Nous vous avons posé une question sur notre page Facebook concernant les 3 grandes composantes de la triade létale en traumatologie. Celle-ci se rencontre essentiellement chez le polytraumatisé.


1- Définition

Le polytraumatisé correspond à « un blessé présentant deux ou plusieurs lésions traumatiques graves, dont au moins une engage directement le pronostic vital de ce blessé ». La plupart du temps, les polytraumatisés se rencontrent lors d’Accidents de la Voie Publique.

Cette triade est composée de :

  • HYPOTHERMIE
  • COAGULOPATHIE
  • ACIDOSE

2- Hypothermie

Elle est favorisée par le contexte (environnement, météo, ..) mais également par la perte de substance cutanée, le remplissage avec des solutés à température ambiante, des produits sanguins réfrigérés (Culots de sang, Plasma Frais Congelé,…).

L’hypothermie a pour conséquences d’inhiber l’efficacité des facteurs de coagulation et des plaquettes. La chute d’un degré Celsius équivaut à une baisse de 10% des fonctions d’hémostase.

Pour la prévenir, il faut réchauffer la victime en la protégeant du sol par exemple, en la couvrant avec une couverture isothermique, avec une couverture chauffante, en utilisant un accélérateur-réchauffeur pour les solutés… En pré-hospitalier, le réchauffage d’une victime est impossible : il faut alors diminuer les déperditions de chaleur.


3- Coagulopathie

Elle est favorisée par la perte de volume circulant, par la formation d’hématomes qui consomment les différents facteurs de coagulation, mais également par la dilution liée aux différents remplissages possibles, et aussi et surtout l’hypothermie & l’acidose.

La coagulopathie a pour conséquence une diminution de la capacité de coagulation, donc des hémorragies beaucoup plus difficiles à contrôler. Dès l’instant que le blessé possède une coagulopathie, son risque de  mortalité est multiplié par cinq !

Comment contrôler ces hémorragies ? En mettant en place les gestes vus lors des formations AFGSU/PSC1/PSE : compression manuelle directe, garrot, positions d’attente, couverture isothermique, O2 si disponible, Coussins Hémostatiques d’Urgence(CHU), pansements israéliens …


4- Acidose

Elle est favorisée par la diminution du volume circulant, et donc à l’hypoperfusion cellulaires des différents organes. L’acidose témoigne d’une souffrance organique.  Elle est directement due à la perte de volume.

Elle a pour conséquence de diminuer l’efficacité de quelques facteurs de coagulation, un allongement du TCA.

Comment la traiter ? Seul un médecin pourra vous dire quoi faire. En effet, les traitements de l’acidose sont multiples et relèvent du médecin.

Ces trois composantes sont extrêmement liées et dépendantes les unes des autres. Lorsque le processus est engagé, il est très difficile de revenir en arrière. Notre rôle est donc de limiter l’hypothermie, l’acidose et la coagulopathie.


SOURCES

Département anesthésie réanimation de l’hôpital E. Herriot, « Damage control ressuscitation » [En ligne] http://sofia.medicalistes.org/spip/IMG/pdf/Damage_control_resuscitation_Dr_Floccard_.pdf (consulté le 01/04/2021)

Indissociable de la démarche de soins, le projet de soins permet d’identifier les problèmes et d’y adapter ses actions


1- Définitions

Le projet de soins (ou projet de vie dans certains services) se met en place dans la continuité de la démarche de soins afin de mieux identifier les problèmes à court, moyen et long terme et d’ainsi adapter ses actions, en conséquence.

Ce projet de soins est inscrit dans le Code de la Santé Publique au niveau de l’article R4311-3

Il identifie les besoins de la personne, pose un diagnostic infirmier, formule des objectifs de soins, met en oeuvre les actions appropriées et les évalue.

Diagnostic infirmier : « jugement clinique qu’un IDE porte sur les réactions d’une personne, d’une famille ou d’une collectivité à un problème de santé actuel ou potentiel ou à un processus biologique. Le diagnostic sert de base pour choisir des interventions infirmières visant à atteindre les résultats qui relèvent de la responsabilité IDE  » ANADI-1990

Objectif de soins :  « il correspond aux résultats recherchés dans le changement de l’état de santé d’un patient. C’est le résultat à atteindre pour résoudre un problème de santé ».

Afin de faciliter la lecture du projet de soins, nous vous proposons de le présenter sous forme d’un tableau. Cependant, suivant les habitudes de l’étudiant, des services ou des IFSI, il est possible de le faire sous forme de paragraphes.


2- Tableau projet de soins

Conseils :

  • Pensez à traiter en priorité les diagnostics avérés puis les potentiels.
  • Les objectifs et les actions doivent être proposés à court, moyen et long terme, en fonction des besoins, et nécessite un verbe d’action.
  • Les objectifs doivent être mesurables, précis, réalisables, avec une échéance et évolutifs.

SOURCES

  • Cours IFSI MONTLUCON 2010-2013
  • Cours IFSI NICE
  • ANADI
  • LE NEURES K., SIEBERT C., Raisonnement, démarche clinique et projets de soins infirmiers, Elsevier Masson, 2009
  • Code de santé publique, « Article R4311-3 » [en ligne], consulté le 22/03/2021
  • Code de la Santé Publique, « article R4311-3 », en ligne, consulté le 22/03/2021. 

La défaillance organique du rein temporaire ou définitive…


1- Rappels anatomiques

Les reins sont au nombre de deux, et sont situés dans la partie postérieure de l’abdomen, de part et d’autre de la colonne vertébrale, sous les dernières côtes. Chaque rein mesure environ 11 cm, de long et est relié à l’artère aorte et à la veine cave inférieure par l’artère et la veine rénale. Le rein a pour fonction de former l’urine en filtrant le sang. L’urine formée est collectée au milieu du rein et s’écoule ensuite par l’uretère jusqu’à la vessie pour y être stockée avant d’être éliminée par le canal appelé urètre.

Les fonctions des reins sont :

  • La filtration/épuration : du sang afin d’éliminer les toxines produites par le fonctionnement normal du corps.
  • L’équilibration : du « milieu intérieur » essentiellement de l’eau et des sels minéraux (sodium, potassium, calcium, bicarbonate, magnésium) ;  régulation de l’équilibre acido-basique
  • La régulation de la pression artérielle : par la production d’hormones et la régulation de la quantité d’eau et de sodium de l’organisme
  • La sécrétion de vitamine D : rôle important dans la minéralisation de l’os et le maintien du taux sanguin de calcium (nécessaire pour la fixation de la vitamine D)
  • La sécrétion d’EPO (érythropoïétine) : qui stimule la production de l’hémoglobine et des globules rouges par la moelle osseuse
  • La fonction endocrinienne

2- Définitions

On distingue deux types d’insuffisances rénales :

  • L’insuffisance rénale aiguë (IRA) = dysfonctionnement transitoire et réversible des reins
  • L’insuffisance rénale chronique (IRC) = destruction progressive et irréversible des reins

3- L’insuffisance rénale aiguë

3.1- Définition

Baisse importante et subite du débit de filtration glomérulaire qui peut durer de quelques heures à quelques jours. Pour cela il faut effectuer un dosage du taux sanguin de créatinine (protéine éliminée normalement par les reins) qui se trouvera fortement augmentée (norme : homme= 8-13 mg/L, femme = 6-10 mg/L).

3.2- Signes cliniques
  • Oligurie/anurie
  • Œdème (des membres inférieurs ou OAP)
  • Altération de l’Etat Général (AEG)
  • Douleurs à la palpation
  • Troubles digestifs
  • Urémie
3.3- Étiologies
  • L’insuffisance rénale aiguë fonctionnelle = pré-rénale

Peut être causée par une hypovolémie (choc hémorragique ou anaphylactique), une déshydratation extracellulaire (digestive, cutanée, rénale par exemple avec l’utilisation de diurétiques) ou l’utilisation de certains médicaments (diurétiques, AINS, anesthésiques…). Pour confirmer la cause fonctionnelle il faut réaliser un ionogramme sanguin et urinaire.

  • L’insuffisance rénale aiguë obstructive

Il faut pour cela rechercher la présence d’un obstacle intra-vésicale (caillot, tumeur, lithiases), ou sous vésicale (hypertrophie de la prostate, lithiases, tumeur…). Pour confirmer la cause obstructive il faut réaliser une échographie rénale à la recherche de l’obstacle. Une tomodensitométrie abdomino-pelvienne peut aussi permettre le diagnostic.

  • L’insuffisance rénale aiguë organique

Plusieurs étiologies possibles : vasculaires (HTA maligne, emboles, occlusion aiguë de l’artère ou de la veine rénale…), glomérulaires (syndrome néphrotique aigu, glomérulonéphrite rapidement progressive), tubulaires (état de choc, toxique, rhabdomyolyse, obstruction intra-tubulaire…), interstitielles (infection, immuno-allergique, infiltration cellulaire). Pour confirmer la cause organique il faut réaliser un ECBU, analyse du sédiment urinaire, protéinurie des 24H, électrophorèse des protéines urinaires. Il peut aussi être réalisé une ponction biopsie rénale.

3.4- Traitements
  • Pour l’IRA obstructive : drainage en urgence des urines par sonde vésicale, cathéter sus-pubien, sonde JJ, néphrostomie et traitement de l’obstacle (lithotritie extra corporelle,…)
  • Pour l’IRA fonctionnelle : arrêt des traitements néphrotoxiques, correction du choc hypovolémique ou anaphylactique
  • Pour l’IRA organique : traitement de la cause

4- L’insuffisance rénale chronique (IRC) et terminale (IRT)

4.1- Définition

Diminution permanente et irréversible du débit de filtration glomérulaire (DFG), secondaire à une maladie rénale évoluant depuis plus de 3 mois et pouvant aboutir à une insuffisance rénale terminale. L’IRC se définit par un DFG < à 80ml/min et l’IRT par un DFG < à 15 ml/min (norme = 120 ml/min).

4.2- Signes cliniques
  • Signes biologiques : Augmentation de la créatinine, baisse de la clairance de la créatinine, protéinurie, hématurie, leucocyturie
  • Manifestations hématologiques : Anémie, troubles de l’hémostase, déficit immunitaire
  • Manifestations cardio-vasculaires : HTA, surcharge hydro-sodée, hypertrophie ventriculaire gauche, athérosclérose accélérée
  • Perturbations métaboliques : Hypocalcémie, hyperphosphorémie, acidose métabolique, dyslipidémie, malnutrition
  • Manifestations neurologiques : Troubles mnésiques, troubles du sommeil, polynévrite, impatiences
  • Manifestations digestives : Nausée, vomissement, anorexie, œsophagite
  • Manifestations cutanées : Prurit, calcifications cutanées, pigmentation cireuse
  • Manifestations endocriniennes : Dysménorrhées, hypofertilité, baisse de libido, dysfonction érectile
4.3- Étiologies
  • Néphropathies vasculaires et hypertensives
  • Néphropathie diabétique
  • Glomérulonéphrites chroniques
  • Néphropathies héréditaires (polykystoses rénales essentiellement)
  • Néphropathies interstitielles chroniques
  • Néphropathies d’origine indéterminée

4.4- Traitements

  • Règles diététiques : Régime hyposodé, hypoprotidique, pauvre en potassium ; Adaptation de la quantité de boisson à la diurèse.
  • Traitement de l’hypertension : Inhibiteurs du système rénine-angiotensine (Razilex®), diurétiques (Lasilix®, Esidrex®).
  • Traitement de l’anémie : EPO (Aranesp®, Eprex®, Mircera®,…), fer (Tardyferon®, Fumafer®, Venofer®,…).
  • Correction des troubles phosphocalciques : Vitamine D (Uvedose®, Dedrogyl®, Un Alfa®,…), calcium (Calcidia®, Cacit®,…), chélateur du phosphore = substance qui entoure la molécule du phosphore afin de l’éliminer dans les selles (Rénagel®, Renvela®, …).
  • Correction des troubles métaboliques : Kayexalate® pour l’hyperkaliémie, bicarbonates pour l’acidose métabolique, statines pour la dyslipidémie (Elisor®, Tahor®,…) et équilibrer le diabète.

4.5- Traitements de l’insuffisance rénale terminale

  • Hémodialyse : technique permettant d’épurer le sang par le biais d’un rein artificiel
  • Dialyse péritonéale : technique utilisant le péritoine comme filtre pour épurer le sang
  • Greffe rénale : consiste à implanter un greffon prélevé sur un donneur décédé, ou vivant, ou par le biais de dons croisés

SOURCES

La thyroïde est une petite glande endocrine à la base du cou en forme de papillon (ou de H).


1- La thyroïde

1.1- Anatomie

La thyroïde est une glande située dans la partie antérieure du cou et qui se compose de deux lobes réunis par un isthme. C’est la glande la plus volumineuse des glandes endocrines. Son poids moyen est de 20g.

Deux éléments anatomiques se situent proches de la thyroïde:

  • Le nerf récurrent permettant la mobilité des cordes vocales
  • Les glandes parathyroïdes permettant le maintien d’un taux stable de calcium dans le sang
La thyroïde
1.2- Rôle

La thyroïde synthétise les hormones thyroïdiennes à partir de l’iode contenu dans l’alimentation. Deux types d’hormones majeures :

  • T3 ou tri-iodo-thyronine (Normes T3totale =0,7 à 2,5 mcg/L)
  • T4 ou tétra-iodo-thyronine ou encore thyroxine (N=9 à 17 ng/L)

Ces hormones sont responsables de plusieurs processus du corps humain :

  • La croissance et le développement de tous les tissus
  • Le métabolisme cellulaire, calcique ou phosphorique
  • La thermorégulation
  • La régulation du système cardio-vasculaire
  • La régulation motrice intestinale
  • La régulation de la libido, de l’humeur
1.3- Fonctionnement

La thyroïde produit les hormones thyroïdiennes (T3 et T4) sous l’effet de l’hormone stimulante appelée TSH (N= 0,3 à 4,5 mUI/ L) produite par l’hypophyse. Surviennent alors des réactions pour maintenir l’homéostasie, avec des mécanismes de rétro inhibition et rétro activation. Lorsque le taux de T3 et T4 baisse dans le sang cela va entraîner une augmentation du taux sanguin de TSH par l’hypophyse qui va stimuler la thyroïde à produire plus d’hormones, à l’inverse si le taux de T3 et T4 augmente dans le sang cela entraîne une chute du taux de TSH par l’hypophyse qui permet de ralentir la production d’hormones par la thyroïde.


2- Les hypothyroïdies

2.1- Définition

L’hypothyroïdie est un dérèglement de la glande thyroïde caractérisé par une baisse ou une absence de sécrétion des hormones thyroïdiennes. Il en existe deux types :

  • Périphérique : maladie de la glande thyroïde elle-même
  • Centrale : dysfonctionnement de l’hypophyse qui ne sécrète plus la TSH
2.2- Symptômes généraux et formes cliniques
  • Asthénie importante
  • Pertes de mémoire et difficultés de concentration, confusion
  • Dépression, irritabilité
  • Ralentissement cardiaque
  • Constipation, ballonnements
  • Peau sèche, froide, pâle,
  • Atteinte des phanères : ongles cassants, dépilation, perte de cheveux
  • Prise de poids
  • Frilosité
  • Crampes, myalgies, enraidissement
  • Troubles des menstruations, baisse de libido
  • Myxœdème cutanéomuqueux: infiltration des mains, des pieds et des paupières et de l’ensemble du visage surtout le matin, infiltration laryngée avec voix rauque, de la trompe d’eustache avec hypoacousie, de la langue, syndrome du canal carpien
  • Anomalies biologiques : anémie, trouble de la coagulation, hypercholestérolémie, augmentation des CPK, hyponatrémie
  • Formes cardiovasculaires : atteinte fonctionnelle (bradycardie sinusale, diminution de la force contractile), atteinte infiltrative (épanchement péricardique), coronaropathie (favorise le développement de l’athérome coronarien)
  • Formes neuromusculaires et neuropsychiques : état dépressif, syndrome confusionnel, myopathie proximale, apnée du sommeil
  • Hypothyroïdie durant la grossesse : complications maternelles (HTA, prééclampsies, fausse couche, hémorragie du post-partum), complications fœtales (thyroïde fœtale non fonctionnelle, trouble du développement neuro-intellectuel, hypotrophie possible)
  • Forme infantile : retard de croissance et de développement mental, sommeil excessif, ictère, constipation, goitre
2.3- Causes des hypothyroïdies

Thyroïdites auto-immunes :

  • Thyroïdite de Hashimoto: maladie auto-immune qui provoque la destruction de la glande thyroïde. Elle se caractérise par la présence d’un goitre associée aux signes cliniques précédemment cités.
  • Thyroïdite atrophique: mécanisme auto-immun, absence de goitre, apparaît souvent après 50 ans
  • Thyroïdite auto-immune du post-partum: souvent présence d’un petit goitre, thyrotoxicose transitoire, puis hypothyroïdie récessive dans l’année mais peut être définitive

Thyroïdites non auto-immunes :

  • Thyroïdite subaiguë de De Quervain : inflammation du parenchyme thyroïdien avec douleurs cervicales intenses, thyrotoxicose primaire puis hypothyroïdie transitoire le plus souvent, d’origine virale (cf causes d’hyperthyroïdites)
  • Thyroïdite du post-partum sans anticorps : idem que la forme auto-immune mais sans auto-immunité
  • Thyroïdites iatrogènes: secondaire à une réaction inflammatoire suite à la prise de traitements (Interféron, traitements iodés comme Amiodarone, produits de contrastes, iode radioactive, Lithium), radiothérapie anticancéreuse
  • Thyroïdite suite à une insuffisance thyréotrope: compression par des tumeurs de la région hypothalamo- hypophysaire, séquelles post chirurgie ou post-radiothérapie de la région hypothalamo- hypophysaire, séquelles de méningite, traumatisme crânien ou hémorragie méningée
  • Carence iodée
2.4- Diagnostic
  • Dosage de la TSH (élevé)
  • Dosage des T3 et T4 (bas)
  • Scintigraphie
  • Echographie
2.5- Complications
  • Coma
  • Bradycardie
  • Bradypnée
  • Hypothermie
  • Hypotension
  • Episodes convulsifs
  • Baisse des réflexes.
2.6- Facteurs de risque
  • Femme de plus de 60 ans
  • Femme ayant accouché dans l’année
  • Antécédents personnels et familiaux de maladie de la thyroïde
  • Antécédents de maladies auto-immunes : polyarthrite rhumatoïde, spondylarthrite, psoriasis
2.7- Traitements

Le traitement de l’hypothyroïdie repose essentiellement sur l’administration d’hormones thyroïdiennes de synthèse

  • LT4 : lévothyroxine (Lévothyrox®, L-thyroxine®, Thyrofix®)
  • LT3 : liothyronine (Cynomel®, Euthyral®), utilisé le plus souvent en situation d’urgence

3- Les hyperthyroïdies / Thyrotoxicoses

3.1- Définition

Ensemble de troubles liés à un excès d’hormones thyroïdiennes dans le sang.

3.2- Symptômes généraux et formes cliniques
  • Troubles vasculaires: tachycardie régulière présente au repos, palpitations, augmentation des bruits du cœur, augmentation de la PA systolique
  • Troubles neuropsychiques: nervosité, agitation psychomotrice, labilité de l’humeur, tremblements des extrémités, insomnie
  • Thermophobie et hypersudation
  • Amaigrissement important et rapide malgré un appétit conservé voire une polyphagie
  • Polydipsie
  • Amyotrophie
  • Augmentation de la fréquence des selles et parfois diarrhée
  • Rétractation de la paupière supérieure
  • Chez l’enfant: avance staturale et de la maturation osseuse, hyperactivité, signes oculaires de la maladie de Basedow
  • Chez la femme enceinte: hyperthyroïdie fœtale et néonatale, goitre et/ou hypothyroïdie chez le fœtus, risque de fausse couche, accouchement prématuré, retard de croissance
  • Chez la personne âgée: AEG avec fonte musculaire sévère, cachexie, insuffisance cardiaque, peut également déclencher des troubles du rythme cardiaque ou une insuffisance cardiaque
3.3- Causes des hyperthyroïdies
  • Maladie de Basedow : maladie auto-immune, cause la plus fréquente des hyperthyroïdies, due à une stimulation des récepteurs de la TSH. Survient souvent sur un terrain génétique prédisposé. S’associe aux signes généraux, un goitre de grosseur variable, des manifestations oculaires (myosite, rétraction palpébrale, asynergie, larmoiement, picotements, photophobie, exophtalmie) et un myxœdème des membres inférieurs
  • Thyroïdite du post-partum: maladie auto-immune se manifestant dans les semaines suivant l’accouchement caractérisée par une hyperthyroïdie transitoire suivie d’une hypothyroïdie
  • Thyroïdite de Hashimoto: responsable dans la phase de début d’une hyperthyroïdie
  • Goitre multinodulaire toxique
  • Adénome toxique: mutation du récepteur de la TSH avec nodule unique
  • Causes iatrogènes: produits de contraste iodés, certains médicaments (Amiodarone, Interféron), prise d’hormones thyroïdiennes
  • Thyroïdite subaiguë de De Quervain: origine virale, se traduit par un état inflammatoire dans un contexte de grippe, goitre dur et douloureux, augmentation importante de la VS et de la CRP. Phase d’hyperthyroïdie suivie d’une phase d’hypothyroïdie évoluant le plus souvent vers la guérison en 2 ou 3 mois.
  • Thyrotoxicose gestationnelle transitoire: apparaît dans le premier trimestre de grossesse sous l’effet de l’hCG et caractérisée par une nervosité excessive, une tachycardie, absence de prise de poids, parfois hyperemesis gravidarum. Régression spontanée au deuxième trimestre
3.4- Diagnostic
  • Dosage de la TSH (basse)
  • Dosage des T3 et T4 (Élevé)
  • Scintigraphie
  • Échographie
3.5- Complications
  • Cardiaques = cardiothyréoses : troubles du rythme, insuffisance cardiaque, aggravation d’une insuffisance coronarienne
  • Crise aiguë thyrotoxique : exacerbation des symptômes, hyperthermie, déshydratation, troubles cardio-vasculaires et neuropsychiques pouvant engager le pronostic vital
  • Ostéoporose
  • Exophtalmie importante
3.6- Facteurs de risque
  • Femme
  • Antécédents familiaux de maladie de la thyroïde
  • Accouchement récent
3.7- Traitements
  • Antithyroïdiens de synthèse (Benzylthiouracile, Carbimazole, Propylthiouracile, Thiamazole)
  • Bêtabloquants (traitement des troubles du rythme sévère)
  • Hormones thyroïdiennes de synthèse
  • Chirurgie
  • Neutralisation définitive par iode radioactive

SOURCES

Les MST (maladies sexuellement transmissibles) sont désormais appelées IST (infections sexuellement transmissibles).


1- Définition

Une IST est une infection sexuellement transmissible. Elle se transmet principalement lors de relations sexuelles (rapport vaginal, anal ou uro-génital). Il existe plusieurs infections sexuellement transmissibles mais elles sont dues à huit agents pathogènes différents. La plupart des IST se soignent facilement, mais si le dépistage et la prise en charge sont tardifs, cela peut entraîner de graves complications. Le seul moyen de se protéger des IST est d’utiliser un préservatif pour tout rapport sexuel.

Les huit agents pathogènes sont :

  • la syphilis
  • la trichomonase
  • l’hépatite B
  • le virus de l’herpès
  • le VIH
  • la gonorrhée
  • le papillomavirus humain
  • la chlamydiose

2- Modes de contamination

Les IST peuvent se transmettre via différents moyens. Il peut y avoir transmission lors de transfusions sanguines (même si de nos jours de nombreux tests sont réalisés), lors de l’accouchement (de la mère à l’enfant), mais aussi, de façon plus fréquente, lors de rapports sexuels non protégés (rapport vaginal, anal ou uro-génital). Les IST sont de manières générales asymptomatiques ou les symptômes sont très peu prononcés. 


3- Une guérison ?

Les IST peuvent se classer en deux catégories, les IST qui peuvent être traitées et celles qui sont incurables.


4- IST avec traitement

4.1- La Syphilis

Le diagnostic de la syphilis peut se faire deux à quatre semaines après la contamination, par un examen médical avec l’apparition d’un chancre (petite plaie indolore), de plaques rouges sans démangeaisons ou de boutons. Il peut également se faire par prise de sang (sérologie syphilis). Les complications sont une atteinte cérébrale, nerveuse, cardiaque, artérielle, ophtalmique, ou du nouveau-né si la mère est contaminée (risque de mortinaissance). Le traitement repose sur une antibiothérapie parentérale ou par voie orale. Il n’existe pas de vaccin pour prévenir cette maladie.

4.2- La Trichomonase

Le diagnostic de la trichomonase se fait par un prélèvement local de l’écoulement présent au niveau de l’anus, du vagin ou de la verge ; cet écoulement s’accompagne de brûlures et de démangeaisons. Les signes cliniques apparaissent une semaine après la contamination. Le traitement repose sur une association d’antibiotiques et un traitement local. L’ensemble des partenaires sexuels doivent être traités en même temps pour éviter toute source de réinfection. Il n’existe pas de vaccin pour prévenir cette maladie.

4.3- La Gonorrhée

Le diagnostic de la gonorrhée se fait généralement deux à sept jours après la contamination, les signes cliniques sont des brûlures et ou des écoulements jaune par la verge, le vagin ou l’anus, une hyperthermie, des douleurs abdomino-pelviennes voire une angine. Il est à confirmer par un prélèvement local : pour les femmes, il se fait à l’entrée du vagin à l’aide d’un écouvillon et pour les hommes il se fait au niveau du méat urinaire. Ce prélèvement n’est pas douloureux. Une analyse d’urine (ECBU), avec recueil du premier jet peut également permettre de confirmer le diagnostic avec une recherche par biologie moléculaire/PCR. Les risques associés sont une infection articulaire, et surtout chez la femme, la stérilité.

Le traitement repose sur une antibiothérapie associée à un traitement local. Tout comme la trichomonase, il faut traiter l’ensemble des partenaires sexuels en même temps pour éviter toute source de réinfection. Il n’existe pas de vaccin pour prévenir cette maladie. Cependant, selon une étude de juillet 2017, une potentielle découverte de vaccin est encourageante, car le vaccin contre le méningocoque B réduirait de 31% le nombre de cas de gonorrhée (revue médicale “The Lancet”).

4.4- La Chlamydiose

C’est une infection à chlamydiae trachomatis, c’est l’IST la plus fréquente chez les jeunes de 16 à 26 ans, et plus particulièrement chez les femmes. Le diagnostic est difficile car il y a peu, voire pas, de symptômes. On retrouve parfois des brûlures, ou un écoulement par la verge, l’anus ou le vagin, une hyperthermie, une douleur abdomino-pelvienne voire une angine. Les signes cliniques sont assez proches de la gonorrhée.

Le diagnostic peut se faire entre une à deux semaines après la contamination. Ce dernier se fait par un prélèvement local : pour les femmes, il se fait à l’entrée du vagin à l’aide d’un écouvillon et pour les hommes il se fait au niveau du méat urinaire. Ce prélèvement n’est pas douloureux. Une analyse d’urine (ECBU), avec recueil du premier jet peut également permettre de confirmer le diagnostic avec une recherche par biologie moléculaire/PCR. Les risques associés sont un risque de stérilité, de grossesse extra-utérine mais également une atteinte du nouveau-né lors de l’accouchement si la mère est infectée.

Le traitement repose sur une antibiothérapie. Il n’existe pas de vaccin pour prévenir cette maladie.


5- IST incurables (actuellement)

5.1- L’Hépatite B

L’hépatite B est une maladie qui attaque le foie. Elle se transmet par le sang, la salive, les relations sexuelles non protégées ou de la mère à l’enfant, lors de l’accouchement. Les signes cliniques : asthénie, douleurs musculaires et articulaires, hyperthermie, céphalées, nausées, diarrhées, urines plus foncées, ictère (teint jaune), peuvent apparaître entre deux à huit semaines après la contamination.

Le diagnostic se fait via une prise de sang avec recherche sérologique de l’hépatite B (dosage des anticorps anti-HBS et antigènes HBS).  Les complications liées à la maladie, sont un risque de cirrhose et de cancer du foie, une atteinte du nouveau-né si la mère est infectée et non traitée.

Un vaccin est disponible et permet de se protéger contre cette infection. Il est possible de guérir sans traitement, mais l’hépatite B peut aussi devenir chronique ; un suivi avec un hépato-gastro-entérologue est vivement conseillé. La vaccination est recommandée dès 2 mois, car plus le vaccin est fait tôt, plus il est efficace. Trois injections suffisent pour être protégé, les deux premières injections se font à un ou deux mois d’intervalle et la troisième injection se fait entre 5 et 12 mois plus tard. Un rappel n’est pas nécessaire, il suffit de réaliser un dosage des anticorps anti-HBS et antigènes HBS pour connaître son immunité afin d’effectuer ou non un rappel supplémentaire. Pour l’ensemble du personnel médical et paramédical, la vaccination et l’immunité sont obligatoires. Ce vaccin est remboursé à 65% par l’assurance maladie.

5.2- Le virus de l’Herpès

Le virus de l’herpès provoque des signes cliniques qui se manifestent sous forme de crises. Lors de ces crises, on peut retrouver des boutons qui sont douloureux (phlyctènes) au niveau de la bouche, des organes génitaux ou de l’anus. Il y a également des démangeaisons qui peuvent être accompagnées d’hyperthermie, de céphalées, de douleurs abdominales ou de brûlures mictionnelles. Ces signes apparaissent à partir d’une semaine après la contamination.

Le diagnostic médical se fait via un examen médical et d’un prélèvement du liquide issue des phlyctènes. Il n’existe pas de vaccin pour cette infection. Le traitement repose sur un traitement symptomatique (antalgiques, anti spasmodique), qui permettent de diminuer les douleurs et de diminuer la durée de la crise. Cependant il n’y a pas de traitement qui permet de guérir l’infection, les crises peuvent donc être multiples. Il y a un risque de transmission du virus de la mère à l’enfant lors de l’accouchement.

5.3- Le VIH

Le VIH (virus de l’immunodéficience humaine) est un type de virus qui peut causer une maladie, appelée plus communément SIDA (syndrome de l’immunodéficience acquise). Les signes cliniques sont atypiques ce qui rend l’infection plus difficile à déceler. On retrouve ces signes environ quinze jours après l’infection : une hyperthermie, une éruption cutanée, des diarrhées et une asthénie. Ces signes sont passager et disparaissent rapidement. Les symptômes réapparaissent quelques mois voire années après la contamination, après une phase asymptomatique plus ou moins longue.

Le diagnostic le plus fiable est une prise de sang. Il existe également des tests rapides de dépistage et d’orientation (TROD). Il existe un risque d’atteinte du nouveau-né si la mère est infectée et non traitée. Il n’existe pas de traitement pour éliminer le virus du VIH, et donc pas de guérison possible (même si les recherches en 2019-2020 sont encourageantes). Les traitements anti-viraux qui sont sur le marché permettent seulement de bloquer l’évolution de l’infection.

5.4- Le Papillomavirus humain

Le papillomavirus humain ou HPV (human papillomavirus – en anglais) est un virus contenant une centaine de variantes. Selon les variantes, on peut identifier le virus grâce à de petites verrues, appelées condylomes, qui se situent au niveau des organes génitaux ou de l’anus.

Ces condylomes apparaissent entre une et huit semaines après la contamination. Le diagnostic se fait avec un examen médical et le repérage visuel des condylomes. Pour la femme, un frottis du col de l’utérus peut être à l’origine du diagnostic. La complication majeure, notamment pour certains papillomavirus, est le cancer du col de l’utérus.

Le traitement est local, avec une crème, et/ou la brûlure des condylomes à l’azote liquide. Il existe un vaccin pour se protéger de l’HPV. Ce vaccin est recommandé pour les filles de 11 à 14 ans, toutefois, une vaccination tardive est possible, avant de débuter une vie sexuelle. Depuis 2020, il est également disponible pour les garçons. Attention, le vaccin ne protège pas de tous les papillomavirus. A partir de 25 ans, un dépistage est indispensable. Les hommes ont un rôle majeur dans la contamination du HPV aux femmes. C’est pourquoi, les partenaires doivent être dépistés pour éviter une réinfection. La présence du virus chez l’homme est plus courte que chez la femme. Environ 7 à 12 mois chez l’homme contre 12 à 40 mois chez la femme. Il est conseillé de maintenir l’usage d’un préservatif encore 8 mois après la rémission du virus.


SOURCES

Le service des grands brûlés accueille 24h/24 des patients dont la surface corporelle brûlée représente plus de 20% de la surface totale du corps de l’adulte et plus de 10% pour celle de l’enfant. L’étendue de la brûlure se calcule avec le score de Wallace ou la règle des 9. Ces patients nécessitent une prise en charge spécifique dans des centres de soins adaptés (16 centres en France).


Population essentiellement rencontrée

Dans le service des grands brûlés, vous pouvez rencontrer des patients de tous âges (adultes comme enfants). Néanmoins les enfants et nourrissons sont pris en charge en service de pédiatrie ou de réanimation pédiatrique. 


Équipe professionnelle essentiellement rencontrée

  • Médecin réanimateur
  • Médecin anesthésiste
  • Interne / Externe
  • Infirmier(e) anesthésiste diplômé(e) d’Etat
  • Infirmier(e) diplômé(e) d’Etat
  • Assistant(e) sociale
  • Aide soignant(e)
  • Agent des service hospitaliers qualifié(e)
  • Kinésithérapeute
  • Chirurgien
  • Cadre de santé
  • Psychologue

Cette liste est non exhaustive. Vous pouvez rencontrer, selon les services et habitudes de service, d’autres professionnels de santé, des agents des services techniques…


Soins essentiellement rencontrés

  • Aide à l’intubation orotrachéale
  • Surveillance clinique du patient intubé et ventilé
  • Aspiration endotrachéale 
  • Ventilation invasive / non invasive 
  • Oxygénothérapie et oxygénothérapie hyperbare 
  • Aérosolthérapie
  • Aide à la pose et surveillance d’un cathéter artériel 
  • Aide à la pose et surveillance d’une voie centrale
  • Aide à la pose et surveillance de cathéter de dialyse
  • Pose et surveillance de sonde nasogastrique
  • Prévention d’escarres 
  • Manipulation de pompe à perfusion et de pousse seringue électrique
  • Pose et surveillance de sonde urinaire
  • Monitorage et surveillance continue des paramètres vitaux (TA, pouls, SpO2, fréquence respiratoire, température, glycémie, diurèse, score analgésie-sédation-conscience, curarisation)
  • Ponction artérielle
  • Électrocardiogramme 
  • Pansement complexe
  • Pansement simple
  • Préparation et administration de traitements intraveineux
  • Pose et surveillance de transfusion, de PSL (produits sanguins labiles), de SAC (sérum albumine concentré) et de SAD (sérum albumine dilué)
  • Préparation d’alimentation pour voie entérale
  • Soins d’hygiène et de confort

Cette liste est non exhaustive et regroupe les principaux soins rencontrés.


Traitements essentiellement rencontrés

  • Traitement de l’intubation (hypnotique, curare) 
  • Traitement de la sédation (hypnotique, morphinique, curare) 
  • Amines
  • Antalgiques
  • Anticoagulants
  • Antibiotiques
  • Solutés de perfusion (remplissage)
  • Antidotes (hydroxocobalamine)

Cette liste est non exhaustive et regroupe les principaux traitements rencontrés


Pathologies essentiellement rencontrées

  • Arrêt cardio-respiratoire 
  • Coma
  • Intoxication
  • Insuffisance respiratoire 
  • Syndrome de détresse respiratoire aiguë (SDRA) 
  • Choc hypovolémique
  • Choc cardiogénique
  • Choc septique
  • Infarctus du myocarde
  • Insuffisance cardiaque 
  • Trouble du rythme
  • Anémie 
  • Insuffisance rénale
  • Polytraumatisme
  • Brûlures (thermiques, chimiques, électriques…)
  • Pneumopathie 

Cette liste est non exhaustive et regroupe les principales pathologies rencontrées.


Prérequis

  • Connaissance de l’anatomie et de la physiologie des fonctions vitales
  • Connaissance de l’anatomie et de la physiologie de la peau
  • Règles d’hygiène et d’asepsie
  • Connaissance du score de Wallace
  • Connaissance des différentes origines d’une brûlure 
  • Connaissances des éléments pronostics de la brûlure 
  • Connaissances des différents modes de ventilation
  • Pharmacologie (antalgiques, sédation, antibiotiques)
  • Calcul de doses
  • Connaissances des gestes relatifs à l’urgence et à la réanimation
  • Soins relationnels (famille) 
  • Comprendre l’importance de l’asepsie, de l’hygiène et de la stérilité des soins lors des pansements complexes

Dans tous les cas, l’ensemble de ces notions seront présentes tout au long de votre stage. Ces quelques conseils vous permettront seulement d’être un peu plus à l’aise lors du début de votre stage. N’hésitez pas à interpeller les professionnels de santé s’il y a des choses que vous ne comprenez pas ; mais essayez également de rechercher par vos propres moyens à l’aide des différents outils (ou ressources) à votre disposition dans le service. Nous vous souhaitons un très bon stage.

Epurer le sang artificiellement par la création d’un circuit de filtration extra-corporel…


1- L’insuffisance rénale terminale

L’évolution de la maladie rénale chronique, caractérisée par une destruction progressive et irréversible des reins, aboutit après plusieurs années à l’insuffisance rénale terminale. On parle d’insuffisance rénale terminale (IRT) lorsque la clairance de la créatinine est inférieure à 10 mL/min et inférieure à 15 mL/min pour les patients diabétiques. Il faut alors mettre en place un traitement de suppléance d’épuration extra-rénale soit par dialyse péritonéale, soit par hémodialyse.

Le second traitement de l’insuffisance rénale terminale est la greffe rénale.

Les principales causes de l’insuffisance rénale terminale sont le diabète, l’hypertension artérielle et les maladies rénales chroniques. Sans traitement de suppléance, l’IRT entraîne la mort du patient.  


2- Hémodialyse

2.1- Définition

Technique d’épuration du sang qui permet d’éliminer l’eau et les déchets liés au fonctionnement normal du corps humain à travers une membrane artificielle appelée « rein artificiel » ou dialyseur.

2.2- Principes de la dialyse
  • Le sang va circuler dans le dialyseur via un circuit extra-corporel et être entraîné dans le circuit par la pompe du générateur d’hémodialyse.
  • Le dialyseur est formé de multiples fibres synthétiques dotées de pores microscopiques dans lesquels le sang circule. C’est à ce niveau que les échanges se font entre le dialysat (solution liquidienne préparée par le générateur dont la composition en sels minéraux est proche de celle du sang) et le sang.

Dialyseur
  • Les échanges se font selon deux principes :
    • La diffusion : le sang étant plus chargé en déchets que le dialysat, les deux milieux vont s’équilibrer et ainsi les déchets contenus dans le sang vont passer dans le dialysat pour être éliminés.
    • L’ultrafiltration : le générateur de dialyse va créer dans le dialyseur une pression négative du dialysat qui va permettre le passage de l’eau contenue dans le sang vers le dialysat pour être éliminée.
  • Le sang va être extrait puis réintégré au corps du patient, la plupart du temps via la fistule artério-veineuse. Le temps que celle-ci soit opérationnelle ou si elle ne peut être créée, la dialyse se fera sur cathéter central.
  • Les séances d’hémodialyse durent entre 2 et 8 heures, soit de façon quotidienne, soit la plupart du temps 3 fois par semaine.

3- La fistule artério-veineuse (FAV)

3.1- Définition

Une FAV est l’anastomose (« communication naturelle ou chirurgicale entre deux vaisseaux ») réalisée de manière chirurgicale, entre une veine et une artère afin d’augmenter le débit sanguin de la veine. Sous la pression sanguine de l’artère, la veine va se développer et ainsi augmenter son calibre. La fistule peut être utilisée en moyenne 1 mois après sa création.  En règle générale, les FAV sont créées sur le membre supérieur non dominant.

Fistule artérioveineuse
3.2- Surveillance des FAV
  • Surveillance du thrill : à l’aide d’un stéthoscope et par palpation. Le thrill est le « bourdonnement » situé au niveau de l’anastomose.
  • Surveillance de la cicatrisation des points de ponction de la séance précédente.
  • Surveillance de la présence d’hématome, de rougeur, de chaleur, de douleur.
  • Surveillance de la présence d’œdème.

Il existe également trois examens pour vérifier le bon fonctionnement de la FAV :

  • Le transonic : examen réalisé en cours de séance par l’infirmière à l’aide de capteurs à ultrasons placés sur les lignes du circuit. Cet examen permet d’évaluer le taux de recirculation et le débit sanguin de la fistule.
  • L’écho-doppler de fistule : examen réalisé par un radiologue vasculaire et qui permet de visualiser l’anatomie de la fistule et de mesurer le débit sanguin.
  • La fistulographie : examen radiologique avec injection de produit de contraste afin de réaliser des radiographies. Cet examen permet de visualiser des sténoses et des thromboses. S’il existe une sténose de la fistule, il sera réalisé une angioplastie qui permet de dilater à l’aide d’un ballonnet ou d’un stent la veine sténosée.
3.3- Complications
  • Risque d’hématome
  • Risque de thrombose
  • Risque de sténose
  • Risque de rupture
  • Risque d’anévrisme
  • Risque d’infection
3.4- Ponction de la FAV

Afin de réaliser une séance d’hémodialyse il faut ponctionner la FAV à  l’aide de deux cathéters de gros calibre : un dit « artériel » qui aspire le sang et l’autre dit « veineux » qui réinjecte le sang épuré.  Afin de diminuer les douleurs liées à la ponction la plupart des patients utilisent une pommade anesthésiante de type Lidocaïne/Prilocaïne.

Parfois, il est impossible de ponctionner la fistule avec deux aiguilles. La séance se réalise donc en uniponcture et le seul cathéter aspire dans un premier temps le sang pour le traiter puis le réinjecte dans un deuxième.


4- Principes

Attention : la procédure suivante peut varier d’un centre à l’autre et d’un générateur à l’autre.

4.1- Préparation de la séance

Avant l’arrivée du patient dans le service, le générateur a été au préalable testé, monté et purgé. Les données de la séance prescrite par le médecin sont enregistrées dans le générateur.  Il se peut que certains patients soient formés au montage et paramétrage du générateur ; ce sont donc eux qui s’en occupent à leur arrivée.

4.2- Pesée

A son arrivée, le patient doit se peser. Le poids d’arrivée (PA) sera comparé au poids sec aussi appelé poids d’hydratation normale (PHN).

PA – PHN = UF (ultrafiltration)

L’UF correspond à la perte de poids totale nécessaire au patient pendant la séance. Il convient d’ajouter à l’UF un certain volume correspondant au volume de restitution et à la collation que le patient va éventuellement prendre pendant la séance.  Ce paramètre est ensuite enregistré dans le générateur. 

A cette étape, l’IDE vérifie également l’ensemble des données enregistrées et prend la tension artérielle du patient.

4.3- Lavage de la FAV

Avant de s’installer le patient va faire un lavage au savon doux de la fistule s’il peut le faire sinon l’IDE s’en charge. Cette étape permet d’enlever la crème anesthésiante si le patient s’en ait appliqué et d’avoir une peau propre.

4.4- Préparation du matériel
  • Mettre un tablier, un masque et des lunettes de protection.
  • Ouvrir le set de branchement stérile
  • Suivant la composition des différents sets il faut rajouter un certain nombre d’éléments de façon stérile (aiguilles, clamps, seringue de sérum physiologique)
  • Imbiber les compresses avec un désinfectant (Biseptine®, alcool, Bétadine alcoolisée®,…)
  • Ouvrir les gants stériles
  • Mettre le circuit du générateur en circuit fermé (non obligatoire)
4.5- Asepsie de la FAV
  • Mettre en place le garrot sans le serrer si nécessaire (parfois le patient fait lui-même le garrot)
  • Lavage de mains
  • Mettre les gants stériles
  • Installer le champ stérile sous le bras du patient
  • Désinfecter chaque point de ponction avec des compresses imbibées d’antiseptique.
  • Sécher à l’aide de compresses sèches
  • Placer sur chaque point de ponction une compresse imbibée qui restera en place 30 secondes
  • Désinfecter les lignes avec deux compresses imbibées
  • Arrêter la pompe du générateur et clamper les lignes
4.6- Ponction de la FAV
  • Retirer les compresses du bras et les utiliser pour serrer le garrot
  • Ouvrir la première aiguille et ponctionner la fistule au point le plus bas (appelé point artériel) puis fixer à l’aide des collants
  • Ouvrir la deuxième aiguille et ponctionner la fistule au point le plus haut (appelé point veineux) puis fixer avec des collants
  • Retirer le garrot
  • Effectuer à ce moment là les bilans sanguins éventuels
4.7- Branchement du patient
  • Une fois les aiguilles solidement fixées vérifier leur fonctionnement à l’aide des seringues remplies de sérum physiologique
  • Clamper « l’artère » avec le clamp et prendre à l’aide d’une compresse imbibée la ligne artérielle et la relier au cathéter (c’est par ici que le sang va être aspiré pour être traité dans le générateur)
  • Clamper « la veine » avec le clamp et prendre à l’aide d’une autre compresse imbibée la ligne veineuse et la relier au cathéter (c’est par ici que le sang sera restitué au patient après traitement)
  • Déclamper les lignes
4.8- Lancement de la séance
  • Bien vérifier les connexions entre les cathéters et les lignes
  • Lancer la pompe du générateur
  • Régler le débit sur 100mL/min
  • Vérifier l’état du patient, l’absence de douleur, l’aspect de la fistule
  • Fixer une compresse sèche au niveau de chaque point de ponction
  • Une fois que le sang aura atteint le piège à bulle veineux du circuit la séance va démarrer
  • Augmenter le débit du générateur selon la prescription médicale (généralement entre 300 et 350 mL/min)
  • Vérifier la pression artérielle et veineuse  
  • Si besoin faire l’injection d’anticoagulant ou faire le bolus d’héparine avec le pousse seringue du générateur
  • Eliminer les déchets
  • Retirer les gants
  • Prendre la tension artérielle du patient et relever les différentes données (heure de début, tension artérielle, pouls, glycémie capillaire si patient diabétique, débit de la pompe & pressions artérielle et veineuse, évaluer la douleur)
  • Planifier les éventuelles injections à faire en cours de séance selon prescription médicale
4.9- Surveillance en cours de séance
  • La fréquence de surveillance dépend du fonctionnement de chaque centre (toutes les 30 min, toutes les heures, une fois en milieu de séance, seulement au début et à la fin)
  • Vérifier l’état du patient
  • Prendre les constantes et faire le relevé des différentes données (idem que celles du début avec en plus le VP = volume plasmatique et qui correspond au pourcentage de plasma que l’on a retiré, et le K = clairance qui correspond à la clairance de l’urée du filtre c’est-à-dire la performance du dialyseur)
  • Surveiller la survenue d’éventuelles complications
  • Réaliser les injections selon la prescription médicale
4.10- Restitution
  • Quelques minutes avant la fin de la séance l’IDE reprend les constantes et relève les différentes données de fin de séance : pouls, TA, glycémie capillaire, VP, K, KT/V = correspond à la qualité de dialyse et qui doit généralement être supérieur a 1,20, KT = correspond à la clairance du dialyseur par rapport au temps de dialyse
  • Encore une fois les différentes données à relever dépendent de chaque centre
  • Lavage de mains
  • Mettre des gants non stériles
  • Prélever le bilan après rein si nécessaire
  • Ouvrir le set stérile
  • Mettre le champ stérile sous le bras du patient
  • Une fois le temps écoulé, lancer la restitution, cette étape permet de restituer un maximum de sang du patient contenue dans le circuit à l’aide de poches de sérum physiologique ou de l’eau extra-pure selon les générateurs. Pendant cette étape faire les injections si prescrites.
  • Dès que la restitution est terminée, clamper les lignes et les retirer des cathéters
  • Mettre des bouchons sur les cathéters
  • Retirer la première partie des adhésifs
4.11- Compression
  • Laver les mains du patient avec une solution hydro-alcoolique
  • Le patient peut également mettre un gant sur la main avec laquelle il va comprimer selon ses souhaits
  • La compression se fait généralement avec une compresse stérile mais on peut utiliser des pansements hémostatiques.
  • Appliquer la compresse sur le point de ponction et mettre le doigt du patient dessus puis retirer le cathéter et faire comprimer le patient  puis faire pareil pour le deuxième cathéter
  • Le temps de compression est très variable d’un patient à l’autre mais doit être d’environ 10 minutes
  • Après la compression mettre des compresses propres et des pansements propres sur les points de ponction
  • Pendant la compression, l’IDE démonte le circuit et désinfecte le générateur
  • Eliminer les déchets
4.12- Pesée et transmissions

Faire peser le patient pour évaluer la perte de poids et vérifier l’efficacité de la dialyse. Effectuer les transmissions écrites et orales si besoin  


5- Complications de l’hémodialyse

  • Hypotension
  • Malaise
  • Crampes
  • Nausées / vomissements
  • Hémorragies / hématomes
  • Céphalées
  • Asthénie
  • Œdème pulmonaire
  • Occlusion de la fistule
  • Risque infectieux
  • Coagulation du circuit
  • Arrêt cardio-respiratoire
  • Allergie
  • Hémolyse aiguë

6- Surveillance biologique des patients hémodialyses

Afin de prévenir la survenue de complications dues à l’évolution de l’IRT et d’évaluer la qualité de la dialyse, plusieurs surveillances biologiques sont effectuées de façon régulière (bilan hebdomadaire, mensuel, semestriel, annuel). La fréquence de la surveillance dépend du patient et du médecin prescripteur et des pathologies associées ou des traitements en cours.

La liste suivante reprend les éléments les plus surveillés et n’est donc pas exhaustive. Les bilans sont prélevés en début et en fin de séance afin de pouvoir évaluer la qualité de la dialyse.

6.1- Le potassium
  • Un des risques important de l’IR est l’hyperkaliémie.
  • Le taux avant séance doit être compris entre 3,5 et 5,2 mmol/L
  • La séance permet une baisse du potassium.
  • Signes d’alerte : faiblesse musculaire, fourmillement des extrémités, difficultés à marcher.
  • Afin de limiter le risque d’hypokaliémie le patient peut également prendre du Kayexalate® (sulfonate de polystyrène sodique).
6.2- Les protéines
  • Permet la surveillance d’une hydratation correcte et est un bon indicateur pour déterminer le poids sec.
  • Le taux de début de séance est entre 60 et 80 g/L
  • La séance augmente le taux car l’eau a été retirée de l’organisme, ce qui a pour conséquence une augmentation de la concentration.
6.3-  Le calcium
  • Les reins ne fabriquant plus de vitamine D, le calcium a du mal à se fixer dans les os
  • Le taux en début de séance est entre 85 et 105 mg/L
  • La séance peut augmenter ou diminuer le taux selon les besoins du patient
  • Signes d’alerte : démangeaisons, douleurs osseuses
  • Le patient peut également être traité par Orocal® ou Calcidia®
6.4- Le phosphore
  • L’IR ne permet plus d’éliminer le phosphore en excès dans le corps.
  • Le taux en début de séance est supérieur  à 45 mg/L (Norme : 25 à 50mg/L chez l’adulte).
  • La séance fait baisser ce taux
  • Signes d’alerte : démangeaisons, douleurs osseuses, yeux rouges
6.5- L’hémoglobine
  • L’IR entraîne une anémie
  • Le taux en début de séance se situe entre 11,5 et 13 g/L
  • Ce taux ne varie pas en cours de séance
  • Signes d’alerte : fatigue, pâleur, essoufflement à l’effort
  • Afin de prévenir l’anémie le patient peut être traité par EPO (Aranesp®, Eprex® …)
6.6- La PTH (parathormone)
  • Par manque de calcium, les parathyroïdes vont sécréter l’hormone appelée PTH qui va récupérer du calcium dans les os et ainsi à long terme entraîner une destruction de l’os
  • Ce taux est surveillé généralement tous les 3 mois si celui-ci est normal ou plus régulièrement en cas de problème majeur.
  • Le taux toléré doit être compris entre 150 et 300pg/mL.
  • La plupart des patients sont asymptomatiques
  • Afin de faire baisser ce taux le patient peut être traité par Mimpara®, Parsabiv®
6.7- L’urée
  • L’urée est un déchet provenant de la dégradation des protéines
  • La norme est entre 2 et 8 mmol/L
  • Ce taux baisse en cours de séance
6.8- La réserve alcaline (RA) (ou bicarbonates)
  • L’IR peut entraîner une acidose (pH sanguin inférieur à la normale) d’où une chute de la RA
  • Norme : 23 à 29 mEq/L
  • La séance permet le maintien de l’équilibre acido-basique de l’organisme
  • Afin d’éviter l’acidose, le patient peut être traité par gélules de bicarbonate
6.9- La créatinine
  • Résulte de la dégradation des protéines
  • L’IR entraîne une augmentation de ce taux
  • La norme oscille entre 70 et 110µmol/L mais prend en compte plusieurs facteurs tels que l’âge, le poids, la masse musculaire, le sexe…  
  • Ce taux baisse avec la séance
6.10- TP/INR
  • Pour les patients traités par anticoagulants pour des pathologies associées
  • La cible dépend du patient et de sa pathologie
6.11- Typage HLA et Ac anti-HLA (antigènes d’histocompatibilité)

Examen réalisé tous les 3 mois pour les patients inscrits sur liste de greffe. Cela permet de faire correspondre au mieux le donneur et le receveur d’organe afin d’éviter une réponse du système immunitaire pouvant entrainer un rejet du greffon.

Les patients sont également suivis par des bilans plus communs tels que : ionogramme, NFS, bilan hépatique, fer sérique, CRP, ….  Les sérologies VIH, hépatites… sont également vérifiées régulièrement.


SOURCES

L’imagerie médicale c’est l’ensemble des techniques d’exploration du corps permettant l’obtention d’images en 2D ou en 3D des différentes structures.


La première application de l’imagerie médicale a eu lieu en 1895, avec l’utilisation des rayons X, par Wilhelm Röntgen. Premier cliché radiographique Les examens d’imagerie médicales sont quasiment incontournables pour affirmer un très grand nombre de diagnostics médicaux. Ils regroupent tous les moyens permettant d’acquérir et de restituer des images du corps humains, à partir de phénomènes physiques tels que les rayons X, la résonance magnétique, d’ultrasons,.. L’informatique a joué un rôle moteur dans les techniques d’imageries en permettant un traitement des images plus rapides par exemple. Les résultats peuvent être sous forme de clichés statiques, d’une animation montrant les mouvements de certains organes, une reconstruction en 3 dimensions, … Voici les différents examens possibles, avec tout ce qu’il faut savoir sur la préparation de l’examen, mais également la surveillance post-imagerie.

La RadiographieL’Imagerie par Résonnance Magnétique (IRM)
La Tomodensitométrie (scanner)Echographie & Echodoppler
Angioplastie et Coronarographie

L’imagerie médicale est censée pouvoir confirmer ou infirmer un diagnostic, mais elle est surtout capable d’informer le patient. N’oubliez pas que derrière un cliché, il y a un individu, un patient, un malade,… et que ces examens sont parfois très stressant pour lui. Certains examens ne sont pas anodins, et présentent des risques. L’accueil, la préparation, les explications sont donc essentielles et nécessaires.


SOURCES

  • Cours personnels IFSI

Très souvent rencontrée chez le sujet âgé lors d’une chute, elle peut également se présenter chez tous les types de patient. La tranche d’âge la plus concernée est 65-85 ans.


1- Rappels anatomiques

Le fémur est l’os de la cuisse qui forme avec le bassin l’articulation de la hanche. Cette articulation permet la marche.

Le haut du fémur a une tête arrondie appelée le cotyle qui s’emboîte dans le creux de l’os de la hanche. Le col fémoral est la partie la plus fine de cette articulation.


2- Causes et facteurs favorisant

  • Chute
  • Traumatisme
  • Ostéoporose
  • Sexe féminin
  • Métastases osseuses
  • Age > 60 ans

3- Signes cliniques

  • Douleur vive du membre inférieur et du bassin
  • Impotence fonctionnelle (totale ou non)
  • Raccourcissement du membre
  • Rotation externe du pied
  • Déformation au niveau de la hanche possible.

4- Diagnostic

Le diagnostic repose sur l’examen clinique et la réalisation d’une radiographie de la hanche et du bassin de face et de profil.


5- Traitement

  • Antalgiques intraveineux.
  • Mise en place d’une traction : dispositif médical qui permet par le biais d’un poids qui tire sur le membre, de réduire et maintenir les fractures de manière temporaire et ainsi de participer à l’analgésie
  • Arthroplastie de hanche : mise en place d’une prothèse partielle ou totale de hanche (méthode privilégiée chez la personne âgée)
  • Ostéosynthèse de la hanche : mise en place d’un clou et de vis (méthode privilégiée chez les personnes actives)
  • Rééducation par kinésithérapie

6- Complications

Elles sont liées à l’intervention chirurgicale et à l’immobilisation prolongée.

  • Risque hémorragique lié à cette chirurgie dite sanglante.
  • Risque d’escarre lié à l’alitement, à la chirurgie, à l’état nutritionnel, à l’âge et aux antécédents. 
  • Risque thromboembolique lié à l’alitement, au type de chirurgie (site proche des veines pelviennes –> chirurgie emboligène), à l’âge, aux antécédents, … Afin de prévenir la survenue de thromboses, un traitement anticoagulant est mis en place. 
  • Risque de complications liées à l’anesthésie
  • Risque de douleurs liées à l’opération.
  • Risque d’hématome au niveau de la cuisse dû au saignement (que les drains mis en place ne peuvent évacuer). 
  • Risque de luxation de la prothèse 
  • Risque infectieux immédiat ou à distance de l’intervention par contamination hématogène (infection dentaire, urinaire,…). Ce risque est également lié à l’intervention chirurgicale en elle-même, et à la présence de matériel. Une antibiothérapie prophylactique est quasi-systématiquement mise en place.
  • Risque de pseudarthrose liée à l’ostéosynthèse et qui nécessitera une arthroplastie par prothèse totale de hanche
  • Risque de perte d’autonomie

7- Risque de luxation

C’est un des risque majeurs post-opératoires à court, moyen et long terme.

La luxation de prothèse totale de hanche correspond à la sortie de la tête fémorale artificielle du cotyle de la prothèse. Elle se manifeste par une douleur très importante au niveau de la hanche, de survenue brutale, avec un raccourcissement du membre, et une impotence fonctionnelle.

Pour comprendre les causes de luxation, il faut différencier les deux abords opératoires :

  • Par voie ANTÉRIEURE :
    • voie qui offre le risque le plus faible de luxation car il n’y a aucune lésion musculaire ; mais, pour accéder à la tête fémorale, le chirurgien n’a pas d’autre solution que de rompre des ligaments.
    • Mouvements luxant :
      • ABDUCTION : jambe opérée qui s’éloigne de l’axe du corps
      • ROTATION EXTERNE : la pointe du pied vers l’extérieur du corps
      • HYPER-EXTENSION : Lorsque la cuisse forme avec le tronc un angle > 180°.
      • Il est donc interdit d’emmener la cuisse vers l’extérieur et en arrière.
  • Par voie POSTÉRIEURE :
    • Voie qui oblige le chirurgie à pratiquer une section des muscles et des ligaments, ce qui va créer un maintien fragile de la tête fémorale dans le cotyle de la prothèse. La luxation aura donc lieu vers l’arrière.
    • Mouvements luxant :
      • ADDUCTION : jambe opérée qui va passer par dessus l’autre jambe.
      • ROTATION INTERNE : Pointe du pied qui rentre vers l’intérieur
      • HYPER-FLEXION : cuisse qui forme avec le tronc un angle <90°.

8- Rôle infirmier

  • Prévention des chutes chez les personnes âgées : chaussures adaptées, luminosité suffisante en cas de déplacement nocturne, éviter les tapis…
  • Détecter une éventuelle fracture en cas de chute
  • Evaluer la douleur
  • Mettre en place des traitements, surveiller des effets attendus et des éventuels effets secondaires
  • Mise en place de la traction
  • Prévention de la survenue d’escarre
  • Préparation pré-opératoire : rasage, douche, retrait des bijoux, prothèses, jeun…
  • Surveillance post-opératoire
  • Surveillance des complications 
  • Education du patient

9- Autres conseils

  • Jamais d’injection intramusculaire du côté de la prothèse.
  • Consulter au moindre signe d’infection (même si distant de la prothèse).
  • Eviter la surcharge pondérale
  • Eviter le port de charges lourdes
  • Si possible, préférer la douche à une baignoire.
  • Pour l’habillage, commencer par le côté de la prothèse pour éviter la luxation.

SOURCES

Les cellules baignent dans un milieu aqueux, dont la composition est stable (dans certaines limites), qui permettent l’équilibre et le bien-être de l’individu.


1- Définition

Homéostasie (Homoios : semblable, stasis : position) : capacité de l’organisme de maintenir relativement stable son milieu interne malgré les fluctuations constantes de l’organisme. C’est un état dynamique. Il existe de nombreux systèmes de contrôle qui permettent de maintenir cet équilibre dynamique avec des limites étroites. Ils sont mis en jeu par le système nerveux, le système endocrinien, …


2- Mécanismes de régulation

L’organisme humain comprend différents systèmes de communication entre le milieu interne et le milieu externe.

Trois éléments sont essentiels pour assurer l’homéostasie, et ce quelque soit la variable (facteur contrôlé) :

  • Le Récepteur qui capte les changements (Stimuli) auxquels il faut apporter une réponse, et qui envoie l’information au niveau du centre de régulation, via la voie afférente (influx nerveux, hormones,….) Le
  • Centre de régulation : C’est lui qui analyse les données et les mets en rapport avec la/les valeur(s) de référence(s) et qui détermine la réponse à apporter. Ce signal (influx nerveux, hormones…) va utiliser la voie efférente afin de rejoindre l’effecteur.
  • L’Effecteur correspond au moyen utilisé par le centre de régulation pour mettre en oeuvre la réponse à apporter au stimulus. Cette réponse produit alors une rétroaction qui va agir sur le stimulus ; elle peut soit le réduire (rétro inhibition) ce qui aura pour conséquence de faire cesser le mécanisme de régulation, soit l’amplifier (rétroactivation) ce qui va permettre d’augmenter la réaction. Une perturbation de l’homéostasie va entraîner un déséquilibre, et induire une réaction de la part des différents centres de régulation. Prenons des exemples les plus courants et les plus parlant pour illustrer tout ça.
2A- Mécanisme de Rétro-Inhibition

Systèmes qui, de par leur réponse, réduisent ou mettent fin au stimulus de départ.

Rétro-inhibition
2.B- Mécanisme de Rétroactivation

Systèmes qui de par leur réponse amplifient le stimulus initial, ce qui renforce l’activité.

Rétroactivation

Conclusion

L’homéostasie permet de maintenir la stabilité et l’équilibre du milieu intérieur dans des valeurs moyennes de référence (dites « normales ») Un déséquilibre homéostatique cause, la plupart du temps une pathologie. Plus l’être vivant vieillit et moins ses systèmes deviennent efficaces, et le milieu interne devient donc de plus en plus instable. La connaissance de l’anatomie/physiologie et des différents mécanismes de rétroactions permettent de comprendre un très grand nombre de dysfonctionnements et leurs conséquences (symptômes, traitements,…).


SOURCES