrhée
  • Rétractation de la paupière supérieure
  • Chez l’enfant: avance staturale et de la maturation osseuse, hyperactivité, signes oculaires de la maladie de Basedow
  • Chez la femme enceinte: hyperthyroïdie fœtale et néonatale, goitre et/ou hypothyroïdie chez le fœtus, risque de fausse couche, accouchement prématuré, retard de croissance
  • Chez la personne âgée: AEG avec fonte musculaire sévère, cachexie, insuffisance cardiaque, peut également déclencher des troubles du rythme cardiaque ou une insuffisance cardiaque
3.3- Causes des hyperthyroïdies
  • Maladie de Basedow : maladie auto-immune, cause la plus fréquente des hyperthyroïdies, due à une stimulation des récepteurs de la TSH. Survient souvent sur un terrain génétique prédisposé. S’associe aux signes généraux, un goitre de grosseur variable, des manifestations oculaires (myosite, rétraction palpébrale, asynergie, larmoiement, picotements, photophobie, exophtalmie) et un myxœdème des membres inférieurs
  • Thyroïdite du post-partum: maladie auto-immune se manifestant dans les semaines suivant l’accouchement caractérisée par une hyperthyroïdie transitoire suivie d’une hypothyroïdie
  • Thyroïdite de Hashimoto: responsable dans la phase de début d’une hyperthyroïdie
  • Goitre multinodulaire toxique
  • Adénome toxique: mutation du récepteur de la TSH avec nodule unique
  • Causes iatrogènes: produits de contraste iodés, certains médicaments (Amiodarone, Interféron), prise d’hormones thyroïdiennes
  • Thyroïdite subaiguë de De Quervain: origine virale, se traduit par un état inflammatoire dans un contexte de grippe, goitre dur et douloureux, augmentation importante de la VS et de la CRP. Phase d’hyperthyroïdie suivie d’une phase d’hypothyroïdie évoluant le plus souvent vers la guérison en 2 ou 3 mois.
  • Thyrotoxicose gestationnelle transitoire: apparaît dans le premier trimestre de grossesse sous l’effet de l’hCG et caractérisée par une nervosité excessive, une tachycardie, absence de prise de poids, parfois hyperemesis gravidarum. Régression spontanée au deuxième trimestre
3.4- Diagnostic
  • Dosage de la TSH (basse)
  • Dosage des T3 et T4 (Élevé)
  • Scintigraphie
  • Échographie
3.5- Complications
  • Cardiaques = cardiothyréoses : troubles du rythme, insuffisance cardiaque, aggravation d’une insuffisance coronarienne
  • Crise aiguë thyrotoxique : exacerbation des symptômes, hyperthermie, déshydratation, troubles cardio-vasculaires et neuropsychiques pouvant engager le pronostic vital
  • Ostéoporose
  • Exophtalmie importante
3.6- Facteurs de risque
  • Femme
  • Antécédents familiaux de maladie de la thyroïde
  • Accouchement récent
3.7- Traitements
  • Antithyroïdiens de synthèse (Benzylthiouracile, Carbimazole, Propylthiouracile, Thiamazole)
  • Bêtabloquants (traitement des troubles du rythme sévère)
  • Hormones thyroïdiennes de synthèse
  • Chirurgie
  • Neutralisation définitive par iode radioactive

SOURCES

Les MST (maladies sexuellement transmissibles) sont désormais appelées IST (infections sexuellement transmissibles).


1- Définition

Une IST est une infection sexuellement transmissible. Elle se transmet principalement lors de relations sexuelles (rapport vaginal, anal ou uro-génital). Il existe plusieurs infections sexuellement transmissibles mais elles sont dues à huit agents pathogènes différents. La plupart des IST se soignent facilement, mais si le dépistage et la prise en charge sont tardifs, cela peut entraîner de graves complications. Le seul moyen de se protéger des IST est d’utiliser un préservatif pour tout rapport sexuel.

Les huit agents pathogènes sont :

  • la syphilis
  • la trichomonase
  • l’hépatite B
  • le virus de l’herpès
  • le VIH
  • la gonorrhée
  • le papillomavirus humain
  • la chlamydiose

2- Modes de contamination

Les IST peuvent se transmettre via différents moyens. Il peut y avoir transmission lors de transfusions sanguines (même si de nos jours de nombreux tests sont réalisés), lors de l’accouchement (de la mère à l’enfant), mais aussi, de façon plus fréquente, lors de rapports sexuels non protégés (rapport vaginal, anal ou uro-génital). Les IST sont de manières générales asymptomatiques ou les symptômes sont très peu prononcés. 


3- Une guérison ?

Les IST peuvent se classer en deux catégories, les IST qui peuvent être traitées et celles qui sont incurables.


4- IST avec traitement

4.1- La Syphilis

Le diagnostic de la syphilis peut se faire deux à quatre semaines après la contamination, par un examen médical avec l’apparition d’un chancre (petite plaie indolore), de plaques rouges sans démangeaisons ou de boutons. Il peut également se faire par prise de sang (sérologie syphilis). Les complications sont une atteinte cérébrale, nerveuse, cardiaque, artérielle, ophtalmique, ou du nouveau-né si la mère est contaminée (risque de mortinaissance). Le traitement repose sur une antibiothérapie parentérale ou par voie orale. Il n’existe pas de vaccin pour prévenir cette maladie.

4.2- La Trichomonase

Le diagnostic de la trichomonase se fait par un prélèvement local de l’écoulement présent au niveau de l’anus, du vagin ou de la verge ; cet écoulement s’accompagne de brûlures et de démangeaisons. Les signes cliniques apparaissent une semaine après la contamination. Le traitement repose sur une association d’antibiotiques et un traitement local. L’ensemble des partenaires sexuels doivent être traités en même temps pour éviter toute source de réinfection. Il n’existe pas de vaccin pour prévenir cette maladie.

4.3- La Gonorrhée

Le diagnostic de la gonorrhée se fait généralement deux à sept jours après la contamination, les signes cliniques sont des brûlures et ou des écoulements jaune par la verge, le vagin ou l’anus, une hyperthermie, des douleurs abdomino-pelviennes voire une angine. Il est à confirmer par un prélèvement local : pour les femmes, il se fait à l’entrée du vagin à l’aide d’un écouvillon et pour les hommes il se fait au niveau du méat urinaire. Ce prélèvement n’est pas douloureux. Une analyse d’urine (ECBU), avec recueil du premier jet peut également permettre de confirmer le diagnostic avec une recherche par biologie moléculaire/PCR. Les risques associés sont une infection articulaire, et surtout chez la femme, la stérilité.

Le traitement repose sur une antibiothérapie associée à un traitement local. Tout comme la trichomonase, il faut traiter l’ensemble des partenaires sexuels en même temps pour éviter toute source de réinfection. Il n’existe pas de vaccin pour prévenir cette maladie. Cependant, selon une étude de juillet 2017, une potentielle découverte de vaccin est encourageante, car le vaccin contre le méningocoque B réduirait de 31% le nombre de cas de gonorrhée (revue médicale “The Lancet”).

4.4- La Chlamydiose

C’est une infection à chlamydiae trachomatis, c’est l’IST la plus fréquente chez les jeunes de 16 à 26 ans, et plus particulièrement chez les femmes. Le diagnostic est difficile car il y a peu, voire pas, de symptômes. On retrouve parfois des brûlures, ou un écoulement par la verge, l’anus ou le vagin, une hyperthermie, une douleur abdomino-pelvienne voire une angine. Les signes cliniques sont assez proches de la gonorrhée.

Le diagnostic peut se faire entre une à deux semaines après la contamination. Ce dernier se fait par un prélèvement local : pour les femmes, il se fait à l’entrée du vagin à l’aide d’un écouvillon et pour les hommes il se fait au niveau du méat urinaire. Ce prélèvement n’est pas douloureux. Une analyse d’urine (ECBU), avec recueil du premier jet peut également permettre de confirmer le diagnostic avec une recherche par biologie moléculaire/PCR. Les risques associés sont un risque de stérilité, de grossesse extra-utérine mais également une atteinte du nouveau-né lors de l’accouchement si la mère est infectée.

Le traitement repose sur une antibiothérapie. Il n’existe pas de vaccin pour prévenir cette maladie.


5- IST incurables (actuellement)

5.1- L’Hépatite B

L’hépatite B est une maladie qui attaque le foie. Elle se transmet par le sang, la salive, les relations sexuelles non protégées ou de la mère à l’enfant, lors de l’accouchement. Les signes cliniques : asthénie, douleurs musculaires et articulaires, hyperthermie, céphalées, nausées, diarrhées, urines plus foncées, ictère (teint jaune), peuvent apparaître entre deux à huit semaines après la contamination.

Le diagnostic se fait via une prise de sang avec recherche sérologique de l’hépatite B (dosage des anticorps anti-HBS et antigènes HBS).  Les complications liées à la maladie, sont un risque de cirrhose et de cancer du foie, une atteinte du nouveau-né si la mère est infectée et non traitée.

Un vaccin est disponible et permet de se protéger contre cette infection. Il est possible de guérir sans traitement, mais l’hépatite B peut aussi devenir chronique ; un suivi avec un hépato-gastro-entérologue est vivement conseillé. La vaccination est recommandée dès 2 mois, car plus le vaccin est fait tôt, plus il est efficace. Trois injections suffisent pour être protégé, les deux premières injections se font à un ou deux mois d’intervalle et la troisième injection se fait entre 5 et 12 mois plus tard. Un rappel n’est pas nécessaire, il suffit de réaliser un dosage des anticorps anti-HBS et antigènes HBS pour connaître son immunité afin d’effectuer ou non un rappel supplémentaire. Pour l’ensemble du personnel médical et paramédical, la vaccination et l’immunité sont obligatoires. Ce vaccin est remboursé à 65% par l’assurance maladie.

5.2- Le virus de l’Herpès

Le virus de l’herpès provoque des signes cliniques qui se manifestent sous forme de crises. Lors de ces crises, on peut retrouver des boutons qui sont douloureux (phlyctènes) au niveau de la bouche, des organes génitaux ou de l’anus. Il y a également des démangeaisons qui peuvent être accompagnées d’hyperthermie, de céphalées, de douleurs abdominales ou de brûlures mictionnelles. Ces signes apparaissent à partir d’une semaine après la contamination.

Le diagnostic médical se fait via un examen médical et d’un prélèvement du liquide issue des phlyctènes. Il n’existe pas de vaccin pour cette infection. Le traitement repose sur un traitement symptomatique (antalgiques, anti spasmodique), qui permettent de diminuer les douleurs et de diminuer la durée de la crise. Cependant il n’y a pas de traitement qui permet de guérir l’infection, les crises peuvent donc être multiples. Il y a un risque de transmission du virus de la mère à l’enfant lors de l’accouchement.

5.3- Le VIH

Le VIH (virus de l’immunodéficience humaine) est un type de virus qui peut causer une maladie, appelée plus communément SIDA (syndrome de l’immunodéficience acquise). Les signes cliniques sont atypiques ce qui rend l’infection plus difficile à déceler. On retrouve ces signes environ quinze jours après l’infection : une hyperthermie, une éruption cutanée, des diarrhées et une asthénie. Ces signes sont passager et disparaissent rapidement. Les symptômes réapparaissent quelques mois voire années après la contamination, après une phase asymptomatique plus ou moins longue.

Le diagnostic le plus fiable est une prise de sang. Il existe également des tests rapides de dépistage et d’orientation (TROD). Il existe un risque d’atteinte du nouveau-né si la mère est infectée et non traitée. Il n’existe pas de traitement pour éliminer le virus du VIH, et donc pas de guérison possible (même si les recherches en 2019-2020 sont encourageantes). Les traitements anti-viraux qui sont sur le marché permettent seulement de bloquer l’évolution de l’infection.

5.4- Le Papillomavirus humain

Le papillomavirus humain ou HPV (human papillomavirus – en anglais) est un virus contenant une centaine de variantes. Selon les variantes, on peut identifier le virus grâce à de petites verrues, appelées condylomes, qui se situent au niveau des organes génitaux ou de l’anus.

Ces condylomes apparaissent entre une et huit semaines après la contamination. Le diagnostic se fait avec un examen médical et le repérage visuel des condylomes. Pour la femme, un frottis du col de l’utérus peut être à l’origine du diagnostic. La complication majeure, notamment pour certains papillomavirus, est le cancer du col de l’utérus.

Le traitement est local, avec une crème, et/ou la brûlure des condylomes à l’azote liquide. Il existe un vaccin pour se protéger de l’HPV. Ce vaccin est recommandé pour les filles de 11 à 14 ans, toutefois, une vaccination tardive est possible, avant de débuter une vie sexuelle. Depuis 2020, il est également disponible pour les garçons. Attention, le vaccin ne protège pas de tous les papillomavirus. A partir de 25 ans, un dépistage est indispensable. Les hommes ont un rôle majeur dans la contamination du HPV aux femmes. C’est pourquoi, les partenaires doivent être dépistés pour éviter une réinfection. La présence du virus chez l’homme est plus courte que chez la femme. Environ 7 à 12 mois chez l’homme contre 12 à 40 mois chez la femme. Il est conseillé de maintenir l’usage d’un préservatif encore 8 mois après la rémission du virus.


SOURCES

Parfois bénignes, parfois graves, toutes les hépatites n’ont pas un traitement associé.


1- Rappels sur le foie

Le foie est une glande annexe de l’appareil digestif, située sous le diaphragme dans la cavité abdominale. Le foie a la particularité de pouvoir se régénérer tout seul. Il assure différentes fonctions dans l’organisme :

  • Le métabolisme des lipides et glucides : il assure le maintien d’une glycémie correcte dans l’organisme par le stockage du glycogène (assemblage de molécules de glucose, fructose, galactose) et la glycogénèse en cas de baisse de la glycémie. Il dégrade également les lipides afin de fournir sa propre énergie, synthétise le cholestérol et les lipoprotéines qui permettent le transport dans le sang du cholestérol, des lipides et des acides gras.
  • La synthèse des protéines sanguines : Par la synthèse du cholestérol et la production d’albumine, de globine, des facteurs de coagulation, des protéines du métabolisme du fer (ferritine et transferrine) et des lipoprotéines qui permettent le transport des lipides.
  • La détoxification : Il assure la dégradation des produits toxiques en produits non toxiques pour l’organisme pour les éliminer dans les selles ou les urines (alcool, substances actives des médicaments, ammoniac, bilirubine).
  • La production de bile : Le foie produit la bile, substance qui permet la digestion des graisses dans l’intestin grêle.

2- Généralités sur les hépatites

L’hépatite est une inflammation du foie résultant de l’infection par un virus, de l’absorption de produits chimiques, de médicaments ou d’alcool. Parfois, l’hépatite peut être de cause auto-immune. Les hépatites sont classées en deux catégories :

  • Les hépatites virales
  • Les hépatites non virales

Il existe 5 virus responsables des hépatites (A, B, C, D, E). Les hépatites toxiques (non virales) sont causées la plupart du temps par la consommation de certaines substances hépatotoxiques.


3- Les virus responsables des hépatites

3.1- Le virus de l’hépatite A (VHA)

Le virus est présent dans les selles de la personne contaminée.

  • Transmission : consommation d’eau et d’aliments contaminés par les selles, pratiques sexuelles avec contact anal.
  • Incubation : 2 à 4 semaines.
  • Evolution : guérison le plus souvent, manifestation bénigne, rarement le pronostic vital peut être engagé, une fois contaminé le patient reste immunisé à vie.
3.2- Le virus de l’hépatite B (VHB)

Présent dans les différents liquides biologiques du patient infecté (sperme, sécrétions vaginales, menstruations, sang, salive).

  • Transmission : exposition a du sang contaminé, du sperme ou tout autre liquide biologique, transmission de la mère à l’enfant lors de l’accouchement, transfusion de sang ou de produit sanguin contaminé, injection avec du matériel contaminé, tatouage ou piercing avec du matériel contaminé, traitement d’acupuncture avec des aiguilles non stérilisées.
  • Incubation : 6 semaines à 4 mois.
  • Évolution : la plupart du temps asymptomatique de découverte fortuite, évolution la plupart du temps vers la guérison (rare) ou vers la chronicité, la cirrhose, le carcinome hépatocellulaire.
3.3- Le virus de l’hépatite C (VHC)

Présent dans le sang du patient.

  • Transmission : idem que l’hépatite B avec possible échange de sang (menstruation, lésions vaginales, coupure…).
  • Incubation : 7 à 8 semaines mais variable entre 2 à 26 semaines.
  • Evolution : silencieuse le plus souvent asymptomatique, évolution possible vers la chronicité, la cirrhose, le carcinome hépatocellulaire.
3.4- Le virus de l’hépatite D (VHD)

Présent chez les sujets contaminés par le VHB.

  • Transmission : contact avec du sang ou des liquides biologiques d’une personne contaminée.
  • Incubation : 5 à 12 semaines.
  • Evolution : guérison dans la plupart du temps.
3.5- Le virus de l’hépatite E (VHE)

Présent dans les selles.

  • Transmission : idem que l’hépatite A, consommation de viande dont l’animal est contaminé.
  • Incubation : 15 à 75 jours.
  • Evolution : guérison sans séquelle, gravité chez la femme enceinte (mortalité importante). 

4- Les hépatites non virales

Plusieurs causes aux hépatites toxiques :

  • La consommation de médicaments 
    • Hépatites cytolytiques : nécrose des cellules hépatiques
    • Hépatites cholestatiques : gêne dans l’élimination de la bile
    • Plusieurs médicaments peuvent induire une hépatite mais le plus courant est le paracétamol qui peut entraîner des hépatites fulminantes (apparition brutale d’une atteinte hépatique et cérébrale évoluant rapidement vers le coma)
  • Ingestion de champignons non comestibles : amanite phalloïde
  • Intoxication par tétrachlorure de carbone et hydrocarbone
  • Consommation excessive d’alcool
  • Consommation de plantes toxiques

5- Symptômes des hépatites

  • Hépatites aigüe
    • Fièvre et/ou sueurs en fin de journée
    • Asthénie
    • Anorexie et amaigrissement
    • Nausées et vomissements
    • Douleurs abdominales
    • Ictère
    • Urines foncées
    • Selles décolorées
    • Au bilan sanguin : élévation des transaminases
  • Hépatite fulminante
    • Taches rouges sur la peau
    • Hémorragies et saignement de nez
    • Atteinte cérébrale (confusion, coma)

6- Traitements des hépatites

  • Hépatite A :
    •  Cette maladie ne nécessite pas de traitement particulier, en effet le corps lutte seul contre le virus. Les symptômes disparaissent entre 4 et 6 semaines
  • Hépatite B : 
    • Pas de traitement particulier en règle général si ce n’est du repos et une alimentation saine.
    • Toutefois si le corps ne parvient pas à éliminer le virus au-delà de 6 mois (passage à la chronicité) des traitements peuvent être mis en place
    • Interféron alpha
    • Interféron à action prolongée
    • Antiviraux (telbivudine, entecavir, adefovir, lamivudine)
  • Hépatite C : 
    • Interféron à action prolongée
    • Ribavirine
    • Sofosbuvir
    • Ledipasvir (phase de test 2015)
    • Daclastavir
  • Hépatite D :
    • Interféron alpha
  • Hépatite E : 
    • Généralement guérison spontanée, sinon :
      • Ribavirine chez les sujets immunodéprimés pour les hépatites E chroniques
      • Parfois interféron
  • Hépatite toxique
    • Arrêt de l’exposition au produit toxique
    • Traitement des symptômes
  • En cas d’aggravation
    • Ablation partielle du foie
    • Transplantation
  • Règles hygiéno-diététiques
    • Eviter la consommation d’alcool
    • Repos
    • Eviter la prise de médicaments ou demander l’avis à un médecin
    • Arrêt du tabac
    • Eviter les repas trop riches
    • Eviter l’exposition aux produits toxiques

7- Prévention des hépatites

  • Vaccination pour certains virus (A, B)
  • Ne pas consommer de fruits de mer crus dans les zones où l’eau peut être contaminée
  • Ne pas boire l’eau du robinet si celle-ci peut être contaminée
  • Ne pas consommer de produits crus si ceux-ci peuvent être contaminés
  • Utiliser des préservatifs si le statut sérologique de la personne n’est pas connu ou si la personne est contaminée
  • Lavage systématique des mains après contact avec une personne contaminée
  • Port de gants pour les soins à risque
  • Ne pas réutiliser de seringues ou aiguilles souillées
  • Elimination des déchets souillés de sang
  • Ne pas partager le matériel à risque (rasoir, brosse à dents, fil dentaire …)
  • Limiter la consommation d’alcool
  • Respecter la posologie des médicaments
  • Respecter les consignes de sécurité en cas de manipulation de produits toxiques / cytotoxiques
  • Attention à la consommation de champignons ou de plantes non connus

8- Pharmacologie

  • Interféron alpha (Introna®, Pegasys®, Roferon-A®)
    • C.I : affection cardiaque grave, insuffisance rénale grave, cirrhose du foie, anomalie thyroïdienne non corrigée, ATCD d’épilepsie, enfant souffrant de troubles psychiques comme la dépression, ATCD de maladie auto-immune, traitement immunodépresseur, enfant de moins de 3 ans
    • E.S : syndrome grippal (fièvre, frissons, perte d’appétit, céphalées, sueurs, courbatures), diarrhée, douleurs abdominales, douleur au point d’injection, pharyngite, essoufflement anormal, toux, état dépressif, insomnie, anxiété, prurit, éruption cutanée, perte de cheveux, douleurs articulaires et musculaires
  • Telbivudine (Sebivo®)
    • Traitement de l’hépatite B chronique
    • C.I : grossesse, allaitement
    • E.S : vertiges, céphalées, toux, éruption cutanée, trouble du goût, asthénie, douleurs ou faiblesses musculaires, engourdissement, fourmillements
  • Entecavir (Baraclude®)
    • Traitement de l’hépatite B chronique
    • C.I : grossesse, allaitement, insuffisance rénale
    • E.S : céphalées, asthénie, vertiges, nausées, somnolence, vomissements, diarrhées, augmentation des transaminases, éruption cutanée, chute de cheveux
  • Adefovir dipivoxil (Hepsera®)
    • Traitement de l’hépatite B chronique
    • C.I : grossesse, allaitement, insuffisance rénale
    • E.S : troubles digestifs, asthénie, céphalées, insuffisance rénale
  • Lamivudine (Lamivudine®, Zeffix®)
    • Traitement de l’hépatite B chronique
    • C.I : grossesse, allaitement
    • E.S : asthénie, céphalées, nausées, vomissement, diarrhées, douleurs musculaires, crampes, augmentation des transaminases, éruption cutanée, démangeaisons
  • Ribavirine (Ribavirine®)
    • Traitement hépatite C et E
    • C.I : grossesse, allaitement, maladie cardiaque grave, insuffisance hépatique grave, anomalie ou défaut de synthèse de l’hémoglobine, co-infection au VIH avec cirrhose
    • E.S : anémie, nausées, vomissements, peau sèche, toux, démangeaisons, crise de goutte.
    • E.S en association avec l’interféron : changement d’humeur, agressivité, état dépressif, troubles du sommeil, céphalées, perte d’appétit, diarrhées, douleurs musculaires et articulaires, baisse de libido, impuissance, baisse des globules blancs et plaquettes, allergie, troubles de la vision, sécheresse buccale, mycose, caries, gingivite
  • Sovaldir (Sovaldi®)
    • traitement de l’hépatite C chronique
    • C.I : grossesse, allaitement
    • E.S : insomnie, asthénie, fièvre, syndrome grippal, diarrhées, nausées, vomissements, irritabilité, céphalées, éruption cutanée, démangeaisons, perte d’appétit, étourdissements, douleurs musculaires ou articulaires, essoufflement, toux, modification de l’humeur, troubles de la mémoire ou de la concentration, perte de poids, pyrosis, constipation, chute de cheveux, sécheresse de la peau et de la bouche, douleurs dans la poitrine, crampes, mal de dos
  • Edipasvir / Sofosbuvir (Harvoni®)  
    • traitement de l’hépatite C chronique
    • C.I : grossesse, allaitement, traitement à base de rosuvastatine et millepertuis
    • E.S : asthénie, céphalées
  • Daclastavir (Daklinza®)
    • traitement de l’hépatite C chronique
    • C.I : association avec certains médicaments, grossesse, allaitement
    • E.S : anémie, nausées, diarrhées, vomissements, candidose buccale, troubles du goût, hémorroïdes, démangeaisons ou brûlures anales, éruption cutanée
  • Glécaprévir / Pibrentasvir (Maviret®)
    • seul traitement pour l’hépatite C disponible en pharmacie de ville depuis 2018
    • C.I : allergie, fonction hépatique fortement diminuée, traitement par certains médicaments
    • E.S : diarrhées, céphalées, démangeaisons, nausées, fatigues
  • Sofosbuvir / Velpatasvir / Voxilaprévir (Vosevi®)
    • Traitement de l’hépatite C du génotype 1 à 6
    • C. I : allergie, traitement par certains médicaments, bilirubine totale trop élevée
    • E. S: céphalées, diarrhées, nausées, vomissements, douleurs abdominales, baisse de l’appétit, rashs, myalgies, douleurs musculaires, augmentation de la bilirubine totale

SOURCES

Le grand nettoyage… Un « rein artificiel externe » ; une technique de suppléance de la maladie rénale chronique.


1- Définition

La dialyse péritonéale (DP) consiste à débarrasser le sang des substances toxiques qui s’accumulent dans l’organisme lorsque les reins ne fonctionnent plus. C’est la dialyse qui se rapproche le plus du fonctionnement du rein dit « normal » car l’élimination des déchets se fait en continu.


2- Prérequis d’anatomie

Le péritoine est composé de deux membranes : une membrane qui tapisse l’abdomen (péritoine pariétal) et une membrane qui entoure les organes et viscères abdominaux (péritoine viscéral). Entre les deux membranes, il existe normalement un espace très limité appelé cavité péritonéale où circule une quantité minime de liquide.

En insérant un cathéter entre ces deux membranes, on peut augmenter artificiellement la quantité de liquide de cette cavité. C’est le principe de la dialyse péritonéale. Le péritoine laisse passer principalement les petites molécules (urée, créatinine, sodium, potassium, calcium, phosphore…) et retient les grosses telles que les protides, le glucose ou les globules rouges.


3- Principes

3.1- Prérequis d’hémodialyse

L’hémodialyse est caractérisée par le nettoyage du sang qui passe dans un circuit sanguin externe. Là, le sang rencontre un liquide de dialyse (= dialysat) dans un rein artificiel et se débarrasse des substances toxiques avant de retourner dans le corps par la fistule. Ce traitement indolore dure de 3 à 8 heures, trois fois par semaine en moyenne.

3.2- La DP à proprement parler

La DP comme son nom l’indique se sert d’une membrane naturelle, le péritoine. Il permet d’agir comme un filtre au travers duquel les molécules dissoutes telles que l’urée, le potassium et les phosphates passent. Cette technique d’épuration continue se rapproche le plus du fonctionnement normal du rein qui travaille 24h sur 24 sans interruption.

Le dialysat est introduit à l’aide d’un cathéter préalablement implanté dans l’abdomen (petit tuyau qui abouche à la peau du patient). Ce liquide débarrasse le sang des toxines que le rein n’arrive plus à éliminer. Le liquide injecté va se charger de substances que le rein n’arrive plus à éliminer naturellement grâce à deux mécanismes.

La diffusion :

Après injection du dialysat dans l’abdomen, le sang et le dialysat ne sont séparés que par le péritoine. Les lois physiques font que s’il y a une différence de concentration entre deux compartiments, les petites molécules se déplacent pour venir équilibrer les deux milieux. Elles se déplacent du milieu le plus concentré vers celui qui l’est moins. Quand la concentration devient identique, on renouvelle le liquide en injectant un nouveau dialysat dépourvu de petites molécules (et ainsi de suite à chaque fois que le liquide a la même concentration que le sang). En renouvelant cette procédure on épure au fur et à mesure le sang de ses molécules toxiques.

L’osmose ou ultrafiltration :

À l’état naturel, les reins éliminent l’eau présente en excédent dans notre organisme. Toujours en utilisant les mêmes lois de physique, il suffit d’augmenter la concentration du dialysat par rapport à celle du sang pour faire un appel d’eau. L’eau passe alors du milieu le moins concentré (le sang) vers le milieu le plus concentré (le dialysat). C’est la pression osmotique. On utilise une grosse molécule dans le dialysat tel que le glucose, qui ne diffuse pas à la même vitesse que l’eau, afin de soustraire de l’eau lors de cette technique. Plus la concentration en sucre augmente dans le dialysat plus on va soustraire d’eau au patient.


4- Le cathéter de DP

Le cathéter est mis en place de façon chirurgicale, soit par laparoscopie, soit par voie percutanée sous scopie. Ce tube souple en silicone sert à introduire ou extraire le dialysat de la cavité péritonéale. Il se caractérise par une partie externe d’environ 10 cm abouchée à la peau et d’une partie interne qui se compose de nombreux orifices latéraux pour faciliter la circulation des liquides. Deux manchons vont permettre la perméabilité de ce système en fabriquant un tissu dense et fibrineux autour du cathéter afin d’éviter la contamination microbienne et de le maintenir en place. L’orifice doit être nettoyé régulièrement et inspecté afin de prévenir de toute infection. Le cathéter contient un clamp externe pour éviter tout reflux de liquide lors des manipulations.


5- Réalisation

Cette technique se fait principalement à domicile (mais elle peut être faite à l’hôpital si le patient est hospitalisé et sous DP) soit manuellement la journée, soit mécaniquement grâce à une machine la nuit.

5.1- La DP continue (DPC)

Elle consiste à introduire, en application d’une prescription médicale établie par un néphrologue, 3 à 4 fois par 24h, une quantité de dialysat variant entre 1 et 3 Litres. Ainsi, selon l’âge, le poids et les caractéristiques personnelles du patient (clairance, diurèse résiduelle…), son péritoine contient en permanence une certaine quantité de liquide.

Au bout de quelques heures, quand il est saturé, renouveler la procédure en vidant la cavité péritonéale du dialysat « saturé » et injecter un nouveau dialysat « propre, non saturé ».

La tubulure est déjà raccordée en Y à la poche de dialysat et la poche vide de drainage. Elle ne doit pas gêner le patient pour marcher, ni dans ses activités quotidiennes.

Le branchement se fait en Y entre le patient, la poche de dialysat « non saturé » et la poche vide pour éliminer le dialysat « saturé ». Ainsi, ceci évite toute manipulation inutile.  Il faut commencer par vidanger le dialysat saturé par gravité, quand le péritoine est vide, il faut clamper la poche contenant le dialysat « saturé » afin d’injecter par gravité à votre patient le dialysat « non saturé ».

Pour l’acte :

Les poches sont posées au préalable sur un réchauffeur (tubulure vers le haut afin de ne pas endommager les tuyaux) pour ne pas faire une variation brusque de température chez le patient.

  • Fermer portes et fenêtres
  • S’installer sur un endroit propre et décontaminé
  • Installer le matériel : potence avec peson et crochet, un masque pour le patient et un pour le soignant, des gants non stériles, une coquille bétadinée, un bouchon de déconnexion bétadiné, deux clamps, la poche prescrite, de la solution hydro-alcoolique, le carnet de suivi.
  • Lavage des mains
  • Retirer le suremballage de la poche
  • Vérifier en concordance avec la prescription : nom de la solution, concentration, volume, péremption, limpidité et intégrité de la poche
  • Casser la canule entre les deux compartiments (en présence d’une solution se présentant en deux pochons à reconstituer)
  • Ouvrir l’emballage de la coquille
  • Préparer le cathéter du patient
  • Friction à la solution hydro alcoolique
  • Port de gants et masque pour le soignant ; masque pour le patient durant toute la durée du soin
  • Saisir le Y d’une main, retirer le bouchon de la poche
  • Saisir le cathéter et dévisser l’ancien bouchon bétadiné
  • Effectuer la connexion en vissant sans vriller le cathéter (la main côté poche visse, pas celle qui tient le cathéter)
  • Positionner la collerette de la tubulure dans l’encoche de la coquille bétadinée
  • Fermer la coquille et la faire pivoter plusieurs fois
  • Suspendre la poche pleine au peson (peser poche pleine)
  • Mettre poche vide en position de drainage (par gravité)
  • Ouvrir le clamp du cathéter patient (le drainage commence)
  • A la fin du drainage, fermer le clamp patient et mettre un clamp sur la ligne de drainage contenant le dialysat saturé
  • Peser le dialysat saturé
  • Vérifier que la poche à injecter soit bien reconstituée
  • Casser la canule sécable de la tubulure
  • Ouvrir le clamp du cathéter patient (l’injection commence)
  • A la fin du drainage fermer le clamp patient et mettre un clamp sur la ligne d’injection du dialysat
  • Ouvrir l’emballage du bouchon
  • Déconnecter le système en dévissant sans vriller le cathéter
  • Mettre le bouchon en place
  • Retranscrire les informations : afin de quantifier les échanges il est important de peser la poche contenant le dialysat saturé et de noter la quantité injectée de dialysat non saturé. Noter également le poids du patient avant le soin, sa pression artérielle, l’aspect de la poche drainée dans le carnet de suivi. Il peut également être utile de préciser si le patient a uriné, été à la selle…
  • Calculer l’ultrafiltration (différence de poids entre dialysat précédemment injecté et dialysat saturé recueilli)
  • Positionner sur le réchauffeur une poche neuve pour le prochain soin
  • La poche de drainage peut ensuite se vider dans les toilettes comme l’urine. L’élimination des déchets se fait quant à elle dans des sacs DASRI et DAOM.
5.2- La DP automatisée (DPA)

La dialyse automatisée sous-entend qu’il n’y a pas d’intervention pour renouveler le liquide, c’est la machine, directement reliée au cathéter qui s’en occupe. La journée, comme en DPC, le péritoine contient un liquide mais le volume en est réduit. Le soir, à l’aide des poches de dialyse installées sur la machine, le cathéter est connecté à une tubulure, elle-même reliée à ces poches. Le patient est normalement relativement autonome sur cette manipulation et une intervention infirmière n’est plus nécessaire après éducation du patient. Après l’épuration nocturne, le patient se débranche le matin.

Informations :

  • La longueur de la tubulure est calculée pour permettre à la personne de dormir « normalement ».
  • La machine peut être déplacée (sur roulettes).
  • La durée moyenne de connexion est de 10h en DPA mais cela peut varier entre 8 et 12h, toutes les nuits.

6- Avantages, inconvénients et contre-indications

  • Avantages 
    • Préservation de la fonction rénale résiduelle : la persistance de la production d’urine est plus longue qu’en hémodialyse (cesse au bout de quelques mois).
    • Permet au patient un certain confort : peut boire un peu plus qu’un hémodialysé, alimentation moins contraignante : il faut seulement éviter les féculents et sucres.
    • Préservation du capital veineux du bras (pour une éventuelle hémodialyse par la suite) : le meilleur moyen de préserver les veines est de ne pas les sursolliciter.
    • Moins de fatigue : cette méthode est plus douce en étant réalisée tous les jours, alors que l’hémodialyse entraîne des variations brutales dans l’organisme
    • Permet aux sujets actifs de continuer à avoir une activité professionnelle la journée, tout en bénéficiant d’une dialyse la nuit.
  • Inconvénients
    • En moyenne la DP dure 5 ans mais certains patients sont sous DP depuis plus de 20 ans. En effet, il y a une meilleure tolérance actuelle des dialysats du fait de la prévention des infections.
    • Péritonite récidivante donc risque infectieux ++
    • Dialyse devenant insuffisante et donc inefficace
    • Socio-psychologiques : le traitement par DP peut être vu comme une contrainte par rapport aux habitudes de vie du patient en journée (DPC) ou en soirée (DPA). Pour des voyages, il faut prévoir suffisamment à l’avance pour que la quantité de matériel acheminée soit la bonne et en temps voulu.
    • Matériels : le volume de matériel est relativement important à stocker au domicile et il n’est pas envisageable pour tous.
  • Contre-Indications
    • Chirurgie abdominale lourde : la surface de péritoine disponible peut être insuffisante en cas de chirurgie sur l’intestin (création d’adhérences) et ne suffit donc pas pour une dialyse efficace.
    • Patients à risque de péritonite : ayant eu des diverticules, maladies du colon ou des diarrhées fréquentes.
    • Patient souffrant de malnutrition : la dialyse péritonéale, en raison de l’apport de sucre, peut diminuer l’appétit. Si le patient mange peu, la malnutrition risque d’être majorée.

SOURCES

Les stages infirmiers sont répartis sur l’ensemble des 3 années de formation et occupent un volume horaire de 2 100 heures (soit 50% du temps de formation). Ces stages s’effectuent dans des milieux professionnels en lien avec la santé et les soins. Ils permettent à l’étudiant un apprentissage de savoir-faire, savoir-être et mettre en lien la formation théorique (IFSI) et pratique. Ils correspondent à l’unité d’enseignement 5.8.


Durée des stages

Les stages durent 5, 10 ou 15 semaines selon le référentiel.

  • Semestre 1 : 5 semaines (175 heures)
  • Semestres 2 à 5 : 10 semaines (350 heures)
  • Semestre 6 : 15 semaines (525 heures)

Il est possible de diviser les stages de 10 semaines en deux pour que l’étudiant bénéficie d’un nombre de lieux de stages augmenté. Le stage de 15 semaines doit être séparé en 2 avec une durée maximum de 10 semaines/terrain de stage.


4 secteurs obligatoires

  • Soins de courte durée : médecine, chirurgie….
  • Soins de santé mentale et psychiatrie : unités fermées, CMP, hôpital de jour, pédopsychiatrie
  • Soins de longue durée et soins de suite et de réadaptation : SSR, USLD, EHPAD (qui peut être considéré en lieu de vie)…
  • Soins individuels ou collectifs sur lieux de vie : Crèche, école, lycée, EHPAD, libéral, entreprise…

Les différents acteurs et leurs missions

  • Le maître de stage : il représente l’institution, assure la fonction organisationnelle et le suivi de l’encadrement de l’étudiant en stage. Le plus souvent, il s’agit du cadre de santé de l’unité.
    • Il accueille et intègre l’ESI :
      • Présente à l’ESI le lieu de stage, lui donne les informations nécéssaire et organise le parcours à suivre par l’étudiant.
      • Présente l’étudiant à l’équipe, assure son intégration.
      • Désigne un tuteur en amont du stage et le présente à l’ESI
      • Permet à l’étudiant de se positionner en stage, en lien avec le tuteur et les professionnels de proximité.
    • Il assure le suivi de la formation de l’ESI :
      • S’assure de la qualité de l’encadrement de proximité et du tutorat.
      • Règles les difficultés éventuelles.
      • Il est l’interlocuteur privilégié de l’IFSI.
  • Le tuteur de stage : il est responsable de l’encadrement pédagogique en stage. C’est une personne qui se doit d’être volontaire, connaissant le référentiel d’activités et de compétences, ainsi que la formation des ESI. Il s’agit d’un(e) infirmier(e) diplômé(e) d’Etat, de préférence formé au tutorat.
    • Il assure l’accompagnement pédagogique :
      • Il reçoit l’étudiant, se présente en tant que tuteur et remet le livret d’accueil si ce dernier n’a pas été remis par le maitre de stage.
      • Il réalise l’entretien d’accueil de l’étudiant, évalue le niveau d’apprentissage et les attentes de l’étudiant(e) (objectifs de stage). il réajuste si besoin, et émets les attentes du service envers l’étudiant.
      • Propose des entretiens (formels ou non) régulièrement, propose des réajustements. Il est la pièce maitresse entre l’étudiant, le maitre de stage et les professionnels de proximité.
      • Il répond aux questions de l’étudiant.
    • Il assure l’évaluation de l’ESI :
      • Fait le bilan de mi-stage avec l’étudiant +/- le maitre de stage après retours des professionnels de proximité et de l’étudiant ; et à l’aide du livret de suivi si ce dernier existe.
      • Identifie les points forts et les axes d’amélioration, et aide l’ESI dans son auto-évaluation.

  • Le professionnel de proximité : il s’agit de l’ensemble de l’équipe paramédicale (IDE, AS…) participant à la formation de l’ESI. Il est présent pour aider l’ESI à mobiliser ses savoirs, savoirs-être et savoirs-faire (sans pour autant faire à la place de l’étudiant). Ils sont en contact avec le tuteur de stage afin de faire une synthèse des acquisitions, des points positifs et à améliorer de l’ESI.
    • Il assure le suivi de la formation de l’étudiant :
      • Guide et indique ce qui est conforme aux bonnes pratiques professionnelles et ce qui doit être amélioré.
      • Explique les risques liés à la réglementation, sécurité, traçabilité…
      • Organise les activité d’apprentissage de l’ESI, en lien avec le référentiel de compétences et les objectifs de stage.
      • Montre, explique, questionne et accompagne l’ESI pour le mener vers une pratique en autonomie.
  • Le formateur référent du stage : il est le lien entre la maître de stage et l’IFSI. Il est aussi l’interlocuteur de l’ESI en cas de difficultés pendant le stage.
    • Il assure la coordination avec l’établissement d’accueil.
    • Il accompagne les équipes dans l’utilisation du référentiel et des outils d’évaluation.
    • Il contribue à la formation théorique de l’ESI.
    • Il gère les difficultés éventuelles.
    • Il organise des rencontres sur les lieux de stage ou à l’IFSI.
  • L’étudiant en soins infirmiers : il est la pièce centrale pour les 4 acteurs précédemment décrits. Il construit progressivement ses compétence en interaction avec les différents professionnels.
    • Il prépare son stage en prenant des informations sur le service et en formulant des objectifs de stage précis.
    • Se présente à tous les professionnels de santé.
    • Renseigne son portfolio et le partage avec les professionnels.
    • Mesure sa progression et ajuste ses objectifs.
    • S’implique dans les situations d’apprentissage.
    • Mobilise et développe l’ensemble de ses savoirs.
    • Il analyse sa participation dans les situation d’apprentissage.

Vous pouvez retrouver chaque service et leurs différentes spécificités en cliquant ICI.